3 概述
腹部大血管損傷（abdominal great vascular injury）主要是指腹主動脈和下腔靜脈損傷，傷情嚴重。腹主動脈損傷有50%以上的病人在送至醫院之前即死亡，死因主要爲大出血或伴有內臟損傷。下腔靜脈損傷亦是血管損傷常見致死因素，據報道每50例槍傷中有1例及每300例腹部刀刺傷中有1例傷及下腔靜脈損傷，1/3的患者早期死亡，其餘半數以上死於院內。極少數病人形成侷限性血腫或外傷性假性動脈瘤倖存下來，因而獲得救治機會。
90%以上的腹主動脈損傷爲穿通性外傷所引起，最常見的爲槍彈傷（佔大多數）、刀刺傷等，少部分由鈍性外傷引起；而下腔靜脈的大部分損傷和一部分腹主動脈的損傷由腹部鈍性外傷所引起，如交通事故傷、高處墜落傷等。尤其是肝臟一分兩半的矢狀外傷，最容易合併下腔靜脈的損傷，一部分下腔靜脈損傷由銳性穿通傷或醫源性損傷引起。
腹主動脈的鈍性損傷，常有腰椎的骨折移位，或其前方的鈍性致傷因素和後方腰椎將腹主動脈擠壓其間，出現血管壁受損、主動脈咬合、栓塞現象、創傷性動脈瘤形成及伴有腹主動脈周圍大出血。腹主動脈穿通傷由於大出血形成血腫，其中腎動脈以上的腹主動脈損傷血腫一般較侷限，而腎動脈以下的腹主動脈損傷不易侷限，血液湧入腹腔形成巨大血腫，常達到腹前壁。下腔靜脈損傷以穿通傷、刀刺傷及撕裂傷多見，出現嚴重大出血，形成血腫及血栓。
腹部大血管損傷的患者由於大量失血，一般狀況差，血壓急驟下降或測不出，脈搏細速至觸不清，或呼吸淺促、神志不清、面色蒼白、四肢厥冷等。腹部膨隆，銳性損傷自傷口流血，如合併有消化系損傷、消化道內容物或消化液流至腹腔，可出現壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激徵。移動濁音陽性，聽診腸音弱或消失。
急診行血常規、血型、尿常規、血尿澱粉酶等化驗檢查。進行腹穿液檢測時，血性腹腔液一般應行塗片檢查及澱粉酶含量測定，以排除消化道損傷的可能。各項實驗室檢查及輔助檢查在急診狀態下進行，要求迅速全面。
病人有腹部或腰背部外傷史，臨牀出現嚴重休克、腹腔積血、腹膜刺激症狀等徵象，影像學檢查如血管造影、CT等提示有腹腔大血管損傷者，一般能做出診斷。但由於傷情危急，多數病人來不及做進一步的影像學檢查，因而，最後確診多數在手術探查中實現的。
8 病因
90%以上的腹主動脈損傷爲穿通性外傷所引起，最常見的爲槍彈傷（佔大多數）、刀刺傷等，少部分由鈍性外傷引起；而下腔靜脈的大部分損傷和一部分腹主動脈的損傷由腹部鈍性外傷所引起，如交通事故傷、高處墜落傷等。尤其是肝臟一分兩半的矢狀外傷，最容易合併下腔靜脈的損傷，一部分下腔靜脈損傷由銳性穿通傷或醫源性損傷引起。
9 發病機制
腹主動脈的鈍性損傷，常有腰椎的骨折移位，或其前方的鈍性致傷因素和後方腰椎將腹主動脈擠壓其間，出現血管壁受損、主動脈咬合、栓塞現象、創傷性動脈瘤形成及伴有腹主動脈周圍大出血。腹主動脈穿通傷由於大出血形成血腫，其中腎動脈以上的腹主動脈損傷血腫一般較侷限，而腎動脈以下的腹主動脈損傷不易侷限，血液湧入腹腔形成巨大血腫，常達到腹前壁。下腔靜脈損傷以穿通傷、刀刺傷及撕裂傷多見，出現嚴重大出血，形成血腫及血栓。
10 腹部大血管損傷的臨牀表現
10.1 症狀
（1）休克：爲嚴重的失血性休克，病情兇險，爲早期死亡的常見原因。
（2）腹脹、腹痛及出血：急驟的腹腔外傷刺激、出現腹膜炎表現及腹脹等均可引起腹痛，但其性質和程度不一。開放性損傷可自傷口大量出血，動脈血色鮮紅，可呈搏動性出血。值得注意的是：有些情況下，腹腔大血管的損傷致腹膜後出血可以是隱性的，腹腔內很少積血，典型的例子是腰背部的刀刺傷，刀刃從下兩肋部刺入。
