6 概述
原發於海綿竇的腫瘤並不多見，僅佔顱內腫瘤的0.1%～0.2%，主要是腦膜瘤和神經纖維瘤。鄰近腫瘤侵及海綿竇者卻不少見，包括腦膜瘤、垂體瘤、神經纖維瘤、脊索瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、感覺神經母細胞瘤、血管纖維瘤、鼻咽癌和轉移瘤等。對這些腫瘤，究竟手術還是放療，抑或手術加放療，目前意見尚不一致。但多數學者認爲，腫瘤累及海綿竇者，無論性質良惡，尤其是年輕病人，只要一般情況允許，均可考慮根治手術，因爲殘留的腫瘤將導致復發，以後治療更加困難。
海綿竇直接手術的歷史可追溯至19世紀末。1895年Krogius曾切除過海綿竇神經纖維瘤。42年後，Browder直接夾閉頸動脈海綿竇瘻（CCF）成功。1965年，Parkinson在體外循環和低溫條件下修復CCF，提高了手術的安全性，開創了海綿竇直接手術的新階段。但在這種條件下手術，時間有限，要求術者有嫺熟的技巧，因而即使最有經驗的醫生也常常望而卻步。20世紀70年代後期以來，由於顯微解剖和顯微外科技術的迅速發展，各國學者相繼報道了無需特殊條件成功切除海綿竇腫瘤的經驗，從而使海綿竇直接手術進入了普及提高的階段。國內一些單位從20世紀80年代後期起也已開展了這項工作，並已取得一定經驗。
海綿竇系胚胎期間，由於腦的發育，硬腦膜內層摺疊，在鞍旁眶上裂至巖尖間，與該處顱底骨膜（硬腦膜外層）圍成的5面體。它的5壁中，下壁是硬腦膜外層，上壁、後壁、內壁和外壁外層均系硬腦膜內層，外壁內層則由動眼、滑車、三叉神經眼支的神經鞘及聯結這些神經鞘的網狀薄膜構成。動眼神經在後牀突外方3～11mm（平均5mm），小腦幕遊離緣內側進入海綿竇外壁頂部。滑車神經在其後外側也進入該部。三叉神經眼支（有時包括上頜支）則進入外壁下部。滑車神經以下，三叉神經眼支以上，鞍背斜坡以前的海綿竇外壁，即爲Parkinson三角，三邊的平均長度分別爲13、14和6mm。外展神經從後壁Dorello管進入海綿竇後，內依頸內動脈，外鄰三叉神經眼支前行，並分成2～5個細支（圖4.3.3.8-1～4.3.3.8-4）。
Harris等的研究證實，海綿竇有3個主要的腔隙，按其與頸內動脈的關係，分別稱爲內側腔、前下腔和後上腔。內側腔位於頸內動脈和垂體間，最寬可達7mm，但常因頸內動脈扭曲甚至突入垂體而閉塞。前下腔在頸內動脈第1個彎曲（後曲）之下，外展神經由此穿過。後上腔居頸內動脈與後部竇頂之間，也往往因爲動脈扭曲而閉塞。至於頸內動脈與海綿竇外側壁間的腔隙，雖有人稱之爲外側腔，但較上述3腔狹窄，外展神經由此穿過時，內側與頸內動脈，外側與海綿竇外側壁緊鄰。
