5 概述
睾丸腫瘤可分爲生殖細胞腫瘤與非生殖細胞腫瘤兩類。前者多見,佔睾丸腫瘤的95%,它發生於曲細精管生殖上皮;後者少見,發生於間質細胞或睾丸間質。原發性生殖細胞腫瘤,根據組織發生學的特點又可分爲精原細胞瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤及絨毛膜上皮細胞癌,但以精原細胞瘤最爲常見(圖7.9.5-1~7.9.5-4)。常表現爲逐漸增大的無痛性腫塊,少數也有類似炎症表現。腫瘤多經淋巴轉移,而絨毛膜上皮細胞癌則經血行轉移。一旦診斷明確,必須立即手術治療。其基本手術爲睾丸切除術。如爲胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤,還應行腹膜後淋巴清除術(圖7.9.5-5~7.9.5-9)。
腹膜後淋巴清除術適用於治療非精原細胞睾丸腫瘤(如胚胎癌、畸胎癌),它們對放射治療不敏感,因此在睾丸切除同期或睾丸切除後第2期行腹膜後淋巴清除術。
睾丸淋巴引流沿精索淋巴管到達腹膜後,沿腰大肌表面上行,於第4腰椎水平跨過輸尿管,再分支向上、向內進入腎蒂淋巴結和腹主動脈、下腔靜脈淋巴結。而左右兩側的淋巴管互相交通。睾丸腫瘤沿上述淋巴引流途徑轉移,經精索轉移到腎蒂淋巴結和腹主動脈、下腔靜脈前、旁、間淋巴結。並且兩側淋巴又互相交通。這些淋巴組織受累後,淋巴管被腫瘤阻塞,可沿側支或逆行淋巴擴散,轉移至主動脈、腔靜脈後淋巴結、對側腰淋巴結及髂淋巴結(圖7.9.5-10)。
腹膜後淋巴清除範圍包括病側腎周筋膜內所有的淋巴、脂肪和結締組織;外側上自腎蒂,下達腹股溝內環的精索血管及淋巴、脂肪和結締組織;內側上自腎蒂上方一橫指,下達髂血管和髂外血管的近1/3,以及對側的髂總動脈分叉處之淋巴、脂肪及結締組織。必要時切斷結紮腸繫膜下動脈。腹膜後淋巴清除術,根據睾丸腫瘤淋巴轉移特點,做雙側清除較爲合理。但對沒有轉移的病人(尤其兒童),可行擴大性單側腹膜後淋巴清除術(圖7.9.5-11)。
10 手術步驟
1.切口 如行雙側腹膜後淋巴清除術,取腹部正中切口,上起劍突稍下方,下至恥骨聯合上緣(圖7.9.5-12)。切開皮膚、皮下、腹白線及腹膜。切開腹膜後,先探查肝膽脾胰及雙腎情況,注意有否癌腫轉移;再檢查腹膜後淋巴結,以決定能否行腹膜後淋巴清除術。如僅行病側腹膜後淋巴清除術,可取腹正中旁切口,必要時還可加作橫切口,從腹膜外顯露病側腹膜後間隙。
2.右側腹膜後淋巴清除 從結腸肝曲至盲腸外側切開結腸旁溝的後腹膜,將結腸肝曲至盲腸完全遊離,顯露右腎下極及輸尿管。後腹膜切口的下端再繞過盲腸向內側延長,橫過髂血管,沿小腸系膜根部左側向上,達十二指腸空腸懸韌帶(圖7.9.5-13)。遊離十二指腸橫部並向上牽開,顯露主動脈、腔靜脈和腎蒂,注意避免損傷腸壁及其供應血管。
沿橫結腸右緣切開胃結腸韌帶,遊離結腸肝曲。再切開覆蓋十二指腸降部外側緣的腹膜反折,遊離十二指腸降部(圖7.9.5-14),即可進一步顯露腔靜脈、腎蒂、腎臟及腎上腺,從而右側腹膜後間隙即獲得充分顯露(圖7.9.5-15)。爲顯露方便,可將已遊離的右半結腸及小腸拉出腹壁切口外,用溼鹽水紗布保護後置於軟塑料袋中。
