6 概述
限於眶內的腫瘤多由眼科處理，也可由神經外科切除。同時分佈於顱腔和眼眶並相連的顱眶部腫瘤（顱眶溝通瘤）則應由神經外科或神經外科和眼科聯合處理。關於顱眶部腫瘤的分類，目前尚未統一，國內學者一般按腫瘤原發部位分爲眶源型、顱源型和轉移型。眶源型腫瘤主要是腦膜瘤、皮樣囊腫、血管瘤、神經鞘瘤和淚腺混合瘤等；顱源型腫瘤則以腦膜瘤、神經鞘瘤和膠質瘤多見。
7 應用解剖
在眶內和顱眶部腫瘤手術中，要求術者既要熟悉顱內解剖（如顱前窩、鞍區、海綿竇和顱中窩），又要熟悉眼眶及其內容物的解剖。對神經外科醫生而言，後者更爲重要。
7.1 1.視神經管和眶上裂
視神經管長5～10mm，其近端（顱內）開口的上緣爲硬腦膜返折。視神經剛進入視神經管時，有3（0.5～8.0）mm長一段僅有硬腦膜包繞而無骨質覆蓋，術中若電灼該處硬腦膜，可傷及視神經。顱內硬腦膜隨視神經進入視神經管後，在其遠端（眶內）開口處分爲兩層：外層延爲眶骨膜，內層隨視神經抵達眼球。眶上裂介於蝶骨大、小翼之間，顱內硬腦膜在該處與眶骨膜延續。動眼、滑車、外展和三叉神經眼支經眶上裂入眶；眼靜脈和淚腺動脈回返支則經此入顱（圖4.3.3.3-1）。
7.2 2.眶尖
Zinn腱環將視神經及其被膜固定在眶尖，同時又是眼外肌的起點。顱內血管神經主要經過3個腔隙入眶，即視神經孔、動眼神經孔（外直肌兩頭之間的眶上裂）和眶上裂外側部（圖4.3.3.3-2）。
7.3 3.眼外肌和眶脂體
提上瞼肌起自視神經管之前的眶頂，在上直肌表面前行，逐步增寬成一膜狀，止於眼瞼皮膚。上直肌起自Zinn環上緣，在視神經外上方前行，止於鞏膜。上斜肌起自Zinn環，位於上直肌和內直肌之間，沿眶內壁上部前行，以細腱通過附於眶壁內上方的纖維滑車，然後轉向後外，在上直肌下方止於鞏膜。下直肌、內直肌和外直肌亦起自Zinn環，分別居眼球的下方、內側和外側。下斜肌起自眶下壁內側，止於鞏膜外下面。
眼球、眼肌和淚器間充填有豐富的脂肪組織，稱爲眶脂體。眶脂體與眼球的後外部間，隔有緻密的Tenon筋膜。
7.4 4.眶內血管和神經
眼動脈自頸內動脈發出後，在前牀突內側視神經下的硬腦膜夾層中經視神經管入眶，轉向視神經外緣，繼而越過視神經上方到眶內側，在上斜肌下方繼續向前，分爲滑車上動脈和鼻背動脈。視網膜中央動脈自眼動脈發出後，在距視神經孔約10mm處穿過視神經鞘進入神經，是視網膜的惟一直接供血來源。
眼上靜脈起自眶的前內側，與眼動脈伴行，經眶上裂注入海綿竇。眼下靜脈較細，起自眶下壁和內側壁的靜脈網，在視神經下方向後分爲兩支：一支經眶上裂注入眼上靜脈；另一支經眶下裂注入翼叢。
