6 概述
創傷性脾切除最早由軍隊外科醫師施行，而非創傷性疾病的脾切除系由Quittenbaum（1926）創先。1970年以後，脾切除術方在全球範圍內廣泛開展。脾臟手術頻率的增加有4個方面的原因：①胃癌手術時常規行脾切除已受到普遍重視和推廣；②選擇性近端迷走神經切斷術以及Nissen胃底摺疊術（fundoplication）等鄰近脾區的新手術開展，造成醫源性脾損傷增加；③嚴重車禍逐年增多；④脾臟手術適應證有擴大趨向，如移植外科的發展，以及用於治療霍奇金病的分期性剖腹探查術均涉及到脾臟。隨着對脾臟在機體免疫學的重要性的深入認識，保脾手術技術已有更多的改進。儘管如此，脾切除術對某些病人來說，仍屬首選手術方式，適當的術前準備和選擇最佳的手術時機有助於降低脾切除後併發症的發生率。近10年來，隨着內鏡外科技術的不斷髮展，腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。由於其具有微創傷、痛苦少、恢復快和住院時間短的優勢，發展較快，現腹腔鏡脾切除術已可應用於絕大多數需外科手術切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、遊離脾及艾滋病脾切除等。同時腹腔鏡脾切除術還可與其他手術合併進行，如腹腔鏡脾膽囊聯合切除或婦科附件聯合手術等。目前在小兒外科中的應用逐步增多，更能顯腹腔鏡手術的優勢。
8 適應症
開腹脾切除術適用於：
1.外傷性脾破裂。
2.各種原因引起的脾功能亢進。
3.特發性或HIV相關的血小板減少性紫癜。
5.脾囊腫。
6.脾膿腫。
7.遊走脾。
8.脾腫瘤。
12 手術步驟
1.可做左上腹部肋緣下斜切口。如脾臟較小或外傷性脾破裂時，則做左上腹部經腹直肌切口，必要時可向左側加一橫切口，使切口呈“┝”形。進腹後，如發現脾破裂，應立即用手指捏住脾蒂以控制出血，然後吸淨腹腔內積血，進行脾切除。如系脾腫大，則先探查脾臟、肝臟和上腹部其他器官，特別注意脾的大小、周圍粘連等。尤應注意脾胃韌帶、結腸系膜以及胰腺上緣是否有副脾存在。然後助手將胃輕輕向右牽開，脾臟前緣向左拉開，顯露出脾胃韌帶，在其無血管區剪開一小孔（圖1.13.1.1-4）。
2.從剪開的小孔處，自下而上逐漸剪開脾胃韌帶，並將其中的血管用止血鉗夾住後切斷、結紮。此時，小網膜囊已打開，顯露出胃後壁、胰體和胰尾部。在胰尾上緣可隱約看到脾血管，並可清楚捫到脾動脈搏動（圖1.13.1.1-5）。
3.用長鑷子提起脾動脈前的腹膜，剪開後顯露出脾動脈，再剪開動脈鞘膜，用剝離子輕輕分離出脾動脈1～2cm，用直角鉗將脾動脈從鞘內輕輕挑起，穿過一根粗絲線，予以結紮（圖1.13.1.1-6）。
4.助手將脾臟下極向左向上翻開，顯露脾結腸韌帶，用止血鉗夾住後切斷、結紮。這時應注意避免損傷結腸及其系膜的血管（圖1.13.1.1-7）。
5.術者用右手伸入脾與膈肌之間，用手指沿脾臟表面細緻地鈍性分離脾和膈肌以及後腹膜之間的疏鬆組織，包括脾膈韌帶等。接着，用右手握住脾臟上極，向下、向前和向右方向將脾臟托出切口外（圖1.13.1.1-8）。但應注意如脾與膈肌以及後腹膜之間有廣泛堅韌的粘連和豐富的側支血管時，強行鈍性分離常會引起大出血。在這種情況下，應充分顯露脾臟，在直視下逐步切斷縫扎脾膈韌帶、側腹膜和粘連組織，纔能有效地控制出血。
6.當脾臟托出切口時，立即用溫鹽水紗布墊塞入脾窩，這樣既可使脾臟不致重新滑入腹腔，同時又可止住因鈍性分離所引起的膈面和後腹膜的滲血（圖1.13.1.1-9）。
