2 基本信息
《聚焦於軀體的重複行爲障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
聚焦於軀體的重複行爲障礙可特徵性地表現爲針對皮膚及其附屬器的反覆和習慣性動作（例如拔毛、摳皮），通常患者伴有減少或停止相關行爲嘗試，但通常不成功，且這種行爲會導致皮膚後遺症（例如脫髮、皮膚損傷、脣部擦傷）。這些行爲可以在分散的時間內短暫發作或是以頻率更低但持續時間更久的方式發作。該類障礙主要包括拔毛癖和摳皮障礙。
3.1 一、拔毛癖
3.1.1 （一）概述
拔毛癖（Trichotillomania）是一種致殘性精神疾病，其典型症狀爲反覆拔除自己或他人的毛髮，常因此導致斑禿或脫髮。患者常感到焦慮和痛苦，並干擾其正常的社會功能。拔毛癖通常起病於兒童晚期或成年早期，國外流行病學資料顯示，在大學生中，拔毛癖的終生患病率爲 0.6%，時點患病率爲 0.5%～4%；在普通人羣中，拔毛癖會對 1%～3%的人口造成影響。在成人拔毛癖患者中，女性更爲多見，與男性的比例約 4:1；而在兒童期，男女性發病率基本相當。目前我國的患病率尚缺乏大樣本流行病學調查數據。
3.1.2 （二）病理、病因及發病機制
1.遺傳因素
家系研究提示拔毛癖具有家族遺傳性，拔毛癖患者一級親屬的終生患病率可達 5%。基因敲除的動物模型提示，HoxB8、SAPAP3 及SliTrk5 與模擬拔毛行爲相關，且 SAPAP3 罕見基因突變與人類拔毛癖相關，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需深入研究。
拔毛癖還與中樞神經遞質代謝異常及相應受體功能改變有關，包括 5-羥色胺、多巴胺、穀氨酸等，女性激素水平改變也可能與拔毛行爲相關。
3.心理因素
心理學對拔毛癖存在如下解釋及假說，即是應對環境壓力的自我撫慰行爲，減輕緊張的習慣行爲，模仿父母，對潛意識衝突或糟糕的人際關係的象徵性表達，個體對情緒控制的失調，以及童年期創傷性和負性生活事件的影響。
3.1.3 （三）臨牀特徵與評估
1.臨牀特徵
（1）拔毛行爲可發生於身體任何生長毛髮的部位。但是，最常見的部位是頭皮、眉毛和眼瞼。男性拔毛區域集中於腹部、背部及鬍子所在部位，女性則以拔頭髮居多。也有部分患者可能會泛化到沙發、地毯、毛絨玩具和寵物的毛髮。
（2）拔毛行爲通常具有包括情緒的調節和喚起、減少緊張、增加快感等一系列作用，這些都會加強拔毛行爲。但是，在拔毛之後，許多個體也報告了各種負面的情緒，例如失控感或羞恥感。拔毛癖的個體對其拔毛行爲的認識程度不同，但也有些患者並未在拔毛過程中出現明顯的情緒變化。
（3）拔毛行爲的嚴重度和持續性是經常變動的，症狀很輕時並不明顯引起注意，也無痛苦。症狀嚴重時，可以導致個體斑禿或脫髮，部分患者會吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛髮，嚴重者甚至出現威脅生命的胃腸道症狀。當拔毛行爲已經影響到外觀時，患者會試圖通過戴假髮、帽子或者藉助化妝品等進行掩飾，也會因此迴避日常的工作和社交活動。
（4）拔毛行爲存在三種亞型：早髮型：指 8 歲之前起病的兒童，症狀相對較輕，大多會隨年齡增加而消失，但仍有一小部分患者的症狀可延續至成年期。無意識型：常在沉思或做另外的事情時出現，比如在看電視、閱讀、上課或打電話期間，大約有 3/4 的患者表現爲無意識的拔毛行爲。有意識型：佔據個體的注意力，並且與內心的衝動、緊張、拔毛的念頭有關，常藉助工具（比如鏡子，鑷子）完成拔毛行爲，大約有1/4 的患者表現爲有意識的拔毛行爲。但在臨牀患者中，兩種模式常共同存在，僅有少於 0.01%的患者存在一種拔毛的模式。
2.臨牀評估
（1）評估原則對疑似拔毛癖的患者，應進行全面的皮膚評估。拔毛癖評估的目的包括確立診斷，針對拔毛情況的功能分析，以及評估基線時症狀的嚴重程度。評估拔毛的嚴重程度應包括：拔毛頻率、病程、拔毛數量及拔毛部位的個數，且在實際應用中，還應評估拔毛衝動的頻率、強度及對其抵抗的程度。評估拔毛的情緒和功能影響則包括拔毛造成的軀體損傷（如毛髮缺失程度），對日常生活的干擾程度，以及與拔毛相關的痛苦程度。
