2 英文參考
Tourette syndrome，TS[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
Tourette綜合徵又稱發生與多種運動聯合抽動障礙或抽動穢語綜合徵（de la Tourette’s綜合徵，簡稱TS）。是抽動障礙中最複雜、最嚴重的類型，表現爲一種或多種運動抽動和發聲抽動，運動抽動與發聲抽動在某個時間段同時存在，病程大於 1 年[1]。運動抽動從顏面部、頭頸部及上肢發展到軀幹及下肢（從頭到腳發展），從簡單運動抽動（如眨眼、皺眉、搖頭等）發展到複雜運動抽動（做鬼臉、拍打、觸摸、旋轉、跳躍等）；發聲抽動早期多表現爲簡單發聲抽動（如清嗓子、咕嚕聲等），逐漸發展爲複雜發聲抽動（如不合適的音節、單詞及短語、重複言語、模仿言語甚至穢語）；甚至部分患者出現自我拍打、抓咬等具有自傷性質的抽動[1]。
抽動障礙（tic disorder，TD）是一類起病於兒童青少年時期的神經發育障礙，主要臨牀特徵爲不隨意的突發、快速、重複、刻板、非節律的單一或多部位運動抽動和（或）發聲抽動[1]。
根據抽動特徵及病程，抽動障礙可分爲短暫性抽動障礙、慢性運動（或發聲）抽動障礙、Tourette 綜合徵（Tourette syndrome，TS）[1]。
ICD-10精神發育行爲障礙分類及我國精神疾病分類方案（CCMD-2-R）將抽動障礙分爲：①一過性抽動障礙（transient tic disorder）。②慢性運動性抽動或發聲抽動（chronic motor or vocal disorder）。③發聲與多種運動聯合抽動障礙（de la Tourette’s syndrome）。④其他抽動障礙。⑤抽動障礙，未特定。一般認爲①、②、③種類型存在連續性，一過性抽動病程持續發展爲慢性運動抽動或發聲抽動。
Tourette綜合徵在總人羣中的患病率爲 0.5%～1%，是抽動障礙中最爲嚴重的類型，常嚴重影響患者的心理健康和學業等社會功能，給家庭和社會帶來沉重負擔[1]。
Tourette 綜合徵常共患其他神經發育障礙或情緒行爲障礙，常見共病包括注意缺陷多動障礙、強迫及相關障礙、發育性學習障礙、品行障礙、不寧腿綜合徵、焦慮障礙、衝動控制障礙、睡眠障礙等[1]。
Tourette 綜合徵爲緩慢病程，症狀時好時壞，並且時常交替出現。經治療多數病例症狀可改善，但治癒較困難。一般患兒智力正常，青年期後症狀明顯減輕。
4 病因病機
抽動障礙的確切病因與發病機制尚不清楚。目前公認抽動障礙由遺傳因素與環境因素共同作用所導致[1]。Tourette 綜合徵患者皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路存在結構與功能連接異常[1]。雙生子及家系研究顯示Tourette 綜合徵存在明顯的家族聚集性，其遺傳度爲 0.77。多巴胺相關基因、5-羥色胺相關基因、組織胺相關基因等均參與該疾病的發生，但均未得到可重複的一致性結論[1]。一些新發突變基因 SLITRK1、COL27A1、CNTN6、NRXN1、TBC1D7、ASH1L 等可能參與部分 Tourette綜合徵的發生[1]。母體孕期不利因素（如感染、缺氧、壓力、吸菸等）爲可能的危險因素[1]。
5 臨牀體徵
