2 基本信息
《毛細支氣管炎臨牀路徑（縣醫院2013年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2013年12月27日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2013〕547號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施小兒內科等專業12個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2013〕547號
各省、自治區、直轄市衛生計生委（衛生廳局），新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制訂了小兒內科、新生兒科、腫瘤科10個病種的臨牀路徑（縣醫院版）和晚期血吸蟲病（腹水型、巨脾型）的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈。請各省級衛生計生（衛生）行政部門登陸網站下載，指導各醫院結合實際制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委醫政醫管局聯繫人：王勳、張萌
電 話：010-68792206、68792200
中華醫學會科技評審部聯繫人：王瑩瑩
電 話：010-85158560
國家衛生計生委辦公廳
2013年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、毛細支氣管炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲毛細支氣管炎（ICD-10：J21）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
本病診斷要點爲：發病年齡小（<2歲），發病初期即出現明顯喘憋，體檢兩肺聞及哮鳴音及細溼羅音；胸片提示肺紋理增粗或肺氣腫或肺不張或小片狀陰影。
1.病史：多見於2歲以內，尤其以6個月左右嬰兒最爲多見。大多數有接觸呼吸道感染病人的病史。
2.症狀：初始出現上呼吸道感染的症狀，多表現爲低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食慾減退。2－3天出現下呼吸道症狀，症狀輕重不等，咳嗽明顯加重，並有喘息發作，重者出現發作性喘憋及紫紺。
3.體徵：大多數嬰兒有發熱，體溫高低不一。喘憋發作時呼吸加速，呻吟並伴呼氣延長和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音（或過清音），聽診可聞及哮鳴音。當喘憋緩解時，可有細溼羅音、中溼羅音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現煩燥不安、鼻翼扇動、三凹徵及口脣發紺。
4.外周血象：外周血白細胞多偏低或正常，合併細菌感染時多增高。
5.胸部X線：表現不均一，大部分病例變現爲全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數表現爲肺紋理增厚，可出現小點片陰影，小部分病例出現肺不張。
6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復期，小氣道阻塞緩解。
7.呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常見，其次爲副流感病毒、腺病毒等。
8.血氣分析：血氣分析顯示PaO2不同程度下降，PaCO2正常或增高，pH值與疾病嚴重性相關，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發生I型或II型呼吸衰竭。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.吸氧：喘憋明顯患兒應當給予鼻導管吸氧、面罩等方式。
2.加強呼吸道護理：增加室內空氣溼度，合理應用霧化吸入，霧化後及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。
3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據病情吸入支氣管擴張藥物（如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙託品等）和糖皮質激素。喘憋嚴重者可短期靜脈使用糖皮質激素。煩躁明顯者可酌情鎮靜。
4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑）（以霧化吸入爲主）、干擾素及中成藥等；合併細菌感染時，可用相應抗生素（遵循兒科用藥的方法）。
5.對症治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補鹼。心力衰竭、呼吸衰竭按相應危重症治療，必要時行氣管插管進行機械通氣。病情危重者，可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg.d連用3-5天。恢復期可用祛痰藥:細辛腦、氨溴索等。
4.1.4 （四）標準住院日爲7－10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J21毛細支氣管炎疾病編碼。
2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.不存在下列情況：
（1）年齡小於3個月；
（2）胎齡小於34周的早產兒；
（3）伴有基礎疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發育不良、先天免疫功能缺陷。
4.1.6 （六）入院後第1－2天。
1.必需的檢查項目：
（4）胸片檢查；
2.必要的告知：
4.1.7 （七）入院後第3－5天。
（2）心電圖檢查；
（4）超聲心動圖；
2.必要的告知：
如出現心力衰竭、呼吸衰竭等併發症時應當及時出毛細支氣管炎臨牀路徑。
4.1.8 （八）出院標準。
2.連續3天腋溫<37.3℃。
3 肺部體徵明顯改善。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
毛細支氣管炎患兒住院經綜合治療10天，仍有反覆咳、喘發作，遷延難愈，稱爲難治性毛細支氣管炎，應當及時退出毛細支氣管炎臨牀路徑。
