4 別名
replacement of mitral valve；二尖瓣人工瓣膜置換術
7 適應證
1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重鈣化。
2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重攣縮，瓣下病變重，不能用成形方法修復者。
3.二尖瓣狹窄並關閉不全，後者不能用成形手術解決者。
4.單純二尖瓣關閉不全，不能用成形手術糾正者。
8 禁忌症
2.高危因素 左心室功能障礙：左心室功能對二尖瓣關閉不全的手術效果影響較大，二尖瓣置換術後早期左心室功能將進一步降低，故對左心室功能應在術前有確切的估價。術前左心室功能差者，對手術耐受性差，病死率高，即使術後瓣膜功能異常得到糾正，心肌收縮功能有時也難恢復正常。在術前的有創和無創（如超聲）檢查中，某些指標對手術病死率和術後心肌功能的恢復有較大的影響，如射血分數（EF），二尖瓣關閉不全病人的左室射血分數通常增加，如EF在正常值，則表明心肌收縮功能已有減退；EF輕度降低（0.4～0.5），則表示已有重度心肌損害，EF＜0.4，換瓣手術病死率高，因心肌已可能不能耐受換瓣後出現的左心室後負荷突然的增加。其他如左室收縮末容積指數（ESVI）＞60ml/㎡，二尖瓣環平均周邊縮短率（mVcf）＜4.50cir/s，左室收縮末內徑（ESD）＞5.5cm，左室短軸縮短率（FS）≤25%等病人，換瓣手術病死率高。
9 手術圖解
1-1 二尖瓣大瓣縫牽引線
1-2 提起牽引線，在離瓣環3mm處切開大瓣
1-3 沿瓣環切除大瓣
1-4 切除大瓣乳頭肌尖端
1-5 切除小瓣，保留第3排腱索
1-6 將瓣環與人工瓣縫合圈作褥式加墊縫合
1-7 推入人工瓣，待着牀後打結
圖1 二尖瓣置換術（生物瓣）
10 術前準備
慢性二尖瓣關閉不全如有心力衰竭，應在用藥物控制後手術。急性重症病人，需積極用強心、利尿、擴血管藥物，防治肺水腫和左心衰竭，如藥物治療無效，應及時做主動脈內球囊反搏，氣管插管給氧並予呼氣未持續正壓呼吸等措施。硝普鈉是治療急性二尖瓣關閉不全時降低後負荷的首選藥物，主動脈內球囊反搏可降低左心室流出道壓力，使急性病人的肺楔壓下降，更安全地接受手術前誘導麻醉。
12 手術步驟
2.心臟切口 ①房間溝後縱行切口進入左房，如房間溝太短，切口下端可向下後方延長；②經右房切口：自房室溝上方2cm處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進入右房後縱行切開卵圓窩，向上下擴大，向下延長時宜偏向下腔方向；向上延長避免向內偏，以免誤傷主動脈竇。
3.切瓣 用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應證後，用粗絲線縫合大瓣作爲牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環約3mm處將大瓣作一小切口，然後用剪刀在離瓣環3mm處沿瓣環向前、後剪下大瓣，同時在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、後交界後，繼續用同樣方式將小瓣切除，儘量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最後用測瓣器測量瓣環大小，以決定所需人工心瓣號碼[圖1-1～5]。
4.縫合 用2-0帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環的房側進針，由室側出針，並立即自室側向房側縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環上及在人工瓣的縫合圈上的分佈要平均，而且相互間的針距要適應，縫線自縫合圈出來的位置應儘量靠近邊緣。褥式縫合間的距離爲1～2mm[圖1-6]；亦可用連續縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以後連續縫合向兩邊進展，最後會合打結；亦可用數根縫線進行連續縫合，所有連續縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。