7.最後用止血鉗將胃脾韌帶上段未分離部分連同其中的胃短血管一道夾住，切斷、結紮（圖1.13.1.1-10）。此處胃脾間距離很短，鉗夾時應避免誤傷胃壁。胃側結紮尤應牢固，以免結紮線脫落，引起出血。至此，整個脾臟已完全遊離，可以置於切口之外。
8.將脾臟輕輕地向右側翻轉，顯露脾門後緣，翻轉時切不可用力過猛，以免撕破脾蒂引起大出血。然後用手指輕輕推開脾蒂和胰尾之間的疏鬆組織（圖1.13.1.1-11）。
9.助手托住脾臟，術者用左手示、中兩指從脾蒂後側繞過，鉤住脾蒂，右手用3把長彎止血鉗夾住脾蒂（包括脾動、靜脈），然後在中間與脾側止血鉗之間，靠近脾側剪斷脾蒂，切除脾臟（圖1.13.1.1-12）。
10.脾蒂的斷端用粗絲線結紮，並在其遠側做一個貫穿縫扎，必要時還可將脾動、靜脈的斷端再分別結紮一道（圖1.13.1.1-13）。
11.脾切除後，取出塞入脾窩內的紗布墊，進行徹底止血。常易出血的部位有：胃底部的胃短血管，脾膈韌帶的膈面和脾外側後腹膜面以及胰尾部。對這些部位要特別注意細緻止血，出血點可用絲線做“8”字形縫扎。檢查無出血後，用溫鹽水沖洗手術野，如滲血較多，應在膈下放一根多孔軟橡皮管引流，由切口外側引出（圖1.13.1.1-14）。
12.如系門靜脈高壓病例，可將大網膜鬆鬆地塞入脾區創面內，不必做固定縫合，以便建立側支循環（圖1.13.1.1-15）。最後逐層關閉腹壁切口。
13.門靜脈高壓症和血吸蟲病引起的脾腫大，在脾切除後，取下的脾臟內仍存有不少血液，這些血液經過處理後，可回輸給病人。閉合性損傷造成的脾破裂（不合並其他腹腔臟器的損傷），流入腹腔內的血液，經過處理後，也可再回輸給傷員。具體操作方法如下：
（1）將切下脾臟的脾門對準盛有ACD保存液的容器，放開夾住脾蒂的止血鉗，讓脾內血液自然地流入容器內，不要擠壓脾臟。助手不斷地、均勻搖動容器，使脾血和保存液均勻相混，不致發生血凝塊。保存液不可太少，一般每100ml脾血需25ml保存液（圖1.13.1.1-16）。
（2）將含有保存液的脾血經過紗布過濾，流入輸血瓶內，在輸血導管上再經過一次過濾，即可輸入患者的血管（圖1.13.1.1-17）。
注意：採血過程必須注意無菌操作，以免污染。每100ml的ACD保存液中含枸櫞酸鈉1.33g，枸櫞酸0.47g，葡萄糖3.0g。
13 術中注意要點
2.充分遊離、切斷脾周圍韌帶後，再行脾切除術，注意勿損傷胃、結腸以及胰腺等鄰近器官。
3.解剖脾動脈時切勿損傷脾靜脈，牽拉和托出脾臟時不要用力過大，以免撕裂脾蒂造成難以控制的大出血。
4.一般先結紮脾動脈，以減少脾臟充血，使其體積縮小和在分離脾周圍韌帶或粘連時減少出血。如粘連嚴重，剝離有困難時，可不必先結紮脾動脈，等到脾切除時和脾靜脈一道處理。
15 併發症
15.1 1.感染
術後即期感染的發生率爲5%～55%，包括肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染以及敗血症等，病死率爲3%～4%。敗血症和泌尿系感染的致病菌依次爲大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷白桿菌、腸桿菌和假單胞菌等。手術前後預防性應用廣譜抗生素可避免各類感染的發生。
脾切除術後兇險性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）已被公認爲是一臨牀綜合徵，可發生於術後數週至數年，多見於術後2～3年內。其臨牀特點是隱匿性發病，開始可能有輕度流感樣症狀，繼而驟起高熱、頭痛、嘔吐、噁心、精神錯亂，乃至昏迷、休克，常可在幾小時至十幾小時內死亡。常併發瀰漫性血管內凝血，菌血症。發病後儘管及時使用大劑量抗生素治療，病死率仍很高。50%病人的致病菌爲肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、乙型溶血鏈球菌等。