Tourette綜合徵又稱發生與多種運動聯合抽動障礙或抽動穢語綜合徵（de la Tourette’s綜合徵，簡稱TS）。是抽動障礙中最複雜、最嚴重的類型，表現爲一種或多種運動抽動和發聲抽動，運動抽動與發聲抽動在某個時間段同時存在，病程大於 1 年[1]。運動抽動從顏面部、頭頸部及上肢發展到軀幹及下肢（從頭到腳發展），從簡單運動抽動（如眨眼、皺眉、搖頭等）發展到複雜運動抽動（做鬼臉、拍打、觸摸、旋轉、跳躍等）；發聲抽動早期多表現爲簡單發聲抽動（如清嗓子、咕嚕聲等），逐漸發展爲複雜發聲抽動（如不合適的音節、單詞及短語、重複言語、模仿言語甚至穢語）；甚至部分患者出現自我拍打、抓咬等具有自傷性質的抽動[1]。症狀表現常面部肌肉輕微抽動開始，漸漸波及頸、肩、上下肢、軀幹，可形成多部位複雜抽動。有的病例抽動及突然衝動性動作同時存在而表現爲奇特的姿勢、動作，如踢腿、下蹲、彎腰、走路旋轉、不可剋制地衝動性觸摸物體及他人，或拍打、刺戳動作；嚴重者有自傷行爲，如咬破脣、拔牙、戳眼、戳鼻等動作。又是類似強迫衝動障礙的症狀。發聲抽動與運動抽動同時存在，可爲簡單性或複雜性發聲，表現爲單音喊叫，如動物一樣的叫聲、無意義字句或爲重複刻板的穢語和模仿言語出現穢語者已佔患兒的10%。症狀大多表現頻繁，強度大，對患兒身心健康影響較大。約有半數患兒伴有活動過度、注意短暫、任性衝動。學習困難和其他形式的情緒紊亂。
Tourette 綜合徵常共患其他神經發育障礙或情緒行爲障礙，常見共病包括注意缺陷多動障礙、強迫及相關障礙、發育性學習障礙、品行障礙、不寧腿綜合徵、焦慮障礙、衝動控制障礙、睡眠障礙等[1]。
本症爲緩慢病程，症狀時好時壞，並且時常交替出現。經治療多數病例症狀可改善，但治癒較困難。一般患兒智力正常，青年期後症狀明顯減輕。
有人採用Bender-Gestalt測驗對患者進行測試，結果提示本症患者以右側大腦半球損害顯著。約50%～60%有腦電圖異常，主要爲慢波或棘波增加。大約25%有頭顱CT異常，但臨牀發現似乎較此報道爲低。
約有50%～60%的患者伴有強迫症狀，50%～60%合併多動症，並可合併情緒不穩定、易激惹、破壞行爲和攻擊行爲以及學習困難等。30%～44%的患兒合併自傷行爲、猥褻行爲。使用中樞神經興奮劑可誘發抽動症狀加重。
6 臨牀評估
應對抽動障礙患者進行全面的評估，包括抽動的性質、形式、強度、病程及其對家庭、學校、社交等社會功能的影響[1]。
6.1 抽動症狀評估
除了詳細的病史採集和精神檢查外，常用耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）進行抽動症狀及其嚴重程度的評估，包括運動抽動與發聲抽動，對每一類抽動的數量、頻度、強度、複雜性及對正常活動或行爲的干擾程度進行評估[1]。
6.2 其他共存症狀或共病的評估
除了詳細的病史採集和精神檢查外，也常使用其他相關量表對共存的症狀或共患的疾病進行評定，如 Achenbach 兒童行爲量表、SNAP-Ⅳ量表等[1]。
7 診斷
診斷主要根據病史和精神檢查，仔細觀察抽動症狀和一般行爲表現對診斷具有重要意義。抽動可被暫時控制，故易被忽視漏診，也容易因伴發症狀而被誤診，故需識別主要症狀和次要症狀以及症狀出現的前後以確定診斷。
應綜合病史、精神檢查及評估等結果，並結合抽動障礙的診斷標準對患者做出診斷[1]。目前尚無 ICD-11 正式中文版本可供臨牀診斷使用，故可結合 DSM-5 診斷標準對患者進行診斷。診斷要點如下[1]：
（1）在疾病的某個時間內存在多種運動和一個或更多的發聲抽動，儘管目前不一定同時存在。
（2）自第一次抽動發生起總病程超過 1 年。
（3）起病於 18 歲之前。
（4）不能歸因於某種物質的生理效應或其他軀體疾病。
8 鑑別診斷
