3 概述
老年低血糖症（senile hypoglycaemia）指各種原因引起血漿葡萄糖濃度過低，使交感神經和腎上腺髓質興奮及大腦功能障礙的一組症候羣。一般認爲血糖低於2.8mmol/L（50mg/dl）時出現症狀。尿功能性低血糖較常見，約佔70%，多見於神經質的中年女性。臨牀表現爲，①交感神經和腎上腺髓質興奮表現爲飢餓、心慌、軟弱、顫抖、出汗、皮膚蒼白，心動過速和血壓升高；②腦功能障礙出現注意力不集中、疲勞感、頭痛、易激動、思維遲鈍、精神錯亂，然後可出現痛覺過敏、陣攣和舞蹈樣動作，瞳孔散大、癲癇樣大發作，最後進入昏迷階段：各種反射消失，瞳孔縮小，肌張力低下，呼吸減弱，血壓下降。老年人易發生低血糖性腦功能障礙。低血糖分爲空腹低血糖和餐後低血糖（即反應性低血糖），前者多爲病理性，後者多爲功能性。
10 老年人低血糖症的病因
10.1 引起老年人空腹低血糖的常見原因有
（3）外源性胰島素、口服降糖藥；
（4）嚴重肝病；
（5）乙醇性；
10.2 引起老年人餐後低血糖的常見原因有
（2）乙醇性；
（3）2型糖尿病早期；
11 發病機制
大腦及神經細胞內無糖原貯存，且不能利用循環中的遊離脂肪酸，所以其能量供應完全依賴血循環中的葡萄糖，正常情況下血糖濃度波動在一個狹小範圍內，清晨空腹血糖3.3～5.0mmol/L（60～90mg/dl），混合飲食餐後血糖6.7～7.2mmol/L（120～130mg/dl），葡萄糖負荷後血糖不超過8.9mmol/L（160mg/dl）。空腹血糖主要來自肝糖輸出（肝糖原分解和糖異生）。餐後血糖主要來自腸道吸收。胰島素分泌增加或葡萄糖吸收減少，血糖低於正常下限時，低血糖興奮交感神經和腎上腺髓質，腎上腺素、皮質醇、生長激素和胰高糖素分泌增加，以代償性提高血糖水平。如低血糖持續存在，涉及腦細胞功能受損，嚴重而持續時間長者，可發展成不可逆性損害，昏迷，直至死亡。
11.1 空腹狀態下胰島素不適當分泌增多、高胰島素血癥
如胰島B細胞瘤自主分泌胰島素且不被低血糖所抑制；磺脲類藥物服量過度，刺激胰島B細胞分泌胰島素；以及外源性胰島素過量應用。
11.2 餐後胰島B細胞反應性分泌胰島素過量
如胃大部切除後進食富含單糖的流質飲食時，葡萄糖吸收太快，致餐後早期（2～3h）發生低血糖反應；2型糖尿病早期，特別是伴有肥胖者，B細胞反應延遲，胰島素分泌峯落後於血糖高峯，發生餐後晚期（4～5h）低血糖反應。
11.3 胰島素樣活性物質增多
11.4 胰島素拮抗物質減少致胰島素敏感性增加
11.5 肝糖輸出減少
如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝細胞廣泛破壞，肝糖原貯存減少，糖異生減少；空腹飲酒（特別是肝病患者）時乙醇氧化成醋酸後，NADH/NAD＋比值增加，丙酮酸轉化成乳酸，糖異生減少，致低血糖。
12 老年人低血糖症的臨牀表現
低血糖的臨牀表現、症狀輕重與血糖下降的速度、程度和個體差異有很大關係。低血糖首先興奮交感神經和腎上腺髓質，然後損害腦功能。老年人對低血糖耐受性差，且交感神經和腎上腺髓質反應性低下或缺如，容易發生不同程度的腦細胞功能損害。
12.1 交感神經和腎上腺髓質興奮
表現爲飢餓、心慌、軟弱、顫抖、出汗、皮膚蒼白，心動過速和血壓升高。這些反應具有“報警”作用。
12.2 腦功能障礙
腦功能受損發生的部位先後順序爲皮質、皮質下中樞（基底節、下丘腦）、腦幹（中腦、延髓）。首先出現注意力不集中、疲勞感、頭痛、易激動、思維遲鈍、精神錯亂，然後可出現痛覺過敏、陣攣和舞蹈樣動作，瞳孔散大、癲癇樣大發作，最後進入昏迷階段：各種反射消失，瞳孔縮小，肌張力低下，呼吸減弱，血壓下降。如低血糖被及時糾正，則可依次序逆返恢復。
14 實驗室檢查
14.1 血糖
血糖低於2.8mmol/L可確定爲低血糖症。但低血糖常爲發作性的，一兩次血糖正常並不能排除此病，故應多次檢查空腹、發作時的血糖來確定低血糖症。