（2）評估工具馬薩諸塞州總醫院拔毛量表（The Massachusetts GeneralHospital Hairpulling Scale, MGH-HPS）是目前唯一廣泛使用的拔毛癖自評量表，共 7 個計分條目，評估近 1 周的拔毛情況，每題均爲0～4 分，分數越高表明症狀越嚴重。
3.1.4 （四）診斷及鑑別診斷
1.診斷要點
拔毛癖的診斷要點包括：①反覆拔除毛髮；②嘗試停止或減少拔毛不成功；③由於拔毛行爲導致明顯脫髮；④症狀引起明顯的痛苦，或者導致個體、家庭、社交、教育、職業或其他重要功能方面的損害。
2.鑑別診斷
應注意與正常拔毛現象或皮炎與其他皮膚病、物質濫用、刻板行爲及精神分裂症引起的拔毛行爲進行鑑別。
3.1.5 （五）治療原則與方法
拔毛癖的治療原則包括：①學齡前兒童的拔毛行爲多爲短期，無需特殊處理，定期隨訪；②全面定期評估疾病進展、安全風險、治療效應、不良反應及依從性；③全面的醫學評估及診療，同時治療如因吞下毛發所致胃腸道不適等軀體症狀。
1.藥物治療
（1）抗抑鬱藥由於拔毛癖屬於強迫譜系障礙，因此 SSRI 及 SNRI 類藥物常用於治療拔毛癖。但薈萃分析顯示，僅氯米帕明有效，且其作用會隨時間而逐漸降低，且效果相對較小，因此一般並不作爲推薦的治療手段。
（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC 是一種半胱氨酸衍生物，可用於抗氧化、抗炎及調節神經遞質。研究顯示 NAC 1200 mg/d 連續使用 3 個月可改善拔毛行爲，是目前最有希望的治療選擇，且其副作用較輕，通常爲水腫和脹氣。
（3）多巴胺能藥物奧氮平、喹硫平及阿立哌唑均對多巴胺受體有親和力，已有研究顯示這些藥物均能改善拔毛行爲，且有小樣本研究顯示，SSRI 類藥物與能阻斷 DA 的抗精神病藥聯用治療拔毛癖似乎更爲有效，但仍需進一步研究。
（4）抗驚厥藥及心境穩定劑抗驚厥藥（託吡酯、拉莫三嗪及奧卡西平）及心境穩定劑鋰鹽均被認爲可能是治療拔毛癖的有效藥物。部分研究報道，給予鋰鹽或拉莫三嗪後女性拔毛行爲有所減少。在一項病例報告中，奧卡西平成功治療拔毛癖合併暴食症患者。一項開放研究提示託吡酯可改善拔毛行爲。但均需對這些藥物做進一步研究。
2.心理治療
治療拔毛癖常用的心理治療方法包括認知行爲治療、習慣逆轉療法、接納承諾療法、辯證行爲療法等。
3.1.6 （六）疾病管理
患有拔毛癖的個體會由於病恥感，覺得只是“壞習慣”或覺得無法治癒而拒絕或延遲就醫。因此，建議面向公衆和基層全科醫生進行拔毛癖的宣傳教育，提高人羣對強迫症及其表現的知曉率，增加就診率，促進對該疾病的正確認識、理解和接納。雖然拔毛癖的治療應答率較高，但僅有少數患者能獲得拔毛衝動的完全消除。研究顯示，50%～67%治療應答的患者在隨訪節點出現復發。治療應答初期症狀嚴重程度低，治療結束時的拔毛慾望控制良好。求治動機強、治療依從性好等均與治療獲益的維持持久有關，治療結束後拔毛慾望的控制情況是療效維持的顯著預測因素。
3.2 二、摳皮障礙
3.2.1 （一）概述
摳皮障礙[excoriation （skin picking） disorder，ED]也被稱爲皮膚搔抓障礙或抓痕障礙，其臨牀表現爲反覆搔抓、摳皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，並試圖停止搔抓。摳皮障礙可發生在任何年齡段，但通常起病於青春期。在臨牀與非臨牀樣本中，其患病率爲 1.4%～5.4%。目前大多數研究認爲摳皮障礙在女性中有較高的患病率。
3.2.2 （二）病理、病因及發病機制
1.遺傳因素
目前研究發現，摳皮障礙可能具有家族遺傳性，患者的一級親屬同病率爲 28.3%～43%。動物實驗則表明，SAPAP3 基因缺陷可能與穀氨酸傳遞異常有關，引起反覆皮膚搔抓、拔毛及病理性咬指甲症。除此以外，Slitrk5 基因敲除小鼠及 HOXB8 基因敲除小鼠也被發現存在過度的理毛和搔抓行爲，造成皮膚的破損。
神經影像學研究顯示，摳皮障礙患者前額葉-紋狀體環路存在異常，無法良好地整合信息、調整動機、控制行爲。
