甲狀腺瘤

疾病 普通外科 甲狀腺腫瘤 甲狀腺疾病 頸部腫瘤 腫瘤科

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1 概述

甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)是起源於甲狀腺濾泡細胞良性腫瘤,此病在全國散發性存在,於地方性甲狀腺腫流行區稍多見。目前認爲甲狀腺瘤多爲單克隆性,是由與甲狀腺癌相似刺激所致。好發於甲狀腺功能活動期。臨牀分濾泡狀和乳頭狀實性腺瘤兩種,前者多見。常爲甲狀腺囊內單個邊界清楚的結節,有完整的包膜。大小從不足1~10cm大小。

甲狀腺腺瘤病程緩慢,患者因稍有不適而發現或無任何症狀而被發現頸部腫物。多數爲甲狀腺體內的單發結節,瘤體呈圓形或橢圓形,侷限於一側腺體內,表面光滑,邊界清楚,質地韌實,與周圍組織無粘連,無壓痛,可隨吞嚥上下移動,生長緩慢,大部分病人無任何症狀腫瘤巨大者少見,巨大瘤體可產生鄰近器官受壓徵象,但不侵犯這些器官。有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大,伴脹痛,有些腫塊會逐漸吸收而縮小,有些可發生囊性變。病史較長者,往往因鈣化而使瘤體堅硬,有些可發展爲功能自主性腺瘤,而引起甲狀腺功能亢進

手術是最有效的治療方法,無論腫瘤大小,目前多主張做患側腺葉切除或腺葉次全切除,而不宜行腺瘤摘除術。因臨牀上甲狀腺腺瘤和某些甲狀腺癌,特別是早期甲狀腺癌難以區別。切除標本應即送冰凍切片檢查以判定有無惡變,已惡變者則需按甲狀腺癌處理。

甲狀腺腺瘤甲狀腺常見的良性腫瘤,切除後即可治癒,無須特殊治療及隨訪,預後良好,偶有復發者,可再行手術治療。

2 疾病名稱

甲狀腺腺瘤

3 英文名稱

thyroid adenoma

4 別名

甲狀腺瘤

6 ICD號

D34

7 流行病學

甲狀腺腺瘤發生在40歲以下,以20~40歲最多見,女性多於男性,男女之比爲1:5或1:6,沿海地區發病率高於內地。

8 甲狀腺腺瘤病因

甲狀腺腺瘤病因未明,可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激等有關。

8.1 性別

甲狀腺瘤在女性的發病率爲男性的5~6倍,提示可能性別因素與發病有關,但目前沒有發現雌激素刺激腫瘤細胞生長的證據。

8.2 癌基因

甲狀腺腺瘤中可發現癌基因c-myc的表達。腺瘤中還可發現癌基因H-ras第12、13、61密碼子的活化突變和過度表達。高功能腺瘤中還可發現TSH-G蛋白腺嘌呤環化酶信號傳導通路所涉及蛋白的突變,包括TSH受體跨膜功能區的胞外和跨膜段的突變刺激型GTP結合蛋白的突變。上述發現均表明腺瘤的發病可能與癌基因有關,但上述基因突變僅見於少部分腺瘤中。

8.3 家族性腫瘤

甲狀腺腺瘤可見於一些家族性腫瘤綜合徵中,包括Cowden病和Catney聯合體病等。

8.4 外部射線照射

幼年時期頭、頸、胸部曾經進行過X線照射治療的人羣,其甲狀腺癌發病率約增高100倍,而甲狀腺腺瘤的發病率也明顯增高。

8.5 TSH過度刺激

部分甲狀腺腺瘤病人可發現其血TSH水平增高,可能與其發病有關。實驗發現,TSH可刺激正常甲狀腺細胞表達前癌基因c-myc,從而促使細胞增生。

9 病機

9.1 大體形態

甲狀腺腺瘤一般爲單發的圓形或橢圓形腫塊,包膜完整,表面光滑,質韌,多數爲直徑在1.5~5cm之間的實性腫塊,部分可呈囊性。切面因組織結構不同,而呈黃白色或黃褐色,有的切面較細膩,有的切面呈蜂窩狀或細顆粒狀,瘤體可發生壞死纖維化、鈣化成囊性變。

9.2 組織學

鏡下觀察發現,甲狀腺腺瘤組織學類型不同,可分爲濾泡性腺瘤、乳頭腺瘤和不典型腺瘤,它們具有某些共同的組織學特點,又具有各自不同的病理表現。

9.2.1 (1)共同的組織學特點

①常爲單個結節,有完整的纖維包膜;

腫瘤組織結構與周圍甲狀腺組織不同;