14.2 血漿胰島胰島素
血胰島素水平是病因診斷的重要依據。在低血糖發作時應同時抽血檢測胰島素水平。在血糖低而胰島素水平高時有臨牀意義。
14.2.1 （1）血胰島素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值
正常人此值＜0.3，在血糖＜50mg/dl時若此比值＞0.4則表示胰島素不適當分泌過多。常見於胰島細胞瘤。應注意一次陰性結果不具有否定意義，對可疑者應多次檢查和計算。
14.2.2 （2）胰島素釋放指數＝[血胰島素（μU/ml）×100]/[血糖（mg/dl）－30]
用擴大血胰島素值、縮小血糖值來增加對低血糖診斷敏感性和準確性，對一些血糖很低而胰島素不很高的患者更適用。正常人＜50，肥胖者＜80，＞80表示胰島素不適當分泌，特別是胰島細胞瘤高於100甚至150。
14.3 血胰島素原/總胰島素
正常＜15%。胰島素瘤患者由於胰島素合成旺盛，較多的胰島素原來不及分解成胰島素就被釋放入血故此值升高。
14.4 糖耐量試驗
可瞭解血糖和胰島素的動態變化。方法有兩種即5h口服葡萄糖耐量試耐量試驗（OGTT）和3h靜脈葡萄糖耐量試耐量試驗（IVGTT）。
口服葡萄糖耐量試耐量試驗（OGTT）：空腹時口服葡萄糖粉1.75g/kg，總量不超過75g，測服糖前及服糖後30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰島素水平。整個試驗5h，採血7次。此法常用。
3h靜脈葡萄糖耐量試耐量試驗（IVGTT）：空腹靜脈注射葡萄糖0.5g/kg，總量不超過50g，於注射前及注射後30min和1、2、3h測血糖及胰島素水平，整個試驗3h，採血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲線特點（表1）。
14.5 飢餓試驗
對沒有典型低血糖發作者，可行此試驗來誘發低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此試驗，而90%以上胰島素瘤患者在禁食24h後或終止前2h增加運動，可激發低血糖，少數需要延遲到48～72h才發作。在低血糖出現時血糖＜50mg/dl，而胰島素水平不下降，計算胰島素/血糖比值升高（＞0.4）。此項實驗簡便易行，但須在醫生的監護下做此試驗，試驗過程中一旦出現低血糖症狀應立即取血分別測血糖和胰島素，同時給病人進食或注射高張糖以終止試驗。
14.6 刺激試驗包括
包括D860和胰升糖素試驗。
14.6.1 （1）甲苯磺丁脲（D860）試驗
有兩種方法①口服法：試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少於300g，試驗前一日晚餐後禁食。試驗日晨口服D860 2.0g。於空腹和服藥後0.5、1、2、3h抽血測血糖及胰島素。病人在0.5～1h血糖下降到空腹的40%以下，至2～3h仍不能恢復，常誘發低血糖。②靜脈法：用D860 1g鈉鹽溶於20ml注射用水，2min內靜脈注入，每5min取血測血糖、胰島素共3次，如胰島素＞195μU/ml則提示有胰島素瘤的可能。
14.6.2 （2）胰升糖素刺激試驗
於空腹或進食後6～8h，先採血測血糖，然後用胰高血糖素1mg靜脈注射後每5min測胰島素，如大於135μU/ml，提示胰島素瘤的可能。
上述激發試驗由於刺激胰島素大量分泌而誘發低血糖，對病人比較危險，因此應嚴格掌握適應證，並且在醫生監護下進行。
14.7 C肽抑制試驗
靜注胰島素（0.1U/kg）後，引起低血糖從而抑制C肽釋放。抑制率≥50%爲正常，若不受抑制，則提示有自主分泌的胰島素瘤。
15 輔助檢查
影像學檢查：對於胰島大的腺瘤可採用超聲波和CT來進行腫瘤定位，但大部分腫瘤瘤體較小（多數直徑在5.5～10mm之間），可採用選擇性胰動脈造影和門靜脈、脾靜脈導管取血測定胰島素和C肽含量來進行術前定位。