視神經連同其軟膜、蛛網膜和硬膜鞘入眶，眶內視神經長約30mm，其後部有鼻睫神經、眼動脈和眼上靜脈越過。鼻睫神經起自海綿竇前部的眼神經，穿眶上裂後在視神經上方行向前內到眶內壁，在上斜肌和內直肌間繼續前進，分爲滑車下神經和篩前神經，併發出睫狀神經節支、睫狀長神經和篩後神經。睫狀神經節爲副交感節，位於視神經和外直肌間，發出6～10支睫狀短神經進入視神經周圍的脂肪。經顱切除眶內或顱眶部腫瘤術中，切開眶頂骨膜便可顯露的是滑車神經、額神經和淚腺神經。滑車神經穿過眶上裂後，在提上瞼肌和上直肌上方行向前內，支配上斜肌。額神經在提上瞼肌表面前行，分爲眶上神經和滑車上神經，分別與同名動脈伴行。眶上神經實際爲額神經的延續，其外側支經眶上切跡（或眶上孔）上升至頭皮，內側支經額切跡（或額孔）到前頭皮膚。淚腺神經是眼神經的最小分支，經眶上裂外側部入眶後，在眶上壁的最外側，外直肌上方前行抵達淚腺。眶內另外二支主要的神經是動眼神經和外展神經，均經動眼神經孔入眶。前者立即分爲兩支：上支支配提上瞼肌和上直肌，下支支配下直肌、內直肌和下斜肌；後者支配外直肌（圖4.3.3.3-3）。
8 適應症
關於眶內和顱眶部腫瘤的手術適應證和手術時機，尚有爭議。對以侵犯蝶骨翼骨質爲主，常同時向顱腔和眶內生長的蝶骨嵴外側扁平型腦膜瘤，Poppen和Guiot主張儘早手術根治；Stern和Castellano則認爲手術除能緩解突眼外，難以改善此類病人的病程。對視神經鞘腦膜瘤，因爲全切腫瘤而又不損傷視網膜中央動脈十分困難，所以Miller主張，若視力尚好，腫瘤又未延及顱內，可觀察，待視力喪失後再手術；但Alper等提倡及早根治，尤其是兒童期的視神經鞘腦膜瘤有相當的侵襲性，必要時應做眶內容剜除。對視神經膠質瘤，有些學者指出應及早切除；但近來有人發現，這類腫瘤有“自限生長”傾向，頗像良性錯構瘤，因而可嚴密觀察，待視力喪失或腫瘤繼續生長時，再考慮手術。目前一般認爲，爲眶內和顱眶部腫瘤病人制定治療方案，要綜合考慮腫瘤的性質、部位、範圍及病人的功能和外觀：位於眶內肌錐外和與顱內重要結構無密切關係的良性和比較侷限的惡性腫瘤，應及早手術，併力爭全切；腫瘤位於眶尖肌錐內或與顱內重要結構關係密切，而病人又無明顯視力損害和其他功能障礙時，宜在保留正常功能的前提下切除腫瘤；已經失明者則應爭取全切；眼球本身亦已受累者可將腫瘤與眼球一併切除。
1.眶前部淺層腫瘤可取單純眶切開術（不切除骨性眶壁）。
2.眶外側部、眶上部或前下部及眶尖外側的腫瘤可經眶外側壁入路切除。
3.眶內側前2/3（即未深及眶尖）的腫瘤可經篩竇-眶內側壁切除。
4.同時累及眶內和上頜竇的腫瘤、某些球后腫瘤可經上頜竇眶切開術切除。
5.所有顱眶溝通瘤、眶尖和（或）視神經管內腫瘤均應經顱切除（硬腦膜外或硬腦膜內入路）。
此處僅介紹經顱入路切除眶內或顱眶溝通瘤的方法。
12 手術步驟
12.1 1.經額硬腦膜外入路
（1）切口和眶頂切除：仰臥位，頭高20°，略後仰。做冠狀皮瓣和患側額部骨瓣如常，注意骨瓣前緣應接近眶上緣。分離顱前窩底硬腦膜，連同額葉一起用自持牽開器抬起牽開，顯露眶頂，並用高速微型鑽或咬骨鉗磨（咬）除之，範圍依腫瘤大小和部位而定（圖4.3.3.3-4）。如果需要，眶頂切除後緣可沿蝶骨小翼到眶尖、前牀突和視神經管。有時爲增加前方顯露，還可將眶上緣兩端鋸開取下。