在海綿竇內，頸內動脈可分爲後升段、後曲、水平段、前曲和前升段5個部分，並先後發出腦膜垂體幹、海綿竇下動脈和McConnell垂體被膜動脈。腦膜垂體幹是海綿竇段頸內動脈最大最恆定的分支，大多起自後曲頂壁，外徑平均0.85mm，近半數長度超過1mm（最長達5～6mm）。其主要分支有三：①小腦幕動脈：自後曲部走向後外方，至顳骨巖部硬膜，再延至小腦幕遊離緣，分支供應動眼神經、滑車神經、海綿竇上壁和外側壁，及半月節被囊深面，並與眼動脈的腦膜支、對側同名動脈吻合。該動脈外徑0.3～0.85mm，長約5～35mm，若超過40mm，則屬異常；②腦膜背動脈：外徑與小腦幕動脈相仿，自後曲部走向海綿竇後下方，穿海綿竇後壁，供應斜坡硬腦膜和外展神經，並分細支伸向鞍背後方的基底竇內，且與對側同名動脈吻合。③垂體下動脈：外徑0.3～1.0mm，自後曲頂壁或頂壁內側斜向前內，供應鞍底和鞍背硬腦膜及垂體後葉，並與對側同名動脈吻合。王致瑜等指出，上述3支共幹起自頸內動脈者佔44%～83%，其餘則爲2個分支共幹，另1支直接起自頸內動脈，甚至有3～4個分支均直接起自頸內動脈者（實際無共幹）。因此，該氏認爲，腦膜垂體幹這一術語不能包括上述分支共乾和無干的複雜情況，將之稱爲腦膜垂體動脈較合適。頸內動脈的另一個分支海綿竇下動脈外徑0.4～0.95mm，長4.0～8.9mm，起自頸內動脈水平段外側面，少數起自腦膜垂體幹或與小腦幕動脈等共幹，越過外展神經上方後分爲前後兩支，供應海綿竇外壁下部和下壁、卵圓孔和棘孔區硬膜，並與腦膜中動脈吻合。少數海綿竇下動脈還發出半月節被囊動脈、幕緣動脈和眼動脈等分支。McConnell垂體被膜動脈常缺如；若存在，則起自頸內動脈內面，直接伸向鞍底前部硬膜，並分前後兩支，分別與同側垂體下動脈和對側同名動脈吻合。頸內動脈的上述分支在頸內動脈-海綿竇瘻、頸動脈狹窄、鞍區及小腦幕腫瘤的血管造影中可能顯示。這些分支與對側分支的吻合，在海綿竇近端頸內動脈閉塞時，又是重要的側支循環（圖4.3.3.8-5）。
隨着顯微解剖的發展，人們對海綿竇的一些傳統概念提出質疑。Parkinson,Taptas先後指出，海綿竇實際並非由許多纖維小梁分隔成海綿狀的大靜脈腔，而是由一組管徑不等的靜脈形成的鞍旁靜脈叢，頸內動脈與之只是毗鄰關係，並不真正穿越靜脈腔。正因爲如此，在海綿竇內直接手術是可能的。
海綿竇的手術入路很多，各種入路可能顯露的最佳部位列表如下（表4.3.3.8-1），術者可根據病變性質、部位選擇。經鼻內下方入路因顯露有限，術中又無法控制頸內動脈，故較少採用。外側硬腦膜外入路和外側硬腦膜外-外下側聯合入路主要用以顯露海綿竇近端的頸內動脈，以便術中暫時夾閉或頸內動脈損傷後的重建。所以Dolenc認爲，它只是海綿竇直接手術中的重要步驟，而並非獨立的手術入路。此外，由於海綿竇原發腫瘤少見，大部分腫瘤源自鄰近部位，一般應先切除海綿竇外的腫瘤，而後再循腫瘤生長方向進入海綿竇內，切除其中的瘤體。因而，在選擇手術入路時，不僅要考慮如何顯露切除竇內的腫瘤，還要考慮如何顯露切除竇外的腫瘤。海綿竇腫瘤的影像學表現見圖4.3.3.8-6～4.3.3.8-8。
9 術前準備
1.認真分析病人的臨牀和影像學資料，特別注意腫瘤的起源部位、範圍、性質、供血、與周圍重要結構的關係，海綿竇的受累程度及顱底動脈環的側支循環情況，選擇適當的手術入路。
2.對術中可能損傷海綿竇段頸內動脈者，宜做患側頸內動脈球囊閉塞試驗和腦血流量測定。不能耐受試驗而又必須直接手術者，應先做顳淺動脈-大腦中動脈吻合或頸外動脈-大腦中動脈間靜脈移植。