16 老年人低血糖症的診斷
16.1 確定低血糖
根據Whipple三聯徵確定：
（1）有低血糖的臨牀表現。
（2）發作時血糖低於2.8mmoL/L（50mg/dl），或在短時間內較發作前有明顯降低。
（3）供糖後症狀很快緩解。其中第2條必不可少。
16.2 低血糖病因診斷
16.2.1 （1）胰島B細胞瘤
16.2.1.1 ①症狀
16.2.1.2 ②血糖
發作時血糖低於2.8mmol/L（50mg/dl）。如疑有胰島細胞瘤而空腹血糖降低不明顯時可作飢餓試驗，即禁食12～18h後約2/3患者血糖低於3.3mmol/L（60mg/dl），禁食24～36h後幾乎100%出現低血糖反應，且胰島素不降低。如禁食72h後血糖大於3.3mmol/L且無低血糖反應則可排除胰島素瘤。
16.2.1.3 ③胰島素釋放指數＝空腹血胰島素濃度（μU/ml）/空腹血糖濃度（mg/dl）
16.2.1.4 ④胰島素釋放指數修正指數＝胰島素濃度（μU/ml）×100/[血糖濃度（mg/dl）－30]
正常值小於50μU/mg，大於85μU/mg則提示低血糖症。
16.2.1.5 ⑤影像學檢查
16.2.1.6 ⑥剖腹探查
胰島素瘤多位於胰腺內，異位者極少。84%爲良性腺瘤，直徑0.5～5cm，83%爲單發，13%爲多發。瘤體多爲灰色或紫紅色，血供豐富，質軟，瘤體切除後血糖於30min內明顯上升。其他病理類型少見，如B細胞增生和B細胞癌，後者可發生肝門淋巴結和肝內轉移。
16.2.2 （2）胰島外腫瘤
主要見於起源於上皮組織的腫瘤，如肝癌、胰腺癌、腎上腺癌、支氣管肺癌、消化道類癌等。其次是起源於間質組織的腫瘤，如纖維肉瘤、神經肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多發性骨髓瘤等，經有關影像學及專科檢查可確診。
16.2.3 （3）其他
垂體、腎上腺皮質功能減退的診斷見有關章節。此外胃大部切除史、飲酒史、注射胰島素及口服磺脲類降糖藥史有助於相應低血糖的診斷。2型糖尿病早期低血糖反應可通過延長時間的口服糖耐量試驗（OGTT）診斷（表2）。
17 鑑別診斷
17.1 神經、精神系統疾病
當低血糖主要表現爲中樞神經系統症狀如癲癇樣發作、意識障礙、精神錯亂、行爲異常時，易誤診爲神經、精神系統疾病。如果能及時查血糖，發現血糖低則有助於低血糖的診斷。
17.2 其他原因引起的昏迷
低血糖昏昏迷可與其他原因引起的昏迷如糖尿病合併酮症酸中毒或高滲昏迷、腦血管意外、肝性腦病等混淆。檢查血糖水平很重要。
17.3 神經性無力症
此症有焦慮、不安、乏力、神經質等表現，但症狀的出現與血糖水平高低無關。
17.4 非低血糖綜合徵
18 老年人低血糖症的治療
18.1 緩解低血糖症狀
輕者口服糖水或糖果即可緩解，重者需靜脈注50%的葡萄糖40～80ml。嚴重者需持續靜滴5%～10%葡萄糖數天，必要時可加氫化可的松100～200mg/d，靜滴，或胰升糖素1～2mg，肌注。
18.2 病因治療
胰島素瘤經手術切除可根治。如不能完全切除，可試用二氮嗪（氯苯甲噻二嗪） 100～200mg，2～3次/d，此外也可試用奧曲肽（octreotide）、苯妥英鈉、普萘洛爾和鈣離子通道阻滯藥等，B細胞癌可試用鏈脲佐菌素，每次20～30mg/kg，每週2次，總劑量8～12g，此藥肝腎毒性大，僅作爲術後輔助化療；胰島外腫瘤則治療原發病；嚴重肝病則治療肝病爲主；垂體、腎上腺皮質功能減退者補充糖皮質激素；胃大部切除者應少喫多餐，進食消化較慢的糖類、蛋白質和脂肪混合餐，避免含糖流質；乙醇性低血糖患者應避免空腹飲酒過多，尤其是肝病患者不宜飲酒；早期糖尿病反應性低血糖患者應控制飲食，禁食單糖類食品，主食應富含纖維類，必要時加用磺脲類藥物，使胰島素釋放峯值提前。
19 預後
低血糖經治療後，一般預後良好。