5 疾病分類
呼吸內科
6 疾病概述
卡肺囊蟲肺炎，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。 潛伏期4～8 周。AIDS 患者較長，平均6 周，甚至可達1 年。1.流行性嬰兒型(經典型) 流行於育嬰機構。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以後逐漸出現咳嗽，呼吸困難，症狀呈進行性加重，未經治療病死率爲20%～50%。2.兒童-成人型(現代型) 起病較急，開始時乾咳，迅速出現高熱、氣促、發紺，肺部體徵甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的爲1～2 周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可於4～8 天死亡。
7 疾病描述
卡肺囊蟲肺炎，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。本病20 世紀50 年代前僅見於早產兒，營養不良嬰兒，近10 餘年來隨着免疫抑制劑的應用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現，發病率明顯上升，已成爲AIDS 患者最常見的機會感染與致死的主要病因。
8 症狀體徵
潛伏期4～8 周。AIDS 患者較長，平均6 周，甚至可達1 年。
1.流行性嬰兒型(經典型) 流行於育嬰機構。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以後逐漸出現咳嗽，呼吸困難，症狀呈進行性加重，未經治療病死率爲20%～50%。
2.兒童-成人型(現代型) 起病較急，開始時乾咳，迅速出現高熱、氣促、發紺，肺部體徵甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的爲1～2 周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可於4～8 天死亡。AIDS 患者病程較爲緩慢，漸進，先有體重下降、盜汗，淋巴結腫大，全身不適，繼而出現上述呼吸道症狀，可持續數週至數月。未經治療100%死於呼吸衰竭。本病症狀嚴重，但肺部體徵較少，多數患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在溼囉音。
9 疾病病因
卡氏肺孢子蟲爲單細胞生物，兼有原蟲和真菌的特徵。卡氏肺孢子蟲主要有包囊和滋養體兩種形態。滋養體爲可變多形體，有細足和僞足形成，類似阿米巴。包囊呈圓形，直徑4～6μm，囊壁內含有囊內小體(或稱子孢子)，完全成熟的包囊內一般爲8 個，包囊是重要的診斷形態。卡氏肺孢子蟲寄生部位限於肺泡腔，成熟包囊進入肺泡後破裂，囊內小體脫囊後發育爲滋養體，滋養體緊貼肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位於肺泡中央。
10 病理生理
肺孢子蟲屬低致病力、生長繁殖緩慢的寄生性原蟲，健康宿主有抵禦能力只形成隱性感染。細胞免疫受損是宿主最主要的易患因素，如嬰幼兒營養不良，先天性免疫缺陷兒童，惡性腫瘤、器官移植或接受免疫抑制治療及AIDS 患者。在AIDS 病人中的發病高達80%～90%。當T 細胞免疫功能抑制時，寄生於肺泡的肺孢子蟲可大量繁殖，對上皮細胞造成直接的毒素性損害，引起I 型上皮脫屑性肺泡炎。肺泡間隔有漿細胞，單核細胞浸潤，肺泡上皮增生，增厚，泡腔內充滿嗜酸性泡沫樣物質和蛋白樣滲出物。嚴重病例有廣泛間質和肺泡性水腫。肺泡腔內充滿炎性細胞，蛋白樣滲出物和蟲體，阻礙氣體交換，產生臨牀症狀。
11 診斷檢查
診斷：本病診斷較困難，對高危人羣結合臨牀表現和X 線檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽性率極低，可用3%高滲鹽水霧化後誘導咳痰。支氣管肺泡灌洗(BAL)和經纖支鏡肺活檢陽性率可達80%～100%。BAL 可以與解剖檢查同期發現肺孢子蟲，可用於早期診斷。開胸活檢雖陽性率高，但不易爲病人接受，且病情較重者，危險性大，目前已很少採用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。
實驗室檢查：
1.血液學檢查 白細胞增高或正常，與基礎疾病有關。嗜酸性粒細胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。
2.血氣和肺功能 動脈血氣常有低氧血癥和呼吸性鹼中毒。肺功能檢查肺活量減低。肺彌散功能(DLCO)低於70%估計值。
3.病原學檢查 痰、支氣管肺泡灌洗液，經纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩(Giemsa)染色、亞甲胺藍(TBO)染色、Gomori 大亞甲基四胺銀(GMS)染色，查獲含8 個囊內小體的包蟲爲確診依據。
4.血清學檢查 目前常見的方法有對流免疫電泳檢測抗原，間接熒光試驗，免疫印跡試驗。檢測血清中抗體及補體結合試驗等，但缺乏較好的敏感性和特異性，尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。
其他輔助檢查：X 線表現是非特異性的，10%～25%患者胸部X 線可正常。典型的X 線表現爲瀰漫性肺間質浸潤，以網狀結節影爲主，由肺門向外擴展。病情進展，迅速發展爲肺泡實變，病變廣泛而呈向心性分佈，與肺水腫相似。在實變病竈中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。罕有氣胸或胸腔積液等胸膜病變。亦有以侷限性結節陰影，單側浸潤爲表現。肺功能檢查肺活量減低，肺彌散功能(DLCO)低於70%估計值。
13 治療方案
本病死亡率高，但早期治療反應較好，多數可以得到恢復，故關鍵在於早期診斷和治療。
1.一般治療 患者應臥牀休息，增加營養，糾正水電解質紊亂。糾正缺氧，經鼻或面罩給氧，FiO2＜50%時，動脈血氧分壓在9.32kPa(70mmHg)以上，嚴重缺氧者則採用輔助通氣或體外膜氧。儘量減少免疫抑制劑的應用，但對嚴重瀰漫性病變者，尤其是AIDS 患者則應短期使用糖皮質激素 如潑尼松龍40mg，6h 1 次，連用7 天。
2.病因治療
(1) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲異噁唑）：是目前較爲理想的治療藥物，初治有效率爲77%。一般劑量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲噁唑（SMZ）每天100mg/kg，靜脈注射或分4 次口服。病情嚴重者用靜脈注射，7～10 天病情好轉可改用口服，療程至少14 天。副作用包括皮疹、轉氨酶升高，中性粒細胞減少，血肌酐升高等，AIDS 病人半數以上可出現副反應。
(2)噴他脒(Pentamidine)：對肺孢子蟲有致死作用，但副反應發生率可達50%。劑量爲4mg/kg，肌注,1 次/d，療程14 天。初治有效率爲70%，復治有效率爲50%。缺點是毒副反應大，主要爲腎性、低血糖、直立性低血壓、白細胞和血小板減少、噁心嘔吐及肌注部位疼痛和膿腫等。目前主張常規藥物不能耐受和無效時用，仍可取得一定療效。有報道用噴他脒吸入治療，40mg/kg,1 次/d，取得較滿意療效。AIDS 患者，應用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（TMP-SMZ）或噴他脒療程要長，3 周或更長。初期療效同非AIDS 患者相似，但藥物副作用的發生率和嚴重性更明顯，複發率也高，可達50%。對TMP-SMAK 或噴他脒過敏或治療失敗者，可用下列藥物：①氨苯碸(Dapsone)加甲氧苄啶（TMP），前者每天100mg，後者每天200mg/kg，分4 次口服；②二氟甲基烏氨酸(DFMO，eflomithine)，每天100mg/kg 靜脈滴注或75mg/kg 口服，每6 小時1 次；③克林黴素加伯氨喹，均爲每次450mg，3 次/d,口服。
14 併發症
未經治療100%死於呼吸衰竭。