（2）顯露切除腫瘤：分離抬起前顱窩底硬腦膜時，顱眶溝通瘤的顱內部分即可顯露，將之整塊或分塊切除。若硬腦膜已受累，亦應切除並做硬膜修復。
眶頂（顱眶溝通瘤病人的眶頂可能已破壞）切除後，透過薄層眶骨膜，多可窺見提上瞼肌表面的額神經，即使提上瞼肌和上直肌本身因腫瘤擠壓牽張而成薄片以至難以辨認，該神經也多可識別而成爲有用的標誌。根據腫瘤部位，在額神經內側或外側切開眶骨膜，將該神經及其下面的提上瞼肌和上直肌牽向一側，找到腫瘤。電灼腫瘤包膜後切開之，先儘量切除腫瘤的中央部分，再分離切除其周圍部分和包膜。
如欲切除視神經鞘腦膜瘤或視神經膠質瘤，及眶尖部其他腫瘤，有下列3種入路可選擇：
①內側入路：將上斜肌牽向內側，提上瞼肌和上直肌牽向外側，可顯露視神經全長，而且是最直接抵達眶尖部視神經的入路（圖4.3.3.3-5）。在該入路中應注意，視神經上方，距視神經管前口3.2mm、10.6mm、10.0mm和23.9mm處，分別有滑車神經、眼動脈（偶可經視神經下方）、鼻睫神經和眼上靜脈橫越到眶內側部。Natori指出，在滑車神經與眼動脈間抵達視神經較安全（圖4.3.3.3-6）。此外，如切開Zinn環，應選擇在上直肌與內直肌起點之間。切開前，應在眶尖表面先將滑車神經與周圍組織分開，以免損傷。
②中央入路：將提上瞼肌牽向內側，上直肌牽向外側，於二者之間抵達眶內段視神經的中部（圖4.3.3.3-7）。至於額神經，既可與提上瞼肌一起牽向內側，也可與提上瞼肌分離後隨上直肌牽向外側。前者不會損傷該神經，但可影響眶尖部視神經的顯露；後者顯露較好，但有損傷額神經之虞。將肌肉向兩側牽開後可看到的結構有：眼上靜脈、睫動脈和睫神經、鼻睫神經、動眼神經至提上瞼肌的分支、眼動脈及其分佈至提上瞼肌和上直肌的分支，慎勿損傷。
③外側入路：在外直肌與提上瞼肌、內直肌間抵達視神經（圖4.3.3.3-8）。術野較內側入路和中央入路大，最適用於顯露視神經外側眶尖深部的病變。術中如將眼上靜脈與提上瞼肌和內直肌一起牽向內側，就無需將靜脈與周圍結締組織分開，不會損傷其中的睫神經；但由於靜脈影響視線，抵達眶尖深部可能受限。若將眼上靜脈牽向外側，則必須將其與結締組織分開，可能損傷神經；當然眶尖深部的顯露較好。
切除視神經鞘腦膜瘤或視神經膠質瘤前，應判斷視神經受累程度和腫瘤是否已經視神經管延入顱內。但根據術前CT和MRI，有時難以確定，只能依病人的視力和術中所見決定手術方案：腫瘤延及視神經管者，可在硬腦膜外磨開管壁，分離切除腫瘤；如腫瘤已侵入顱內，則應切開硬腦膜處理。少數膨脹性生長的視神經鞘腦膜瘤，有可能在顯微鏡下小心分離切除而不傷及視神經。腫瘤呈浸潤性生長，而視力已喪失或極差者，爲全切腫瘤，應將視神經一併切除（圖4.3.3.3-9）；視力尚好者，則宜在保留殘存視力的前提下儘量切除腫瘤；視力喪失且腫瘤已累及眼球和眶骨膜者，應考慮做眶內容剜除，以防腫瘤經眶上裂或眶下裂蔓延。