3.環境因素
壓力及創傷均可能與摳皮障礙的發生有關。缺乏刺激、過度無聊的環境可誘發搔抓行爲的產生，而嚴苛的活動限制可加速病程的進展。童年遭受的性騷擾或強姦可能是年輕女性發生摳皮障礙的預測因素之一。
3.2.3 （三）臨牀特徵與評估
1.臨牀特徵
（1）摳皮障礙可在任何年齡起病，12～16 歲爲高發年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內的皮膚病變作爲誘因。搔抓行爲一般只發生在獨自一人或只有家人在場的環境下。
（2）摳皮障礙的核心症狀爲反覆的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有丘疹或老繭等皮膚病變處，可能是以前搔抓所致結痂處，也可以是正常皮膚。摳皮障礙通常會存在圍繞皮膚的儀式行爲，例如用手指搓揉已經摳下的皮膚，或將皮膚放在口中擺弄，或喫下皮膚或皮痂。這些行爲通常在一天中間斷髮作，以夜間爲重，有時甚至在睡眠時也會發生。
（3）摳皮行爲通常具有包括情緒的調節和喚起、減少緊張、增加快感等一系列作用，這些都會加強摳皮行爲。但是，在摳皮之後，許多個體均報告了各種負面的情緒，例如失控感或羞恥感。摳皮障礙的個體對其摳皮行爲的認識程度不同。
（4）患者常試圖通過化妝或衣物遮蔽受損嚴重的部位，反覆的搔抓可能繼發皮膚破損、感染等嚴重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術治療。
（5）摳皮障礙存在兩種亞型：
①有意識型：通常涉及身體的特定區域，有針對性，且爲應對負性情緒（例如神奇或焦慮）或軀體感覺而產生搔抓行爲。
2.臨牀評估
（1）評估原則：
②在臨牀訪談中，需要評估個體目前摳皮的臨牀表現以及相關的損害和痛苦；
③瞭解患者既往的治療情況，包括既往和當前的藥物治療（名稱、劑量、依從性、療效及副作用）和心理治療（持續時間、依從性、選擇的方法及療效）；
④對於初次評估時症狀嚴重的患者（如有瘢痕或感染），應在精神治療前或治療中同時進行軀體治療；
⑤評估合併症，最常見的合併症爲強迫症及其相關障礙、進食障礙、抑鬱障礙及焦慮障礙。
（2）評估工具：搔抓影響量表（Skin Picking Impact Scale, SPIS）是一個評估搔抓行爲對社會功能和情緒影響的自評量表，共 10 個計分項目，爲 0～5 分六級評分。
3.2.4 （四）診斷及鑑別診斷
1.診斷要點
摳皮障礙的診斷要點如下：
①反覆摳除皮膚；
②嘗試停止或減少摳皮不成功；
④症狀引起明顯的痛苦，或者導致個體、家庭、社交、教育、職業或其它重要功能方面的損害。
2.鑑別診斷
應與正常摳皮行爲、精神病性障礙、其他強迫及相關障礙、神經發育障礙（如 Prader-Willi 綜合徵、Tourette 綜合徵）、做作性障礙、非自殺性自傷、繼發於軀體疾病等疾病所致的摳皮行爲相鑑別。
3.2.5 （五）治療原則與方法
摳皮障礙的治療原則包括：①全面定期評估疾病進展、安全風險、治療效應、不良反應及依從性；②多學科聯合制訂治療方案，同時治療皮膚破損、感染等軀體症狀。
1.藥物治療
SSRI 類藥物：爲治療強迫症的一線藥物，臨牀上也經常被用於摳皮障礙的治療，但其療效仍有待進一步研究（SSRI 治療摳皮障礙的劑量參照強迫症部分）。
2.心理治療
常用的治療方法包括認知行爲治療、習慣逆轉療法、接納承諾療法等。
3.2.6 （六）疾病管理
摳皮障礙的嚴重程度可從輕微到嚴重，亞臨牀病例可能不需要干預，而當滿足摳皮障礙診斷標準時則應給予相應治療。摳皮障礙患者會由於病恥感、覺得只是“壞習慣”或覺得無法治癒而拒絕或延遲就醫，因此建議面向公衆和基層全科醫生進行摳皮障礙的宣傳教育，提高人羣對強迫症及其表現的知曉率，提高就診率，促進對該疾病的正確認識、理解和接納。目前尚缺乏有關摳皮障礙的長期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強迫及相關障礙類似，未經治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴重程度隨時間而波動，時好時壞。