3 概述
軍團菌病（legionella pneumonia）是由軍團菌引起的一種以肺炎爲主要表現的全身性疾病。軍團菌屬共有40種，臨牀分離株大多數爲嗜肺軍團菌（legionella pneumophila），其次是米克戴德軍團菌（L micdadei），其他少見。系革蘭陰性桿菌，但着色較淺。嚴格需氧菌，初代分離培養時營養要求特殊，需用含抗生素和半胱氨酸、鐵的選擇性特殊培養基如活性炭酵母瓊脂培養基（CYE）和BCYE-α培養基。調節準確的培養基pH值和一定濃度的CO2環境（2.5%～5%）與培養時間（至少5天）是保證細菌培養、分離能否成功的關鍵。臨牀實驗室對本菌檢出率甚低，多數是根據血清抗體測定診斷本病。
軍團菌爲胞內感染，因此，體外藥敏性往往不能反映體內，理想的抗菌藥物應在吞噬細胞內具有一定濃度並能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首選紅黴素靜脈滴注。
9 流行病學
軍團菌肺炎（legionella pneumonia）以暴發流行爲其特點。散發病例以“機會感染”和院內感染爲主，病死率較一般肺炎爲高。軍團菌是一種常見的環境污染菌，特別與水源有關，可在水池、湖泊、土壤、城市供水系統、空調冷卻塔、淋浴噴頭、醫用噴霧器等水中分離出軍團菌，故本病易在旅店等環境中發生。本病多發生在夏季，中老年居多，可發生在吸菸、酗酒，或有各種基礎疾病而免疫功能低下者，如惡性腫瘤、腎移植、阻塞性肺炎、心血管疾病、糖尿病、肝病等。
11 發病機制
軍團菌是一類特殊營養的革蘭陰性需氧菌，在一般培養基上不生長，可在含有磷酸鐵和L-半胱氨酸的F-G瓊脂培養基，或緩衝的活性炭酵酵母提出物（BCYE）瓊脂培養基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空氣中緩慢生長，菌落細小，有棕褐色素沉着。軍團菌含多種外毒素與內毒素，幾種毒素共同作用才引起疾病，主要通過污染水的氣霧傳播，細菌被直接吸入可能性較大，肺部病變發生機制與以下因素有關：①軍團菌產生毒性因子引起肺實質和白細胞改變；②軍團菌釋放趨化因子，具有肽性質，對白細胞有趨化作用，能使其釋放出溶酶體，引起肺的持續性損害；③軍團菌能釋放蛋白裂解酶，爲一種中性蛋白酶，能裂解趨化性碎片所產生的C3或C5引起的炎性反應。
細菌侵入肺組織後病變主要位於肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性細支氣管，再到較大的小支氣管，少量延及間質，或到胸膜、淋巴管、胸導管與血循環。
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軍團菌病（legionaires disease）是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌（legionella pneumophila）引起的一種以肺炎爲主的全身性疾病，1976年被確認。軍團菌在含有L-半胱氨酸亞鐵鹽酵母浸膏和活性酵母浸液瓊脂培養基（B－CYE培養基）上始能生長。該菌存在於水和土壤中，常經供水系統、空調和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發流行。中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受抑制劑者易發本病。這類以機會感染發病者病死率高達45％。肺部有化膿性支氣管炎、亦可爲大葉炎變，伴有小的膿腫,可與大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、念珠菌、卡氏肺孢子蟲、新型隱球菌等感染混合，形成“難治性肺炎”。
12 軍團菌肺炎的臨牀表現
軍團菌肺炎可呈暴發流行，但也可散發，起病緩慢，但也可經2～10天潛伏期而急驟發病。發病初期患者有全身不適感、乏力、肌痛、頭痛和高熱寒顫，有20％患者可有相對緩脈。痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。消化道症狀爲腹痛、噁心、嘔吐和水瀉或黏液便、無膿血。嚴重者有神經精神症狀，如感覺遲鈍、譫妄，定向力障礙、昏迷。並可出現呼吸衰竭和休克。
18 軍團菌肺炎的治療
軍團菌爲胞內感染，因此，體外藥敏性往往不能反映體內，理想的抗菌藥物應在吞噬細胞內具有一定濃度並能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。
首選紅黴素靜脈滴注2g/d，病情好轉後改爲口服1～2g/d，重症病人可用紅黴素2～4g/d靜脈滴注或1200mg/d口服，療程不少於3周，選用抗生素的基本原則是劑量足、療程夠、聯合用藥（一般二聯），病情特別危重者可以三聯用藥、靜脈途徑給藥和選用殺菌藥物爲主。近來有人主張首次給衝擊量（一般爲每次用藥量的加倍量）有利於迅速達到有效殺菌濃度，實際證明每隔4～6h靜脈滴注抗生素較只用同等劑量24h緩慢靜脈滴注，收到的效果更好。
可以加用利福平，每日10mg/kg一次口服；多西環素每日200mg，一次口服，療程3周以上，否則易復發。氨基甙類和青黴素、頭孢菌類抗生素對本病無效。
19 預後
統計表明，影響軍團菌肺炎預後的主要因素是抗生素的選擇及機體狀態。體質好，並應用紅黴素治療者病死率低（約5%），而免疫抑制者和未接受紅黴素治療者卻很高，可達80%。早期確診，並隨之予以正確治療者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者則由80%降至25%。使用紅黴素和四環素的總病死率爲5%～10%，但不合適的抗生素治療如氨苄西林等青黴素類、頭孢菌素類以及氨基糖苷類治療者，病死率高達22%～34%。與預後不良的有關因素爲：低鈉血癥；出現低血壓並需用正性肌力藥物；經藥物治療肺炎無吸收；白細胞總數偏低；延誤特異性治療及出現呼吸衰竭。早期給予有效抗生素且足量治療者預後較好。正確使用抗生素治療者，肺功能可完全恢復正常。少數病人可遺留有肺纖維化改變。