4.經鼻手術者，按經鼻蝶入路切除垂體瘤準備。
11 手術步驟
11.1 1.上方（額顳）硬腦膜內入路
（圖4.3.3.8-9）。
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，頭高20°，稍後仰並旋向對側30°。按常規做患側額顳部皮瓣，注意儘量保留顳淺動脈主幹和後支及面神經額支。做額顳部（翼點）遊離骨瓣。咬除顳鱗下部直至顱中窩底，用高速微型鑽或咬骨鉗磨（咬）除蝶骨嵴至眶上裂外端。爲利於顯露，也可採用眶上-翼點入路，或眶顴入路。
（2）顯露海綿竇上壁：切開硬腦膜。在顯微鏡下分開外側裂，電凝切斷從顳極匯入蝶頂竇的2～3支橋靜脈，用自持牽開器進一步牽開額、顳葉，抵達鞍區，顯露海綿竇頂（上壁）。海綿竇頂外界是小腦幕緣的延續和動眼神經，內界是垂體，前界是前牀突和鐮狀硬腦膜摺疊（從前牀突經視神經上方到鞍結節的硬腦膜摺疊），後界是後牀突和鞍背。頸內動脈在前牀突內側和視神經管後外側穿過海綿竇頂的前部。沿蝶骨平板後緣和前牀突基部切開顱前窩底硬腦膜，遊離後翻向前方，用高速微型鑽磨除前牀突、視神經管上壁和側壁及眶頂後部。前牀突與中牀突和（或）後牀突間有時有骨橋（或纖維橋）相連，使頸動脈溝的末端成一骨孔（頸動脈牀突孔）。骨橋（或纖維橋）的存在可使前牀突的磨除較爲困難。磨除前牀突尖端和下緣時，注意勿損傷下方的動眼神經。前牀突磨除後，在兩層硬腦膜間留下一個小腔隙，稱爲牀突間隙。頸內動脈海綿竇段末端（牀突段）即位於該間隙內側，兩者僅有1層很薄的硬腦膜（即牀突間隙內壁）間隔。因此磨除前牀突時，應注意勿傷及該段頸內動脈。此外，磨除前牀突、視神經管和眶頂後部時，可能使篩竇和蝶竇開放，應儘量保護其粘膜完整，手術結束前應用筋膜肌塊覆蓋並與周圍硬腦膜縫合固定數針。切開鐮狀硬膜摺疊和視神經鞘，將視神經牽向內上方，確認其內下方的眼動脈和垂體上動脈（眼動脈起點遠端的頸內動脈分支）。必要時用縫線將小腦幕緣向外側牽引，顯露海綿竇上壁。
（3）進入海綿竇切除腫瘤：海綿竇上壁切口從牀突間隙開始，在動眼神經與頸內動脈間延向後牀突。Hakuba將海綿竇上壁由頸內動脈穿過硬腦膜處、動眼神經進入海綿竇處和後牀突外緣三點圍成的區域稱爲內側三角，並指出該三角區無重要結構，經此切開上壁比較安全。頸內動脈從海綿竇穿出時，有一硬腦膜環將其固定，小心遊離。上壁切開後，即可進入海綿竇內切除腫瘤。海綿竇內原發神經纖維瘤一般邊界清晰，出血少，較易切除。腦膜瘤或鄰近腫瘤侵入海綿竇者，大多已充滿海綿竇各腔隙，包繞頸內動脈和外展神經，需用CUSA、微型取瘤鉗、顯微剝離子或吸引器等分塊切除。腫瘤切除過程中的出血可用雙極電凝控制，來自海綿竇的靜脈出血可用明膠海綿或肌塊壓迫制止。
（4）關顱：腫瘤切除後，徹底止血，用生理鹽水反覆沖洗。縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，最後縫合顳肌和頭皮。
11.2 2.外側（顳下）硬腦膜內入路
（圖4.3.3.8-10）