③瘤體內部結構具有相對一致性(變性所致改變除外);

④對周圍組織有擠壓現象。

9.2.2 (2)各種腺瘤組織學表現

9.2.2.1 ①濾泡性腺

是最常見的一種甲狀腺良性腫瘤。切面呈淡黃色或深紅色,具有完整的包膜。根據腫瘤組織形態又分:

A.胚胎腺瘤:由實體性細胞巢和細胞條索構成,無明顯的濾泡和膠體形成。瘤細胞多爲立方形,體積不大,細胞大小一致。胞漿少,嗜鹼性,邊界不甚清;胞核大,染色質多,位於細胞中央。間質很少,多有水腫。包膜和血管不受侵犯(圖1)。

B.胎兒腺瘤:主要由體積較小而均勻一致的小濾泡構成。濾泡可含或不含膠質。濾泡細胞較小,呈立方形,胞核染色深,其形態大小和染色可有變異。濾泡分散於疏鬆水腫結締組織中,間質內有豐富的薄壁血管,常見出血和囊性變(圖2)。

C.膠性腺瘤:又叫巨濾泡性腺瘤,最多見,瘤組織成熟濾泡構成,其細胞形態和膠質含量皆和正常甲狀腺相似。但濾泡大小懸殊,排列緊密,亦可融合成囊(圖3)。

D.單純性腺瘤:濾泡形態和膠質含量與正常甲狀腺相似。但濾泡排列較緊密,呈多角形,間質很少(圖4)。

F.嗜酸細胞瘤:又稱Hurthle細胞瘤。瘤細胞大,呈多角形,胞漿內含嗜酸顆粒,排列成條或成簇,偶成濾泡或乳頭狀(圖5)。

9.2.2.2 乳頭腺瘤

良性乳頭腺瘤少見,多呈囊性,故又稱乳頭狀囊腺瘤。特點爲乳頭狀突起形成。多爲單發結節,發展慢,病程長。乳頭由單層立方或低柱狀細胞覆於血管結締組織來構成。細胞形態和正常靜止期甲狀腺上皮相似乳頭較短,分支較少,有時見乳頭中含有膠質細胞乳頭突入大小不等的囊腔內,腔內有豐富的膠質。瘤細胞較小,形態一致,無明顯多形性和核分裂象。甲狀腺腺瘤中,具有乳頭結構者有較大的惡性傾向。

9.2.2.3 ③不典型腺瘤

不典型腺瘤較少見。腺瘤包膜完整,質地堅韌,切面細膩而無膠質光澤。鏡下細胞豐富,密集,常呈片塊狀、巢狀排列,結構不規則,多不形成濾泡。間質甚少。細胞具有明顯的異形性,形狀大小不一致,可呈長方形、梭形;胞核也不規則,染色較深,亦可見有絲分裂像,故常疑爲癌變,但無包膜、血管淋巴管浸潤(圖6,7)。

10 甲狀腺腺瘤的臨牀表現

甲狀腺腺瘤病程緩慢,多數在數月到數年甚至時間更長,患者因稍有不適而發現或無任何症狀而被發現頸部腫物。患者多爲女性,年齡常在40歲以下。多數爲甲狀腺體內的單發結節,多個者少見。瘤體呈圓形或橢圓形,侷限於一側腺體內,表面光滑,邊界清楚,質地韌實,較周圍甲狀腺組織稍硬,與周圍組織無粘連,無壓痛,可隨吞嚥上下移動,生長緩慢,大部分病人無任何症狀腫瘤直徑一般在數釐米,巨大者少見。巨大瘤體可產生鄰近器官受壓徵象,但不侵犯這些器官乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發生囊內出血。有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大,伴脹痛,有些腫塊會逐漸吸收而縮小,有些可發生囊性變。病史較長者,往往因鈣化而使瘤體堅硬,有些可發展爲功能自主性腺瘤,而引起甲狀腺功能亢進

部分甲狀腺腺瘤發生癌變,癌變率爲10%~20%。具有下列情況者,應當考慮惡變的可能性:

(1)腫瘤近期迅速增大;

(2)瘤體活動受限或固定;

(3)出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫症狀

(4)腫瘤硬實、表面粗糙不平;