5.着牀 全部縫線（指褥式縫合法）整理拉直後，將人工瓣送入瓣環內，確認着牀到位，一一結紮，尼龍線要打5個結，線頭剪線時不宜留得過長，而且打結時要注意把線結打在縫圈的偏外側（即靠近邊緣），以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能[圖1-7]。
8.縫合切口 縫合左房切口，或縫合房間隔切口後縫合右房切口。所有心臟切口均爲兩道連續縫合，縫合時縫線一定要抽緊，以防漏血。
9.排氣 縫合左房切口前，應將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出；如系右房途徑，則在縫房間隔時將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢後於左室和升主動脈根部進行排氣，主動脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進行，可將其連接於左心引流管進行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進行排氣。
10.開放升主動脈阻斷鉗 應儘早開放升主動脈阻斷鉗（倘若阻斷時間較長，爲減少阻斷升主動脈時間，可於縫好房間隔切口後不等關閉右房就先開放升主動脈阻斷鉗），之後，心臟常可自動復跳，如不能自動復跳，心肌有一定張力或已經出現室顫，則可以電擊去顫。
保留二尖瓣瓣下結構的二尖瓣置換技術已成爲常規的標準二尖瓣置換術，保留瓣下結構的具體方法有：
1.前瓣葉腱索固定於後瓣環上 行保留二尖瓣全部瓣下結構的二尖瓣置換術時，先將連接前、後乳頭肌腱索的前瓣瓣葉修剪成兩個片狀（約10mm×50mm大小），再分別將兩塊片狀組織後翻，置於近前、後交界處後瓣葉後方，以帶墊片間斷水平褥式縫合將其固定於後瓣葉後方（圖6.39.2-1），然後植入人造心臟瓣膜。植入單葉瓣時，人造心臟瓣膜的大開口應朝向室間隔；植入雙葉瓣時，瓣葉片應呈前後方向開放。
2.前瓣葉腱索固定於前瓣環上 先將連接前、後乳頭肌腱索的前瓣瓣葉修剪成兩個片狀（約10mm×5mm大小），再分別將兩片狀瓣葉縫於前瓣環上，使前瓣葉的腱索仍位於前方，然後行二尖瓣置換（圖6.39.2-2）。
3.交界及瓣葉中部的環行切除 在前後交界間沿前瓣環2～3mm處環行切開前瓣葉，再沿前瓣葉遊離緣2～3mm處做環行切口，與上一切口匯合，切除前瓣葉之大部分瓣膜，以間斷水平褥式外翻縫合，將連接腱索呈帶狀的前瓣葉縫於前瓣環及人造心臟瓣膜縫環之間（圖6.39.2-3）。
4.完全保留自體二尖瓣的二尖瓣置換 不切除病變的自體二尖瓣瓣葉，置換的人造心臟瓣膜成爲自體二尖瓣的“瓣中瓣”，前後瓣葉的摺疊縫合方法同後瓣葉的摺疊縫合方法（圖6.39.2-4）。
13 術中注意事項
1.大瓣的前、中部與主動脈瓣相鄰，縫合時要避免縫及主動脈瓣，導致主動脈瓣關閉不全。
2.左冠狀動脈的迴旋支與小瓣瓣環伴行，如縫合過深可能損傷該支冠狀動脈。
4.剪除小瓣及其腱索時要避免損傷左室後壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使對左室後壁起保護作用，避免發生左室後壁破裂的併發症。使用拉鉤和吸引器時都要注意避免損傷左室後壁。有時不切除小瓣也可以完成二尖瓣置換術，但要注意其乳頭肌是否可能阻礙人工瓣的功能。
5.在換瓣術中如果保留腱索和乳頭肌，應避免因保留的組織而妨礙人造瓣膜瓣葉活動與嵌塞瓣口。
6.防止顯露二尖瓣時拉裂右心房與撕裂二尖瓣裝置 前者是用拉鉤顯露二尖瓣時，用力過猛，撕裂或穿破房間溝附近的右心房壁。其處理方法是在縫閉左房切口時一併修補，防止形成人爲的房間隔缺損。但縫閉右房前須做右心排氣。二尖瓣裝置的撕裂常爲提拉二尖瓣和（或）乳頭肌用力過猛，或誤用鉗夾瓣環使之撕裂引起，在左房小，顯露困難，再手術時，尤應注意避免。