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，患側肩部墊高，頭高20°，稍後仰並旋向對側45°。做患側額顳部（或顳部）皮瓣和遊離骨瓣。咬除顳鱗下部直至顱中窩底，磨除蝶骨嵴至眶上裂外端。爲減輕對顳葉的牽拉，也可用眶上-翼點入路或眶顴入路。
（2）顯露海綿竇外側壁：切開硬腦膜，電凝後剪斷顳極至蝶頂竇的數支小靜脈，在Labbé靜脈前輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕遊離緣、海綿竇外側壁和環池。必要時可磨除前牀突，以更好地顯露海綿竇側壁的前部。用縫線向外牽開小腦幕緣，確認動眼神經、滑車神經及其進入海綿竇側壁的位置。周圍可見視神經、頸內動脈和基底動脈及其分支。海綿竇外側壁外層是顱底硬腦膜內層，上部較厚，下部稍薄，三叉神經眼支常隱約可見，側壁內層由動眼、滑車、三叉神經眼支（有時包括上頜支）及聯結這些顱神經的網狀薄膜構成，常不完整。
（3）進入海綿竇切除腫瘤：海綿竇側壁外層的切口有三種：①“十”字形切口：在動眼神經進入海綿竇處下方4～5mm切開外層，與小腦幕緣平行向前、後各延伸1cm，在該切口中點再做一1cm長的垂直切口。②Dolenc切口：在後牀突外側，滑車神經進入海綿竇附近切開外層，切口在動眼神經進入海綿竇處外側沿小腦幕緣向前，於蝶骨嵴、蝶頂竇與眶上裂間折向外側，最後經海綿竇外緣到卵圓孔。該切口可顯露三叉神經3個分支。③Parkinson切口：在動眼神經進入海綿竇處下方4mm切開外層，與動眼、滑車神經平行向前延伸約2cm。如果前方顯露尚嫌不足，還可在三叉神經1、2支間（Mullan三角）切開側壁。側壁外層切開後，用顯微剝離子與內層和顱神經分開，再在滑車神經與三叉神經眼支間分開內層，進入海綿竇內切除腫瘤。
（4）關顱：同一般額顳部（或顳部）開顱術。
在原發性CS腫瘤中有一種特殊類型，腫瘤並未真正侵入CS內，而是侷限於CS外側壁的兩層之間，El-Kalliny稱之爲CS外側壁硬膜間腫瘤。因爲CS外側壁內層並非硬腦膜，所以“硬膜間腫瘤”的稱謂並不恰當，稱之爲CS外側壁內腫瘤較合適。此類腫瘤主要是神經鞘瘤，也可是上皮樣囊腫、黑色素瘤和海綿狀血管瘤等。國內一組手術治療的10例中，神經鞘瘤7例，腦膜瘤、海綿狀血管瘤和上皮樣囊腫各1例。外側壁內腫瘤與原發性CS內腫瘤和繼發性CS腫瘤相比，較早引起顱神經麻痹，可能與其直接源自顱神經或鄰近顱神經有關。確診主要依靠影像學檢查，特別是MRI。無論原發還是繼發性腫瘤，一旦累及CS內，MRI常可清晰地顯示腫瘤包繞CS段頸內動脈，DSA常可發現該段動脈狹窄或不規則。而外側壁內腫瘤則是將頸內動脈推向內側，動脈外形基本正常（圖4.3.3.8-11）。