（3）腹部大血管損傷常伴有小腸、肝臟、胰腺、結腸、腎臟等損傷以及出現脊柱骨折移位等。除上述症狀外，還可出現急性腹膜炎表現、血尿、無尿、嘔血、便血及神經系統功能障礙等。
10.2 體徵
腹部大血管損傷的患者由於大量失血，一般狀況差，血壓急驟下降或測不出，脈搏細速至觸不清，或呼吸淺促、神志不清、面色蒼白、四肢厥冷等。腹部膨隆，銳性損傷自傷口流血，如合併有消化系損傷、消化道內容物或消化液流至腹腔，可出現壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激徵。移動濁音陽性，聽診腸音弱或消失。
12 其他輔助檢查
在急診狀態下進行，要求迅速全面。
12.1 腹腔穿刺
腹腔穿刺術對腹部閉合性損傷尤爲適用。對判斷腹腔內臟有無損傷，以及何種臟器損傷有診斷意義。如有腹腔內大血管的損傷很容易抽出不凝血，抽出的血性液體一般要做塗片檢查及測其澱粉酶含量，以確定有否其他臟器的損傷，某些情況下腹穿可穿不到液體，但並不能排除腹腔內血管及臟器損傷的可能。
12.2 X線檢查
（1）胸腹X線檢查：可見膈下積氣，胸腹內積液以及某些臟器的大小、形態和位置的改變，腹膜後有血腫時，腰大肌陰影可以消失。
（2）血管造影：患者條件允許時，應行腹主動脈及下腔靜脈造血管造影術，以確定血管損傷的部位、範圍及損傷程度。特別是鈍性腹外傷所致大血管損傷者，同時可檢查有無其分支血管的損傷。
（3）CT及MRI：對腹部大血管損傷診斷有很大幫助。
（4）其他：當懷疑患者有腎血管損傷（特別是腹部鈍性外傷時）、腎實質損傷及出現血尿時，應做經靜脈腎盂造影檢查和CT腎臟掃描，如有腎功損害或腎臟不顯影，應做腎動脈造影。
12.3 超聲檢查
B超可測到胸腹腔內是否有積液，某些臟器的外形、大小、實質性臟器內血腫的演變情況。另外，超聲多普勒可測出外傷性腹主動脈的斷裂及阻塞。
13 診斷
病人有腹部或腰背部外傷史，臨牀出現嚴重休克、腹腔積血、腹膜刺激症狀等徵象，影像學檢查如血管造影、CT等提示有腹腔大血管損傷者，一般能做出診斷。但由於傷情危急，多數病人來不及做進一步的影像學檢查，因而，最後確診腹部大血管損傷多數在手術探查中實現的。
14 腹部大血管損傷的治療
14.1 腹主動脈損傷
14.1.1 （1）手術適應證
①患者迅速出現低血容量性休克，經快速輸入晶體溶液或血漿代用品2000ml仍無改善者，應注意腹主動脈損傷的存在，需立即開腹探查。
②血壓下降，有腹膜刺激症狀，短時間內腹圍迅速增大，腹腔穿刺抽出不凝血，除外其他實質性臟器損傷，應懷疑腹主動脈損傷，亦需開腹探查。
③明顯休克或經復甦後血壓回升，病情平穩，通過B超等無創傷性檢查及血管造影等發現有腹膜後血腫、假性動脈瘤或主動脈腔靜脈瘻時，需手術治療。
14.1.2 （2）術前準備
①保持呼吸道通暢，對於合併胸部損傷者應做相應處置，以減輕術後併發症，必要時人工通氣支持。
②建立2條以上通暢的靜脈輸液途徑，保障快速輸入液體和血液，如疑有下腔靜脈損傷，應從上肢輸血輸液。
③經鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，監測中心靜脈壓，留置尿管，觀察尿量。
14.1.3 （3）麻醉
採用全身麻醉。
14.1.4 （4）手術方法
切口根據傷情可選擇腹部正中切口，胸腹聯合切口及經腹直肌外緣切口等，主動脈膈肌裂孔處的顯露一般採用胸腹聯合切口，而腹腔幹處腹主動脈和腎動脈水平以下的腹主動脈顯露一般採用腹正中切口。開腹後在沒有找到損傷血管遠近端之前一般可採用紗布壓迫、手指壓迫、器械壓迫和氣囊導管腔內阻斷等方法止血（圖1）。對於較少的側壁損傷或穿通性損傷，可行側面修補或人工補片縫合（圖2），損傷範圍較大時，可切除損傷部分行人造血管置換術（圖3）。對於合併胃腸道損傷，腹腔嚴重污染者，因人造血管易感染，甚至引起吻合口破裂出血，宜避免人造血管移植，必要時行雙側腋股動脈旁路轉流術。
