3 概述
甲狀腺結核又稱結核性甲狀腺炎，屬於甲狀腺慢性炎症性疾病。臨牀上極少見，易誤診。
甲狀腺結核的發生，多數伴有肺結核病，但臨牀上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都爲粟粒性結核，故甲狀腺結核實爲全身性結核的局部表現。原發性甲狀腺結核極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病竈的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。
大多數甲狀腺結核起病緩慢，病史長、症狀不顯著，多有甲狀腺外結核，但臨牀上並不一定能發現甲狀腺外的結核病竈。甲狀腺結核可有結核中毒症狀，主要表現爲低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰，病人感乏力和食慾減退、盜汗、消瘦等。
全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。甲狀腺結核一經確診，無論何種類型的甲狀腺結核均應進行全身抗結核治療，目前仍提倡聯合用藥。手術治療主要用於乾酪型和增生型甲狀腺結核，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情采用不同的手術方法。
9 流行病學
甲狀腺結核是在臨牀上罕見的結核病，1857年Lehrt進行屍體解剖時發現此病，此後陸續有報道，但至今無大宗的病例報道。在美國Mayo醫院11年的2075次甲狀腺手術中，發現甲狀腺結核21例（佔0.1%），國內報道爲0.4%～0.76%。筆者所在的醫院50年中僅有4例。本病多見於20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發病，男女比例約爲1∶3～1∶4。
10 甲狀腺結核的病因
甲狀腺結核的病原菌多爲人型結核菌。甲狀腺結核可分爲原發性與繼發性兩類，繼發性居多。甲狀腺結核組織的血運豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利於結核桿菌的生長繁殖。但也有人認爲，甲狀腺組織對結核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質對結核桿菌有拮抗作用。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大，並有機體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時，纔會發病。
近年研究認爲，人類免疫缺陷時肺外結核的患病率明顯增加，HIV陽性病人合併結核感染時，其肺外結核的患病率可達到45%～75%。Barner認爲，有7%的全身播散性結核可累及甲狀腺。原發性甲狀腺結核，係指結核病竈局部於甲狀腺，而身體其他部位並無結核病竈。
11 發病機制
11.1 感染途徑
甲狀腺結核的發生，多數伴有肺結核病，但臨牀上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都爲粟粒性結核，故甲狀腺結核實爲全身性結核的局部表現。原發性甲狀腺結核極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病竈的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。
11.2 病理類型
甲狀腺結核的病理類型主要有3種：
11.2.1 （1）急性粟粒型
急性粟粒型甲狀腺結核少見，是全身性結核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密佈大小一致、分佈均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結核結節。
11.2.2 （2）乾酪型
甲狀腺結核結節呈乾酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發生粘連，觸診時有囊性感，有時可潰破成爲竇道。
11.2.3 （3）增生型
12 甲狀腺結核的臨牀表現
大多數甲狀腺結核起病緩慢，病史長、症狀不顯著，多有甲狀腺外結核，但臨牀上並不一定能發現甲狀腺外的結核病竈。
12.1 全身症狀
甲狀腺結核可有結核中毒症狀，主要表現爲低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰，病人感乏力和食慾減退、盜汗、消瘦等。
12.2 局部症狀與體徵
12.2.1 （1）粟粒型
爲全身性結核的一部分，起病急，身體其他部位同時患有結核。甲狀腺無腫大，但甲狀腺組織內可找到粟粒型結核結節。生前無法發現，大多數在病解時證實，故臨牀上無單獨診斷意義之表現。
12.2.2 （2）乾酪型
臨牀比較多見。甲狀腺腫大，出現無痛性包塊，其時間也由1個月至10餘年不等，大多爲孤立性結節，表面不光滑，邊界不清，能隨吞嚥上下活動。如寒性膿腫形成時，包塊出現張力，輕度觸痛，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動。
12.2.3 （3）瀰漫纖維型
甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現高低不平，呈結節狀，質地硬，與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極爲相似；重者與周圍組織或器官甚至皮膚黏着，易誤診爲甲狀腺癌。
13 實驗室檢查
13.1 血常規
甲狀腺結核病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細胞計數多爲正常。
13.2 紅細胞沉降率
13.3 結核菌素試驗
與前臂皮內注射1:10000舊結核菌素0.1ml，於24、48、72h各觀察1次，呈強陽性以上反應；或取結核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮試液50U/m1稀釋製品0.1ml注入前臂屈側皮內，於24、48、72h各觀察1次，呈陽性以上反應。
13.4 甲狀腺功能檢查
T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。