(5)出現頸淋巴結腫大。

11 實驗室檢查

血清T3、T4在正常範圍。各項功能檢查多正常。

12 輔助檢查

12.1 B超檢查

B超檢查可進一步明確腫物爲實性或囊性,邊緣是否清楚,腫物多爲單發,也可多發,爲2~3枚小腫物,同側腺葉也相應增大,實性爲腺瘤。囊性爲甲狀腺囊腫

12.2 同位素掃描

131I掃描示甲狀腺爲溫結節,囊腺瘤可爲涼結節甲狀腺核素掃描多爲溫結節,也可以是熱結節或冷結節

12.3 頸部X線攝片

若瘤體較大,正側位片可見氣管受壓或移位,部分瘤體可見鈣化影像

12.4 甲狀腺淋巴造影

甲狀腺淋巴造影顯示網狀結構中有圓形充盈缺損,邊緣規則,周圍淋巴結顯影完整。

13 甲狀腺腺瘤的診斷

甲狀腺腺瘤的診斷主要根據病史、體檢同位素掃描及“B”型超聲檢查確定。

1.頸前無痛腫塊,單發結節,少數亦可爲多發的圓形或橢圓形結節,表面光滑,界限清楚,與皮膚無粘連。質地不一,實性者軟,囊性者則硬。部分病人因腫瘤出血而突然增大,出現局部脹痛和壓痛,且有一過性甲亢症狀腫瘤增大後可引起鄰近器官組織壓迫症狀。個別有吞嚥不適或梗塞感,隨吞嚥活動,多無自覺症狀。多見於中年婦女。

2.甲狀腺功能檢查正常。

3.頸部淋巴結無腫大。

4.服用甲狀腺激素3~6個月後腫塊不縮小或更明顯突出。

5.核素掃描可爲“溫結節”,囊性者爲“冷結節”。甲狀腺吸收131碘率一般正常。

6.B型超聲檢查辨別腺瘤實性或囊性。

14 鑑別診斷

甲狀腺腺瘤應與其他甲狀腺結節相鑑別。

14.1 結節性甲狀腺腫

甲狀腺腺瘤主要與結節性甲狀腺腫相鑑別。後者雖有單發結節甲狀腺多呈普遍腫大,在此情況下易於鑑別。

(1)一般來說,甲狀腺腺瘤的單發結節長期間仍屬單發,而結節性甲狀腺腫經長期病程之後多成爲多發結節

(2)另外甲狀腺腫流行地區多診斷爲結節性甲狀腺腫,非流行地區多診斷爲甲狀腺腺瘤

(3)在病理上,甲狀腺腺瘤的單發結節有完整包膜,周圍組織正常,界限清楚。而結節性甲狀腺腫的單發結節無完整包膜,且周圍甲狀腺組織不正常,界限也不清楚。

14.2 甲狀腺癌

甲狀腺瘤還應與甲狀腺癌相鑑別。

(1)兒童或60歲以上的男性患者應考慮甲狀腺癌的可能,而甲狀腺腺瘤發生在40歲以下的女性患者

(2)甲狀腺癌結節表面凹凸不平,邊界不清,質地較硬,吞嚥活動度小,且在短期生長較快。有時雖然甲狀腺結節較小,但可捫及同側頸部有腫大淋巴結,並可伴有聲嘶、霍納氏綜合徵等。甲狀腺腺瘤表面光滑,質地較軟,吞嚥時上下活動度大,生長緩慢,多無頸部淋巴結腫大。

(3)131碘掃描或核素γ照像甲狀腺癌多表現爲冷結節,而甲狀腺腺瘤可表現爲溫結節、涼結節或冷結節。且冷結節行“B”超檢查多爲囊性表現。

(4)手術中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或有浸潤表現,而甲狀腺腺瘤多有完整包膜,周圍甲狀腺組織正常。

15 甲狀腺腺瘤的治療

鑑於甲狀腺腺瘤中約10%~15%病理證實爲惡性,有癌變可能,約20%可繼發甲狀腺功能亢進症,故凡診斷確定應及早手術治療。

手術是最有效的治療方法,無論腫瘤大小,目前多主張做患側腺葉切除或腺葉次全切除,而不宜行腺瘤摘除術。其原因是臨牀上甲狀腺腺瘤和某些甲狀腺癌,特別是早期甲狀腺癌難以區別。切除標本應即送冰凍切片檢查以判定有無惡變,已惡變者則需按甲狀腺癌處理。另外約25%的甲狀腺瘤爲多發,臨牀上往往僅能查到較大的腺瘤,單純腺瘤摘除會遺留小的腺瘤,日後造成復發。

16 預後

甲狀腺腺瘤甲狀腺常見的良性腫瘤,切除後即可治癒,無須特殊治療及隨訪,預後良好,偶有復發者,可再行手術治療。

17 甲狀腺腺瘤的預防

由於甲狀腺腺瘤病因尚不清楚,目前尚無良好的預防措施,對本病的早發現、早治療即是防止病情發展的最好措施。

治療甲狀腺瘤的穴位

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