8.1 風溼性小舞蹈症
該病是由於感染所致，通常發生於5～15歲兒童，以舞蹈樣異常運動爲特徵，並有肌張力減低等風溼熱體徵。實驗室檢查有血沉增快，病程自限性，無發聲抽動，抗風溼治療有效。
小舞蹈症常爲單側，無發聲抽動，有風溼免疫感染的體徵和陽性化驗結果，抗風溼治療有效[1]。
8.2 Huntington舞蹈症
該病多發生於成年人，偶見兒童，屬常染色體顯性遺傳，以進行性不自主舞蹈樣運動和癡呆症狀爲主，CT檢查可見尾狀核萎縮。
8.3 肝豆狀核變性
該病爲酮代謝障礙所致，有肝損害、錐體外系體徵及精神障礙，可見角膜K-F色素環，血漿銅藍蛋銅藍蛋白減低等特徵有助於鑑別。
肝豆狀核變性可出現肌張力增高的症狀，同時有肝損害，主要爲銅代謝異常所致，血漿銅藍蛋白低於正常，可見角膜 Kayser-Fleischer 色素環[1]。
8.4 分離轉換障礙
症狀多變，可出現肢體抽動，一般無發聲抽動，症狀變化與心理因素及暗示相關[1]。
8.5 癲癇所致肌陣攣
是癲癇的一種發作類型，持續時間短暫，常伴意識喪失，腦電圖高度節律異常，抗癲癇藥治療可控制發作。
8.6 肌張力障礙
8.7 遲發性運動障礙
主要見於應用抗精神病藥物期間突然停藥或藥量較大所產生的不自主運動障礙，有服用抗精神病藥物史。
遲發性運動障礙主要見於抗精神病藥物長期大量使用或突然停藥後，表現爲不自主重複運動或怪異姿勢，症狀較固定單一，無發聲抽動[1]。
8.8 急性運動障礙
常爲藥物所引起的突然不自主震顫、肌張力障礙、扭轉痙攣或舞蹈樣動作，一般停藥後症狀可消失。
8.9 癔症性痙攣抽搐
8.10 兒童精神分裂症
該病的裝相做鬼臉症狀類似Tourette綜合徵，但其還具有精神病特徵性症狀，無發聲抽動。
9 抽動障礙的治療
症狀輕微者無需特殊治療，但應注意調整環境及清除不利的心理因素對患兒的影響。要讓家長和患兒的老師瞭解患兒的抽動、“多動”是一種病，而並非他們有意的“亂動”出“怪樣”、出聲來擾亂課堂秩序或不專心學習；對他們不歧視、也不必過分關注，有時過分注視他們的抽動或阻止及強行要他們控制自己，反倒引起緊張不安而加重抽動的頻度和強度。另外，患兒本人、家長和老師也應瞭解本病的特點。除極個別症狀嚴重者或自傷者暫需休息治療外，一般無需休息治療，但可依據病情輕重適當減輕學習負擔，適當延長睡眠時間，避免過度緊張、激烈的運動，患兒可以照常上學。對慢性抽動障礙和抽動穢語症者可採用藥物治療，大多取得較理想的治療效果。
9.1 治療原則
全面評估患者的抽動症狀、共存症狀及共患疾病，並評估患者的社會適應能力、家庭環境、發育和成長的主要特點；在全面評估的基礎上確立治療方案；定期評估療效與不良反應；建立醫患治療聯盟，提高治療依從性；盡最大可能改善預後[1]。
Tourette 綜合徵必須積極治療干預[1]。
9.2 藥物治療
藥物治療的原則：起始劑量儘量小，逐漸加量；儘量以最低劑量達到最好療效；最小程度合併用藥；調整藥物時，每次改變 1 種藥物；緩慢減藥，減少復發風險[1]。
9.2.1 典型抗精神病藥
氟哌啶醇起始劑量爲 0.5 mg/d,睡前頓服，逐漸加量，一般治療劑量 1～6 mg/d，分兩次服用[1]。主要不良反應爲錐體外系綜合徵、嗜睡、體重增加等，定期監測不良反應，及時處理[1]。
硫必利起始劑量 50 mg/d，逐漸加量，一般治療劑量 50～100 mg，每日 3 次[1]。主要不良反應爲頭暈、乏力、嗜睡，總體不良反應低於氟哌啶醇，但療效弱於氟哌啶醇[1]。