切除腫瘤的視神經管內部分前，必須磨開視神經管，並將眶骨膜切口後延經Zinn環直至管內硬膜，爲此必須切斷提上瞼肌起始端。將腫瘤連同視神經一併切除，並取一小片顳肌填塞視神經管後，需用5-0縫線縫合提上瞼肌起端。在幼兒，術野有限，操作較困難，也可不切開Zinn環，而採用先切除眼球至Zinn環間的腫瘤和視神經，再切除Zinn環至視交叉間的腫瘤和神經的方法，從而避免切斷和縫合提上瞼肌。
（3）眶頂重建和關顱：腫瘤切除後，縫合眶骨膜，用一片明膠海綿覆蓋其上。從額骨瓣上取下一片內板，做眶頂重建。用金屬網或金屬板亦可做眶頂重建，但不利於術後CT和MRI檢查，故較少採用。眶上緣取下者，應復位，兩端經鑽孔用綱絲或絲線固定。
12.2 2.經額顳（或眶上-翼點）硬腦膜內入路
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，頭高20°，稍後仰並旋向對側30°。做冠狀皮瓣和患側額顳部骨瓣。爲利於顯露，也可採用Al-Mefty推薦的眶上-翼點入路，即將眶上緣、眶外緣和部分眶頂連同額顳骨瓣一併取下。該入路的優點是：既有助於眶內容顯露，又能減輕對腦組織的牽拉，還可使術者經過多種途徑（額下、外側裂、顳下）接近處理腫瘤的顱內部分；腫瘤切除後，將整塊額顳眶骨瓣植回即可，無需做眶頂重建。具體方法：冠狀皮瓣翻開後，從前方附麗點離斷顳肌牽向後下方，顯露顴骨、蝶骨和額骨連接部。沿頭皮切口和顳上線切開額骨骨膜，向前遊離，越過眶上緣進入眶內，將與之延續的眶頂和眶外側前部的眶骨膜與眶壁分開。在眶上緣有眶上神經，可用高速微型鑽磨開眶上切跡，將神經遊離後與骨膜一起牽向前方。在顱骨上鑽3孔：第1孔位於鼻根上方的額骨（如額竇開放，待骨瓣取下後按先前介紹的方法處理）。第2孔（Mac-Carty關鍵孔）在額骨顴突後方的額-蝶連接處，該孔的上半應顯露硬腦膜，下半顯露眶骨膜，二者之間恰好是眶頂。第3孔接近顱中窩底。第1與第3孔間的額、顳骨，以及2、3孔間的顳、蝶骨用電動銑刀切開，1、2孔間的額骨（包括眶上緣、部分眶頂和眶外緣）用線鋸鋸開，注意用腦壓板保護眶骨膜（圖4.3.3.3-10）。將骨瓣向前外方撬起，在蝶骨基底部折斷後取下保留。磨除蝶骨嵴外側部。
（2）顯露切除腫瘤的顱內部分：切開硬腦膜，撕破側裂池蛛網膜，吸除溢出的腦脊液。根據腫瘤的部位和大小，經額下、顳下或外側裂顯露切除腫瘤的顱內部分。
（3）顯露切除腫瘤的眶內部分：抬起額葉，切開顱前窩底硬腦膜，磨（或咬）除眶頂後部。如顱腔與眶內腫瘤經視神經管溝通，或需做視神經減壓，應同時磨開視神經管。按腫瘤位置在額神經內側或外側切開眶骨膜，顯露切除腫瘤的方法同“經額硬腦膜外入路”。需要指出的是，眶內原發性視神經鞘腦膜瘤可以並不侵犯視神經管硬膜而延入顱內，因此，即使並無視神經管的骨質增生或擴大，也應探查顱內。同樣，即使視神經管正常，視神經膠質瘤也可溝通於顱腔和眶內，所以若要全切腫瘤，常需從球后切至視交叉。