根據大宗臨牀資料統計，脾切除後病人因感染性疾病所致的病死率大大高出於正常人羣，尤其是兒童。另一方面，這種危險性的增加也與原有疾病的種類密切有關。如因珠蛋白生成障礙性貧血，單核吞噬細胞系統疾病如霍奇金病、組織細胞增生症-X等而行脾切除者，發生OPSI的危險性最高，因外傷、原發性血小板減少性紫癜和遺傳性球形細胞增多症行脾切除者，發生的危險性低。
鑑於上述事實，總的來說，對於全脾切除，特別是4～5歲以下兒童的全脾切除，應持慎重態度。
由於OPSI半數病原菌爲肺炎球菌，可用青黴素（青黴素過敏者，可用紅黴素等）或接種多價肺炎球菌疫苗進行預防。主要用於兒童，但2歲以下不採用接種疫苗的方法。一旦發生OPSI，則應積極應用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血，抗休克，糾正水與電解質紊亂等治療。
開展脾臟修補縫合、部分脾切除及脾臟移植等保留脾臟的手術，無疑有利於保持脾臟的免疫功能，但問題在於究竟應保留多少脾臟組織，才足以防止脾切除後嚴重感染性疾病，迄今仍不明確。
15.2 2.手術後出血
約佔脾切除的2%。多由於止血不徹底，忽視了小的出血點或結紮線脫落所致。罕見因凝血障礙或損傷胰尾導致高纖溶狀態引起出血者。如術後12h內發現有內出血徵象，應立即行手術探查。
15.3 3.血栓形成和栓塞
發生率爲5%～10%。系由於脾切除後血小板數升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源於脾靜脈殘餘部，可蔓延至門靜脈，如阻塞腸繫膜上靜脈，則可造成不良後果。門靜脈血栓形形形形成常在術後第2周血小板計數達高峯時出現臨牀症狀，表現爲上腹鈍痛、噁心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數增多及血沉加快等。但也有無臨牀症狀者。B超檢查可確定診斷。如無禁忌證時可試用纖溶療法。經抗凝、禁食、輸液以及抗生素治療渡過急性期後，門靜脈亦可再通。預防脾切除後血栓形成可採用肝素療法。
15.4 4.胰腺炎
發生率約爲2.5%。與術中游離脾牀時損傷胰腺有關。在胰腺近端結紮脾動脈，由於影響胰尾的血供，也是原因之一。如血清胰澱粉酶升高超過3d並伴有症狀者，則可確診胰腺炎。用生長抑素治療，有良好的療效。
15.5 5.胃腸功能紊亂
脾切除後常見胃腸蠕動恢復緩慢，此與結腸向左上移位引起小腸扭曲以及改變了門靜脈血流的動力學而伴有小腸暫時性淤血有關。脾牀滲液和手術創傷也可影響胃和上段小腸的功能恢復。如不及時治療，可迅速出現麻痹性腸梗性腸梗阻症狀。因此必須與機械性腸梗阻和代謝原因造成的腸麻痹相鑑別，以便及時採取有效的治療。
15.6 6.脾熱
脾切除後常見有不明原因的發熱，體溫升高可達39℃，並持續數天之久，不經治療亦會逐漸下降。對有脾熱患者應首先排除腹腔感染，然後給吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg，每日3次，可使發熱得到暫時緩解。亦有主張不需治療任其自然緩解者。
15.7 7.其他併發症
脾切除後尚可出現不明原因的白細胞增多症，白細胞計數可高達40×109/L，不經治療，可與血小板同時下降至正常範圍。尚有因術中應用拉鉤過度用力，壓迫心包，發生心包炎，臨牀表現發熱，心率加速和典型的心電圖改變。亦有併發機械性小腸梗阻的報道。