14.1.5 （5）術後處置
①生命體徵監護：手術後病人應在ICU病房進行監護，嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸，每小時尿量和中心靜脈壓。
②凝血機制的監測：救治中病人輸入大量庫存血液，可致凝血機制的障礙，故應嚴密監測。發生凝血機制失調時，應輸新鮮血、血漿或血小板濃縮液，補充維生素K＋、Ca2＋及抗纖溶蛋白酶製劑。
③保護腎功能和治療急性腎功能衰竭：低血容量休克已使腎臟供血不足，爲了控制出血和修復創傷，而阻斷腎動脈以上腹主動脈時，腎缺血更爲嚴重，缺血時間過長可產生急性腎小球壞死。術後發生急性腎功能衰竭，輕度腎功能受損，適當控制輸液量，靜脈輸入甘露醇或山梨醇等滲透性利尿劑，可使尿量增加，改善腎功能。嚴重腎功能衰竭、血液尿素氮和鉀離子明顯增高者，宜行透析療法。
④改善呼吸功能和預防肺部合併症：保持呼吸道通暢、吸氧，使血液氧分分壓達正常水平。加強護理，預防墜積性肺炎、肺不張等併發症。胸腔安置閉式引流者，保持引流通暢，適時拔除引流管。
⑤術後繼續合理選擇抗生素應用2周，如已發生切口感染或有腹腔殘餘膿腫應及時引流。
14.2 下腔靜脈損傷
14.2.1 （1）手術適應證
出現腹腔內大出血、休克，一經診斷爲肝破裂並懷疑有肝後下腔靜脈或肝靜脈損傷，即應立即開腹探查，手術止血。
14.2.2 （2）術前準備
①腹部大血管損傷的病人來診多已有低血壓或休克，應迅速建立靜脈通道，選擇上肢靜脈作爲輸血輸液途徑。
③鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈監測中心靜脈壓留置導尿管監測每小時尿量，並以此調節輸液，輸血的速度及用量，留置胃管行持續性胃腸減壓，有利於操作及術後功能的恢復。
14.2.3 （3）麻醉及體位
一般採用全身麻醉，取仰臥位，如做右胸腹聯合切口可取左側臥位。
14.2.4 （4）手術步驟
切口先採用腹正中切口，開腹後全面探查肝、脾、腸等重要臟器有無合併損傷。如肝破裂，可用細膠管或無損傷血管鉗阻斷肝門處血流，如仍從肝破裂深部或肝後面流出大量暗紅色血液，則可確認有肝後下腔靜脈或肝靜脈損傷，可迅速採用下面2種方式擴大切口：
①胸腹聯合切口：即將腹正中切口向右上方延長經第五或第六肋間切開胸腔，於肝頂部切開膈肌至下腔靜脈裂孔，顯露肝上和肝後下腔靜脈。
②劈開胸骨切口：將腹正中切口上端向上延長於中縱劈胸骨，暴露前縱隔，可不切斷膈肌。術中如傷情允許應採用下腔靜脈內轉流術（圖4）。情況緊急可直接阻斷第一肝門、肝上、肝下腔靜脈，甚至腹主動脈，注意此時應每隔10min鬆開第一肝門和腹主動脈鉗子，保持肝臟供血。對於肝後下腔靜脈修補應根據具體情況而定，一般說需將右半肝切除後顯露下腔靜脈方能修補（圖5）。修補可用4-0尼龍線行連續縫合或結節縫合。中國醫科大學附屬第一醫院曾遇1例15歲男患肝外傷，在外院行肝臟單純縫合，術後15天出現腹脹、腹部包塊，彩色多普勒顯示下腔靜脈損傷裂口與其形成的血腫相通。再次手術採用無血切右半肝後，見肝後下腔靜脈裂口長2cm，行側壁連續縫合後治癒。如損傷位於肝下腎上下腔靜脈可採用人工血管間置術（圖6）。如損傷位於腎靜脈下方可行下腔靜脈結紮術或下腔靜脈右心房轉流術。
值得注意的是下腔靜脈如是貫穿傷，應注意後壁損傷修復切勿遺漏。
14.2.5 （5）術後處理
①術後肝創面充分引流，注意通暢情況並觀察引流量。
②術後大量擴容，防治下肢靜脈淤滯，患肢扎彈力繃帶並適當抬高1周。
⑧改善呼吸功能，預防肺部併發症。
⑨應用抗生素。