氟哌啶醇（haloperon）：氟哌啶醇口服有效率達75%～90%，既有效地控制抽動症狀又不至於影響學習。通常從小劑量開始，0.25～2mg/d，分2～3次服用，一般每天總量爲1.5～2mg。常見副作用有嗜睡、乏力、頭昏、便祕、心動過速、排尿困難及錐體外系副反應。
匹莫齊特（pimozide）的治療作用與氟哌啶醇相同，但對心臟副作用較氟哌啶醇多見，可引起心電圖異常，如T波倒置、U波出現、Q-T間期延長、心動過速，在服藥的過程中應監測心電圖的變化。該藥半衰期長，每天晨服1次，開始劑量0.5～1mg，一般每天總量爲1～6mg，遲發性運動障礙出現較少，一般只會出現嗜睡、乏力、頭昏、便祕等。
硫必利（tiapride）的療效略遜於氟哌啶醇，但其鎮靜作用較輕，較易爲患兒接受。該藥有效率達76%～87%，其特點是錐體外系反應少，常用劑量爲50～300mg，分2～3次服用。常見的副作用爲嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不適、興奮失眠等。
9.2.2 α2腎上腺素受體激動劑
可樂定（clonidine）又稱苯胺咪唑啉，對控制抽動發作有較好的作用，對伴有多動注意障礙、情緒障礙者有較好療效。有效率50%～86%，治療過程中極少數患者症狀可能短暫性加重，但繼續用藥症狀卻能逐漸改善。對合並多動症，或因使用中樞興奮劑治療多動症而誘發抽動症狀者首選此藥。常用劑量0.0375～0.075mg/d，分2～3次服用，起始劑量0.05mg/d。其副作用有口乾、頭昏、嗜睡、一過性低血壓，少數病例心電圖出現P-R期間延長，或有可能加重原有的心律失常。在用藥的過程中應定期檢查血壓和心電圖。
可樂定起始劑量 0.05 mg/d，每週進行 1 次劑量調整，一般治療劑量 0.05～0.3 mg/d，常見不良反應包括鎮靜、頭暈、頭疼、乏力、體位性低血壓，長期大量使用停藥應緩慢，避免血壓急劇升高[1]。目前臨牀上主要使用可樂定透皮貼片代替傳統口服片劑，根據患者體重選擇不同規格：20～40 kg，使用 1mg/片；41～60 kg，使用 1.5 mg/片；＞60 kg，使用 2 mg/片[1]。1 片可持續使用 1 周。不良反應明顯低於口服片劑[1]。使用中應注意皮膚過敏現象，儘量避免貼片脫落，若脫落，應及時更換新貼片[1]。
可樂定貼片爲透皮緩釋貼片，只需每週貼耳後或上臂皮膚處，可免去每天服藥之虞，較適宜兒童使用。每片含2mg，每隔6天換貼1次。貼片前局部需擦洗乾淨，如貼藥後局部出現過敏反應，可改換貼藥部位。
9.2.3 非典型抗精神病藥
非典型抗精神病藥在臨牀中使用比典型抗精神病藥更爲普遍，該類藥錐體外系等不良反應明顯低於典型抗精神病藥[1]。臨牀常用阿立哌唑、利培酮等，使用中注意起始劑量應儘量低，緩慢加量，阿立哌唑最大劑量一般爲≤20 mg/d[1]。
利培酮（risperidone）目前在國內用於15歲以上青少年患者，初始劑量爲0.25～0.5mg，分2次口服，以後每隔3～7天增加0.5～1mg，治療劑量範圍0.5～6mg/d，副作用較少。
9.2.4 聯合用藥
在控制抽動症狀的同時，應評估共病情況，如共病症狀突出，影響社會功能，則需要聯合用藥，如聯合使用舍曲林、氟伏沙明治療強迫障礙，聯合使用託莫西汀治療注意缺陷多動障礙等[1]。
9.2.5 中成藥
目前臨牀上也有一些中成藥可用於治療抽動障礙，如菖麻熄風片、芍麻止痙顆粒、九味熄風顆粒等[1]。
9.2.6 其他
肌苷也是治療抽動障礙的常用藥物，控制抽動症狀有效率達75%。有報道氟哌啶醇合用氯硝西泮治療抽動障礙效果較單一使用氟哌啶醇爲佳，並可減少氟哌啶醇副作用。