（4）關顱：腫瘤切除後，縫合眶骨膜。縫合顱前窩底硬腦膜，如有缺損，可取一片顳筋膜修補。額顳眶骨瓣復位固定。最後縫合額骨膜、顳肌和頭皮。
13 術中注意要點
切除顱眶部腫瘤的顱內部分時的注意要點，見各有關部位（如鞍上、蝶骨嵴、海綿竇、顱中窩等）腫瘤切除術。此處僅介紹眶內腫瘤切除的要點。
切開Zinn環後，可能出現暫時性的提上瞼肌和上直肌麻痹，多可在數天至數週內恢復。但損傷嚴重者可造成永久性的眼瞼下垂和仰視麻痹。過度牽拉眼外肌，特別是外直肌，可引起肌肉出血撕裂，導致眼球活動障礙。因此術中應避免過度牽拉，Zinn環切開時同時離斷提上瞼肌和上直肌起始端者，腫瘤切除後應注意修復。
切除肌錐內腫瘤時（如視神經鞘腦膜瘤和視神經膠質瘤），雖然有3種入路可供選擇，但由於眶內的重要血管神經多居視神經外側，中央入路又較窄，故多采用內側入路，即在額神經內側切開眶骨膜，從提上瞼肌與內直肌間顯露切除腫瘤。分離切除眶外側部腫瘤時，注意避免傷及睫狀神經節，否則可能引起永久性虹膜麻痹。在眶尖部操作時，注意勿損傷三叉神經眼支，以免角膜感覺喪失。採用眶上-翼點入路手術時，還要防止損傷眶上神經，以免額部感覺缺失。爲了避免損傷眶內血管神經，顯微外科技術是必不可少的。此外，切開眶骨膜後，應直接向腫瘤方向深入，緊貼其包膜分離，而切勿在脂肪層中做過多的解剖。
切除眶內或顱眶部腫瘤時，可能導致視力損害乃至失明，除視神經直接損傷外，另一個主要原因是視網膜中央動脈閉塞。此外，玻璃體出血、視網膜剝離、由於止血不善或眶內靜脈損傷所致的眶內壓增高及由此造成的動脈閉塞，均可影響視力。因爲要徹底切除某些腫瘤（視神經膠質瘤、浸潤性視神經鞘腦膜瘤）而又不傷及視神經是不可能的。同樣，即使採用顯微手術，在切除這些腫瘤的同時保存視網膜中央動脈，也是極爲困難的，所以對視力尚好的病人，要注意掌握手術指徵和腫瘤切除程度。另外，眶尖部較大的腫瘤常將視神經擠成薄片，甚至難以與腫瘤包膜分辨。這時只有從顱內正常視神經開始，向視神經管內和眶內“追蹤”，方可避免意外損傷。如有術中視誘發電位監護，當然更好。術中徹底止血，術後投用皮質激素，以減輕視神經和眶內容水腫，降低眶內壓，也有助於防止或減輕視力損害。
由於額竇、篩竇、蝶竇氣化程度差異很大，少數氣化顯著者可延及顱前窩底，視神經管又與篩竇、蝶竇、前牀突（可能氣化）相鄰，因此，在切除顱前窩底（眶頂），磨開視神經管時，有可能開放上述氣竇。一旦開放，應用筋膜肌塊覆蓋固定，經硬膜內手術者，更應嚴密縫合修補硬腦膜，以免術後發生腦脊液漏和感染。眶頂切除後未修復者，可能出現搏動性眼球突出，但只要注意重建，即使不完全，也可避免。反之，由於眶內腫瘤的切除和眶內脂肪的萎縮，術後也可能出現眼球內陷，嚴重者需手術矯正。眶外上部的解剖分離可能損傷淚腺，引起角膜炎和乾眼症，然而只要嚴格在眶骨膜下分離，即可避免。