CS腫瘤的手術入路很多，但CS外側壁內腫瘤顯然只有外側（顳下）硬腦膜內入路一種，切開隆起的外側壁外層後，即可顯露切除腫瘤。與切除CS內腫瘤相比，此型腫瘤的手術比較安全，因爲：①切開側壁外層時，一般不會傷及顱神經；②分離腫瘤與側壁內層時，只要內層保留完好，就不會有來自CS的較洶涌的出血，即使內層分破出血，也易用明膠海綿或肌片壓迫控制；③腫瘤並未包繞CS段頸內動脈，只是將其推向內側，二者之間尚有側壁內層間隔，所以術中一般不會損傷頸內動脈。正因爲CS外側壁內腫瘤切除比較安全，損傷重要血管和顱神經的機率小，手術效果好，所以一旦確診，即應儘早手術，否則腫瘤可能穿透側壁內層進入竇內，使手術趨於複雜。
11.3 3.外側（顳下）硬腦膜外入路
（圖4.3.3.8-12）
（1）皮瓣和骨瓣：同外側（顳下）硬腦膜內入路。
（2）顯露巖骨段頸內動脈：分離顱中窩底硬腦膜，顯露並電凝後切斷腦膜中動脈。在其內側找到下頜神經和巖淺大神經。多數巖淺大神經自膝神經節發出後，在面神經管內走行3～4mm，爾後出面神經管裂孔前行，因此需將該段面神經管上壁磨開，方能顯露其全長。但也有近1/3的巖淺大神經並無骨質覆蓋。切斷巖淺大神經。巖骨段頸內動脈水平部在三叉神經下頜支和腦膜中動脈的後方，巖淺大神經的深方且與之平行。用磨鑽磨除頸動脈管上壁、前外側壁和後內側壁約1cm長。注意勿損傷該區域後外方的膝神經節。在磨除前外側壁時，可能開放耳咽管，需用骨蠟和筋膜封閉。如果需要，可在卵圓孔處切斷下頜神經，繼續磨除頸動脈管的內側部分約1cm長，切開頸動脈鞘，進一步顯露位於半月節深方和海綿竇內的頸內動脈，處理頸內動脈巖骨段和海綿竇段交界處的病變，或準備做術中暫時夾閉。
11.4 4.內上方（額下或眶上）硬腦膜內入路
（圖4.3.3.8-13）
（1）皮瓣和骨瓣：仰臥位，頭高20°，稍後仰。做冠狀皮瓣翻向前。做單側或雙側遊離額骨瓣，骨瓣前下緣應接近眶上緣，必要時可將眶上緣亦包括在內。處理好可能開放的額竇。
（2）顯露海綿竇上壁：切開硬腦膜，切斷患側嗅神經，抬起額葉。沿蝶骨平板和前牀突切開顱前窩底硬腦膜，遊離後翻向前方。磨除前牀突、視神經管上壁和側壁及患側半蝶竇上方的骨質，將蝶竇粘膜推向下方。切開鐮狀硬膜摺疊和視神經鞘，將視神經牽向外上方，確認眼動脈和垂體上動脈，顯露鞍隔-海綿竇上壁。
（3）進入海綿竇切除腫瘤：小心遊離頸內動脈硬膜環，向外牽開牀突上段頸內動脈，在垂體與頸內動脈間前後方向切開鞍隔-海綿竇上壁，進入海綿竇內側腔，切除其中的腫瘤。腫瘤切除後，徹底止血，並用筋膜肌塊覆蓋蝶竇開放處，與周圍硬腦膜縫合固定數針。
（4）關顱：同一般額部開顱術。
12 術中注意要點
海綿竇直接手術中最爲擔憂的是海綿竇出血。其實，抬高頭部20°，即可使海綿竇的靜脈壓降至0。而且在海綿竇腫瘤病人，海綿竇內靜脈叢處於壓迫狀態，只有在腫瘤切除行將完成時，方可出血。即使出血，用Surgicel、肌塊、骨末、浸泡過凝血酶或纖維蛋白原的明膠海綿填塞，也不難控制。真正應該注意的是防止頸內動脈破裂出血。分離腫瘤與頸內動脈時，應找到恰當的界面，因爲多數腫瘤並不真正侵犯頸內動脈外膜，所以多能分開而不至於傷及頸內動脈。若難以分開，不應勉強，寧可留置一小片腫瘤組織。但在切除腦膜瘤、某些惡性腫瘤或處理其他一些病變（如巨大動脈瘤、創傷性頸動脈海綿竇瘻）時，有可能造成洶涌的出血。對此類病人，在進入海綿竇以前，應首先顯露頸部或巖骨段頸內動脈，以及頸內動脈牀突上段。