顯露右側腹膜後間隙後,即可進行淋巴清除:於下腔靜脈前壁右側精索靜脈匯入處將其結紮切斷,將右側輸尿管遊離出來並向外方牽開,注意保存其血液供應。從腎蒂上方2cm處開始清掃,將右側腎周筋膜及其內的腎周脂肪,腎蒂周圍、下腔靜脈及腹主動脈前、旁、間的淋巴、脂肪和結締組織,以銳性及鈍性剝離方法自上而下一併切除(圖7.9.5-16)。遇到較大的淋巴管應予結紮切斷,再繼續向下清掃至病側髂總血管、髂外血管的上1/3及對側髂血管分叉處(圖7.9.5-17)。外側再沿精索血管向下達腹股溝內環,將原睾丸切除時高位結紮之精索殘端拉出,再於膀胱後方切斷結紮輸精管,也將其原結紮之殘端拉出,右側腹膜後淋巴清除即告結束。
3.左側腹膜後淋巴清除 切開降結腸外側的腹膜反折部,再沿橫結腸左側緣切開胃結腸韌帶,將左半結腸遊離,並向下內方牽開,於胰腺體尾部後做鈍性分離,並分離切斷脾胃韌帶,將胰腺及脾臟向上內方牽開,即可顯露左腎臟、腎蒂、腹主動脈及腔靜脈(圖7.9.5-18)。如此,已將左側腹膜後上半部分顯露出來。如僅行左側清掃術,還應將降結腸及乙狀結腸推向左側,在腸繫膜下動脈右側切開後腹膜(圖7.9.5-19),於結腸系膜及腹膜後方做鈍性分離,即可顯露左側腹膜後下半部分的腹主動脈、下腔靜脈及髂血管(圖7.9.5-20)。
11 術中注意要點
1.打開腹腔後,探查腹膜後淋巴結時應注意,單憑觸診檢查往往不能正確判斷淋巴有無癌腫轉移,必須行冷凍病理切片檢查。
4.絕對不能損傷腸繫膜上動脈,對腸繫膜下動脈,也要儘量保留,如血管周圍有淋巴轉移,不易分離時,可考慮結紮切斷。但切斷前要試夾血管,觀察腸段的血供情況。
5.要注意保護腸管,並注意避免腸繫膜的過度牽拉和受壓,經常觀察腸管血循環是否良好。
6.術中剝離腎蒂血管時要避免過度牽拉,以防腎缺血引起急性腎衰。
8.腹膜後淋巴清除術若切除了腹膜後交感神經,病人難免失去射精功能。20世紀90年代初,Jewett等提出,在腹膜後淋巴清除時,保存部分與射精有關的交感神經,以使病人術後能保存射精功能。射精中樞位於胸12至腰3的交感神經鏈,若睾丸腫瘤分期較低、淋巴結轉移較侷限,或術前做過高效化療仍殘留腹膜後腫塊者,則可施行保留上述神經的腹膜後淋巴結清除術,使病人術後能保存性功能。
9.腹膜後淋巴清除創面較多,滲出較多,一般應放置引流物,必要時還可放置多孔橡皮管,術後做負壓吸引。
10.腹膜後的創面可用氮芥等滲鹽水或30%~50%乙醇浸泡數分鐘,以殺滅殘留腫瘤細胞。
11.腹壁切口較大,病人情況較差者,必要時腹壁需行減張縫合,以防傷口裂開。
13 述評
1.出血 由於手術創面較大,術中常有滲血出血,粗糙操作又可損傷臟器和血管,如止血不徹底或結紮線脫落等原因,均可造成術後出血。因此術後注意脈搏、血壓和尿量。如有出血,應予輸血補液抗休克,嚴重出血應手術探查,徹底止血。
2.感染 由於手術創面較大,術中術後滲血滲液較多,引流不暢,以及損傷腸道污染等原因,均可造成感染,甚至發生腹腔或腹膜後膿腫。因此,術中操作仔細,放置引流物,保持引流通暢,術後應用抗菌藥物等,如有膿腫形成,應切開引流。
3.腸麻痹、腸粘連及腸梗阻 由於手術創面大,胃腸暴露時間長,未使腸管保持溼潤、粗暴地翻拉腸管,均可造成術後腸麻痹、腸粘連,甚至腸梗阻發生。術後禁食,胃腸減壓,待蠕動恢復後逐漸進食等治療,如發生腸梗阻,應手術探查。
4.腸壞死 腹膜後淋巴清除術,對於腸繫膜下動脈應儘量保留,在淋巴結嚴重粘連不可分離時,也可考慮將其切斷。但也有極個別病人因此而影響相應部分之腸管血供而導致腸壞死。若術中不慎損傷腸繫膜上動脈分支,也可導致相應部分腸壞死。術中過度牽拉、壓迫腸繫膜血管,導致相應部分腸管缺血壞死。腸壞死可導致腹膜炎,應切除壞死腸管,再作腸吻合術。