13.5 細針吸細胞學檢查（FNAC）
目前認爲，細針吸細胞學檢查（FNAC）是甲狀腺結核最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細胞壞死和郎漢斯巨細胞。
Mondal（1995）對11565例甲狀腺病變進行FNAC檢查，發現甲狀腺結核或結核性甲狀腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療肺結核，而沒有其他任何結核病竈。所有病人的甲狀腺有硬結，放射性碘掃描均有密度明顯減弱的斑塊。細胞學檢查發現上皮細胞壞死、郎漢斯巨細胞，抗酸桿菌染色陰性12例，抗酸桿菌培養11例陽性，抗酸桿菌培養1例陰性，可能與用抗結核藥物治療肺結核有關。因此，如懷疑有甲狀腺結核的可能時，進行FNAC是有效的診斷方法，目前大多主張在B超引導下進行穿刺，並向結節的多個方向取材。
13.6 組織切片病理檢查
14 輔助檢查
14.1 甲狀腺B超檢查
甲狀腺B超檢查能確定結節的部位、大小，囊性或實質性，但不能確定腫物的性質。
14.2 核素掃描
在甲狀腺的核素掃描圖上，甲狀腺結核的結節可表現爲無功能的冷結節，但應注意，甲狀腺囊腫、腺瘤內出血、甲狀腺癌等甲狀腺疾病也都可以表現冷結節。
15 甲狀腺結核的診斷
甲狀腺結核缺乏特殊的臨牀表現，早期診斷不易。
15.1 初步診斷的依據
即使甲狀腺結核缺乏典型的臨牀症狀，亦有一些臨牀表現可作爲初步診斷的依據：
（2）既往有結核病史：如淋巴結核、結核性胸膜炎、肺結核鈣化竈、腎結核、骨結核等。
Wegelin認爲，在甲狀腺結核的急性期，大量的膠質被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢，故有甲狀腺硬結合並甲亢症狀時，應考慮是否有甲狀腺結核的可能。
15.2 確診依據
現在認爲，具備下列3個條件中的2項時，可診斷甲狀腺結核：
（2）甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結核結節、乾酪樣壞死組織、冷膿腫的形成；
（3）甲狀腺組織以外有原發結核病竈。前二者需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實。
吳壯宏曾治療1例甲狀腺結核的病人，有甲狀腺硬結但無肺結核，多項輔助檢查亦未能提示甲狀腺結核，直至手術中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。Huguette等亦有類似的發現，在高度懷疑甲狀腺結核的病例，經抗結核藥物治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1個月後甲狀腺腫塊仍未縮小，手術切除甲狀腺腫塊後進行病理檢查，才證實爲甲狀腺結核。
16 鑑別診斷
甲狀腺結核臨牀表現缺乏特異性，加之既往無結核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨牀上需要與之鑑別的甲狀腺疾病有：
16.1 亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎好發於女性，是病毒感染後引起甲狀腺濾泡破裂，膠質溢出造成，病程較長。核素掃描可顯示冷結節，難與甲狀腺結核鑑別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療後症狀可緩解，且有自愈的傾向。
16.2 慢性甲狀腺炎
慢性甲狀腺炎主要是淋巴性甲狀腺炎和侵襲性纖維性甲狀腺炎，特別是後者可表現硬實的甲狀腺結節，不易與增生型甲狀腺結核鑑別。
16.3 甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌
甲狀腺癌轉移到頸淋巴結而誤診爲淋巴結核並不少見。相反，亦有頸淋巴結核與甲狀腺癌同時發生，也有些甲狀腺結核合併頸淋巴結核，而被誤診爲癌腫。Rankin分析21例誤診的甲狀腺結核時發現，12例誤診爲毒性瀰漫性甲狀腺，4例誤診爲甲狀腺腺瘤，4例誤診爲慢性甲狀腺炎，1例誤診爲甲狀腺囊腫並出血。高方報道的6例甲狀腺結核均在手術前皆被誤診，其中誤診爲甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。
17 甲狀腺結核的治療
17.1 非手術治療
17.1.1 （1）全身治療
全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。
17.1.2 （2）藥物治療
甲狀腺結核一經確診，即可先給予抗結核藥物治療。由於無法確信是否存在其他臟器的結核病竈，無論何種類型的甲狀腺結核均應進行全身抗結核治療。關於治療方案，目前仍提倡聯合用藥，即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，頓服即可。維持2個月後，繼續用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個月。療程較常規抗結核治療要長，根據病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能，並適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。
17.2 手術治療
手術治療主要用於乾酪型和增生型甲狀腺結核，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情采用不同的手術方法。
17.2.1 （1）乾酪型甲狀腺結核
對乾酪壞死形成寒性膿腫，膿腫較小者可穿刺抽除膿液，然後在膿腔中注入鏈黴素；膿腫較大時，可行病竈清除或切開引流。
17.2.2 （2）增生型甲狀腺結核
對增生型甲狀腺結核，可行一側甲狀腺葉全切除或次全切除，並同時切除峽部，以防出現氣管壓迫。在術中不能除外甲狀腺癌時，應行結節的冰凍切片檢查，然後調整手術方案，決定手術的切除範圍。
17.2.3 （3）有結核改變而無手術禁忌證者
對有竇道形成，粘連不重，周圍有結核改變而無手術禁忌證者，可行一側病竈的大塊切除。
17.2.4 （4）結核周圍器官受累時
如有甲狀腺結核的周圍器官受累時，如喉、縱隔或頸部大血管受累時，不宜手術治療。
術畢後，應反覆沖洗切口，並置入鏈黴素，常規放置引流。切口大多可以一期癒合，較少形成瘻管或竇道，術後繼續抗結核治療半年以上。