一旦竇內頸內動脈破裂，可選用30～40g/mm2的血管夾分別暫時夾閉其遠近兩端，再縫合裂口。如頸內動脈損傷嚴重，甚至完全斷裂，應設法修復。具體方法：①裂傷：用8-0線直接縫合，海綿竇段頸內動脈前1/3的裂傷經上壁入路較易縫合，後2/3的裂傷則經外側壁入路較易處理；動脈下面、內下面和後升段前面的裂傷比外側面、上面和內上面的裂傷難以縫合。②完全離斷：若無缺損，斷端整齊，可做直接端端吻合。通常採用上壁-側壁聯合入路，並充分遊離竇內頸內動脈，以利操作。竇內中1/3頸內動脈的吻合較容易，後1/3的吻合則相當困難。③嚴重損傷且有缺損：應做靜脈移植，取一段長約3.5～4.5cm的大隱靜脈，與損傷遠端的動脈做端端或端側吻合，靜脈的另一端經三叉神經半月節外側的顱中窩底硬膜戳孔引至硬膜外，與巖骨段頸內動脈做端端或端側吻合。
Sekhar建議，海綿竇直接手術前，宜做患側頸內動脈球囊閉塞試驗和腦血流量（CBF）測定：能耐受試驗，腦血流量＞30ml/（100g·min）者，若術中頸內動脈損傷嚴重，可將其結紮或夾閉；雖能耐受試驗，但腦血流量降至15～30ml（100g·min）者，頸內動脈嚴重損傷後，應做巖骨段-牀突上段間靜脈移植；不能耐受試驗而又必須手術者，應先做顳淺動脈-大腦中動脈吻合或頸外動脈-大腦中動脈間靜脈移植。
海綿竇腫瘤手術切除的主要併發症是顱神經（動眼、滑車、三叉、外展神經）損傷，發生率爲22%～61%，國內一組病例中爲38.5%。爲了儘量避免或減少這類併發症，顯微外科技術是必不可少的。此外，可採用術中眼肌電圖監測，以利顱神經的定位和保護，必要時加做視誘發電位，以免損傷視神經。顱神經只要能夠保留，即使術後早期出現眼肌麻痹，也可望恢復。未能保留者應考慮顱神經重建。臨牀和實驗研究證實，僅有感覺纖維的三叉神經眼支和只支配單一肌肉的滑車神經及外展神經，重建後功能恢復較好。
顱神經重建方法：顱神經部分離斷者，可用10.0線縫合1～2針。完全離斷但缺損不超過0.3cm，可直接吻合。缺損超過0.3cm，需取腓腸神經移植。因爲海綿竇腫瘤切除造成的顱神經損傷既可發生在這些顱神經進入海綿竇前，也可發生在進入海綿竇後，所以爲了做神經移植，有可能需要在海綿竇遠近兩端，即眶尖部和顱後窩分別顯露這些顱神經。動眼神經在小腦幕緣容易辨認，切開小腦幕後也不難找到滑車神經，外展神經的顯露則由於需要更多地抬起顳葉和三叉神經的阻擋，比較困難，爲此常需磨除巖骨段頸內動脈水平部後上、三叉神經半月節下方或外下方的部分巖尖。爲了顯露眶尖部的顱神經，應先磨除眶頂和眶外側壁的後部，在三叉神經額支或提上瞼肌外側切開眶骨膜，取除脂肪，仔細解剖辨認視神經、眼靜脈和3～6顱神經。
磨除前牀突、視神經管、蝶骨嵴、眶頂時，應儘量避免開放篩竇和蝶竇。一旦磨開，應保護其粘膜完整，並用筋膜或肌肉覆蓋固定，嚴密縫合硬腦膜。顯露巖骨段頸內動脈時，要用骨蠟和筋膜封閉被磨開的耳咽管。
如果腫瘤同時累及蝶竇，一般應先從蝶竇切除之，並用脂肪或肌肉堵塞封閉蝶骨缺損，4周後再經顱切除海綿竇內的腫瘤，以免術後腦脊液漏。