4.2 二、毛細支氣管炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲毛細支氣管炎（ICD-10：J21）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7–10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | |||||
主要診 療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 | □ 上級醫師查房 | □ 收集並追問各類實驗室檢查報告，向上級醫師彙報重要實驗室檢查結果 □ 上級醫師查房 | |||||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 兒內科一級護理常規 □ 飲食：母乳或半流質 □ 抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d □喜炎平5-10mg/kg.次） □平喘劑（□二羥丙茶鹼 3-5mg/kg.次，Qd or Bid） □ 吸氧 □ 吸痰 □ 壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙託溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml /次，2-4次/日） □ 其他治療（重症患兒可選用：□注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次） 臨時醫囑： □ 血尿便常規 □ 胸片 □ 血氣分析 □ 其他檢查 | 長期醫囑： □ 兒內科一級護理常規 □ 飲食 □ 抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d □喜炎平5-10mg/kg.次） □平喘劑（□二羥丙茶鹼 3-5mg/kg.次，Qd or Bid） □ 吸氧 □ 吸痰 □ 壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙託溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml /次，2-4次/日） □ 其他治療（重症患兒可選用：□注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次） □ 保護肝臟（必要時）□還原型谷胱甘肽鈉（0.6-1.2g/次） □ 營養心肌（必要時）果糖二磷酸鈉100~250mg/kg.次,Qd 臨時醫囑： □ 複查血氣分析（必要時） □ 其他檢查 | 長期醫囑： □ 兒內科一級護理常規 □ 飲食 □ 抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d □喜炎平5-10mg/kg.次） □ 抗生素（必要時）（美洛西林鈉50-100mg/Kg.d,分2次；頭孢曲松鈉 40-80 mg/Kg.d）； □平喘劑（□二羥丙茶鹼 3-5mg/kg.次，Qd or Bid） □ 吸氧 □ 吸痰 □ 壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙託溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml /次，2-4次/日） 臨時醫囑： □ 胸片拍攝（必要時） □ 心電圖（必要時） □ 其他檢查 | |||||
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 入院宣教 | □ 觀察體溫波動 □ 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 □ 協助患兒排痰 | □ 觀察體溫波動 □ 鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量 | |||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||||
護士簽名 | ||||||||
醫師簽名 | ||||||||
時間 | 住院第4天 | 住院第 5–9 天 | 住院第10天 （出院日） | |||||
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察患兒病情（體溫波動、肺部體徵） □ 詳細記錄實驗室檢查結果 | □ 完成病程錄，詳細記錄醫囑變動情況（原因和更改內容） □ 上級醫師查房 | □ 進行體格檢查 □ 完成出院小結 | |||||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □兒內科護理常規 □飲食 □抗病毒藥物（□利巴韋林5-15mg/kg.d □喜炎平5-10mg/kg.次） □止咳祛痰平喘劑（□細辛腦 0.5mg/Kg.次；□氨溴索15mg/d；□二羥丙茶鹼 3-5mg/kg.次，Qd or Bid） □吸氧 □壓縮霧化吸入（□布地奈德0.5-1mg/次、□異丙託溴銨250ug/次、□沙丁胺醇0.2-0.5ml /次，2-4次/日） □其他治療（重症患兒可選用：□甲基潑尼松琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次） 臨時醫囑： □ 複查血尿便常規（必要時） □ 複查心電圖（必要時） | 長期醫囑： □ 兒內科護理常規 □ 飲食 □ 抗病毒（□利巴韋林5-15mg/kg.d □喜炎平5-10mg/kg.次） □ 止咳祛痰平喘劑（□細辛腦 0.5mg/Kg.次；□氨溴索15mg/d；□二羥丙茶鹼 3-5mg/kg.次，Qd or Bid） □ 其他治療（重症患兒可選用：□甲基潑尼松琥珀酸鈉（2-3mg/kg.次） 臨時醫囑： □ 複查肝腎功心肌酶（必要時） □ 其他檢查 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 | |||||
主要 護理 工作 | □ 觀察體溫波動 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察體溫波動 | □ 詳細告知各注意事項（勤洗手、減少公衆地帶活動、如咳嗽和喘息加劇等及時就診） □ 出院宣教 | |||||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1 . 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||||
護士 簽名 | ||||||||
簽名 | ||||||||