9.3 針對伴發症狀的藥物治療
9.3.1 抽動障礙伴注意缺陷與多動障礙的治療
可採用氟哌啶醇合併三環類抗抑鬱劑氯米帕明12.5～25mg/d，分2次服用，以控制行爲症狀。
9.3.2 抽動障礙伴強迫症的治療
大多數採用氟哌啶醇合併氯米帕明治療，有明顯效果。氯米帕明起始劑量爲25mg/d，分2～3次服用，以後每3～6天增加劑量1次，每公斤體重每次增加1mg，最大劑量150mg/d，療程在4周以上。服藥過程中需定期查血常規及心電圖。氟西汀也是治療強迫症有效藥物之一，兒童一般用藥量爲10～40mg/d，分2次服用，作用與三環類抗抑鬱劑相似，可產生消化不良、噁心、食慾缺乏、皮疹、輕度躁狂等副作用。也可以採用氟哌啶醇合併舍曲林治療，舍曲林治療口服劑量爲25～100mg，可以減輕抽動及強迫行爲，合併使用較單一使用效果好。
9.4 支持、教育和心理治療
抽動症狀常在興奮、緊張時加重，放鬆時減輕，常導致患者焦慮、自責，甚至不願出門、社交退縮等，故應加強健康教育，適當安排患者作息時間和活動內容，避免過度興奮和緊張疲勞，開展規律性體育活動，並進行心理支持與治療[1]。針對抽動症狀本身可以進行習慣反向訓練、自我監督、放鬆訓練、家庭治療等[1]。對於共患的強迫症狀，可進行認知行爲治療和系統的家庭治療[1]。行爲矯正治療有益於改善患者共存的衝動、多動等症狀[1]。
家庭治療和認知療法的目的是調整家庭關係，讓患者家屬瞭解疾病的性質，症狀波動的原因，消除人際關係和環境中可能對症狀的產生或維持有不良作用的因素，減輕患者因抽動症狀所激發的焦慮和抑鬱情緒，提高患者的社會功能。此外，還應合理安排患者日常的作息時間和活動內容，避免過度緊張和疲勞。近年來有人提出採用閉口、有節律緩慢地做腹式深呼吸以及鬆弛訓練來減輕抽動症狀。
9.5 外科治療
該治療目前處在試驗治療階段。外科手術治療方法包括有額葉手術、邊緣系統手術、丘腦及小腦手術等。在確定疾病程度並對藥物治療及手術治療效果作充分的評估後，爭得家屬及患者的同意方可進行。
9.6 物理治療
臨牀中有部分患者經過系統的心理治療和藥物治療後仍存在嚴重的抽動症狀，成爲難治性 Tourette 綜合徵，此時可以考慮聯合物理治療[1]。有薈萃分析顯示，重複經顱磁刺激（repeated transcranialmagnetic stimulation，rTMS）可以有效地改善 Tourette 綜合徵患者的抽動症狀[1]。
9.7 飲食調整與環境治療
在治療過程中，應加強飲食調整，儘量減少食物添加劑、色素、咖啡及水楊酸等攝入。爲患者提供安全、舒適、輕鬆、愉快的環境，作息規律，適當文體活動[1]。
10 疾病管理
應加強抽動障礙的科普教育，促進父母、教師等對該障礙的識別與理解，以獲得他們對於治療的支持和幫助[1]。應加強兒童保健醫師和發育兒科醫師的培訓，以幫助他們甄別抽動症狀，並對抽動障礙患兒及時轉診[1]。治療中要形成患者、家庭、醫院、學校、社區多位一體的協調合作，共同改善患者預後[1]。
11 抽動障礙的預防
20世紀60年代以前一直視爲原因不明、罕見、可自愈性疾病。然而，近30餘年來，對抽動障礙的認識發生了戲劇性變化，特別是20世紀90年代以來，普遍認爲抽動障礙非常多見，是一種由遺傳缺陷和不良環境因素所致的精神發育障礙。由於本專業自身基礎理論發展較晚，更有效的預防措施尚待研究。
12 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．