7.適當保留瓣葉殘邊 二尖瓣前葉處因無確切的瓣環，保留的瓣葉基部應爲3mm左右，後葉則爲2～3mm。如留得太少，前葉處若在“瓣間組織”進針過深，拉緊打結，有牽拉和損傷主動脈瓣竇的可能，而且需同時置換主動脈瓣時，兩個人造瓣瓣環將靠得過近，在縫主動脈瓣左冠瓣與無冠瓣基部時會感到瓣環切緣過深，顯露不佳。
8.剔除鈣化組織 切除瓣葉，留下瓣葉基部，如有鈣化，應予切除，如瓣環本身有鈣化，則應仔細予以剔除。如已嵌入心肌，強行剔除有可能損傷重要組織時，則予以保留。
9.乳頭肌的裁切 乳頭肌剪除的多少，不但與應用人造瓣膜的類型有關，而且與其長短不同而異。根據乳頭肌的長短，一般在其頂端剪斷，但應避免強力提拉乳頭肌，於其附着的心室壁處切斷，引起心室壁缺損或破裂。如後葉腱索與乳頭肌粘連於心室壁，不應勉強分離切除，如妨礙瓣葉的開放，應通過調整瓣葉開口方向避開。
10.切除已離斷的腱索或過長的線頭以免卡瓣 人造瓣膜縫合前，應反覆沖水仔細檢查心室腔，防止因遺留斷裂的腱索卡瓣引起人造瓣膜功能障礙。同樣原因，送瓣打結後，剪除餘線時，不能遺留過長線頭。
11.保護人造瓣膜 按照人造瓣膜使用說明書，在植入過程中對瓣葉、瓣架及縫環均不應損傷，對雙葉機械瓣的活動關節處應倍加小心，避免折斷。生物瓣的瓣葉菲薄，縫瓣時切勿針尖戳破。
12.防止誤傷二尖瓣瓣環毗鄰組織 在切瓣與縫合固定人造瓣膜的縫線時，切忌損傷二尖瓣瓣環毗鄰的重要組織：①前葉基部經瓣間組織與主動脈瓣的左冠竇和無冠竇相連，進針不宜過深，避免損傷主動脈瓣竇或瓣葉。②前交界與左冠狀動脈接近：後交界與房室結和傳導束鄰近；後葉瓣環距左冠狀動脈迴旋支及冠狀靜脈竇較近；進針時不應過深，以免損傷。
13.巨大左房的摺疊 二尖瓣狹窄或合併關閉不全的病人，通常伴有左房增大。巨大左房可壓迫左總支氣管、左心室及右肺中、下葉，影響心肺功能。在做二尖瓣置換手術的同時，應行左房摺疊術，有利於心肺功能恢復，減少低心排出量綜合徵，預防肺部感染及呼吸衰竭等併發症，降低手術病死率。摺疊左房的部位有三處：①摺疊左房的右側部分：沿着左房縱切口的方向，根據張力大小，梭形切除一部分左房壁。主要是減輕對右肺中、下葉的壓迫。②左房上半部摺疊：自左心耳根部開始，向上經過左房頂，直至左、右肺靜脈開口之間，根據張力大小，做馬蹄形摺疊縫合，主要是減輕對總支氣管的壓迫。③瓣環旁左房摺疊：從左心耳的根部上緣開始，至二尖瓣後交界附近做半月形的摺疊，離開二尖瓣瓣環約1cm，距肺靜脈開口約1.5～2cm處，主要是減輕在左房後下壁對左室的壓迫。
14.人造瓣膜與左心室腔的匹配 選擇人造瓣型號的大小，不僅應測量切除瓣葉後瓣環的大小，而且應注意病人體重的大小與左心室腔的大小。除估計左心室腔總體大小與人造瓣膜的匹配之外，尚應重視左室腔內壁的狀況，以調整人造瓣膜瓣葉開放時的方向，即開放時葉片的最下緣不與左室腔內殘留的組織撞觸，在使用開口＞70°的單葉瓣時尤須注意。遇左心室窄小，選用雙葉機械瓣或環上型生物瓣較好。對單葉瓣大開口的朝向，曾有不同意見，單葉瓣開放時，大開口朝向室間隔爲好。雙葉瓣則瓣葉呈前後方向啓閉。
14 術後處理
14.1 1.術後早期處理
（1）循環系統的支持：常規使用正性肌力藥物多巴胺、洋地黃等。酌情應用速尿，以及擴血管藥物硝普鈉、酚妥拉明或前列腺素E1。多巴酚丁胺常規劑量主要是正性肌力作用，劑量較大時則兼有擴血管作用。擴血管藥物應在血容量基本補足時或同時積極補充血容量過程中應用。術後，尤其是當天，補充血容量以膠體液爲主，限制晶體液輸入，術後頭3d晶體液入量也必須少於尿量，以膠體液取代體內多餘的水鈉瀦留，這樣也易糾正電解質紊亂。對血容量的監護以維持左房壓15mmHg左右爲宜，中心靜脈壓也可作爲指標之一。血球壓積以逐漸達到稍低於正常水平爲宜。術後5～7d，因腸胃道吸收功能差，強心利尿藥與電解質的補充，應以靜脈注射爲主。
（2）呼吸系統的支持：手術當天常規持續輔助呼吸，必要時使用嗎啡等鎮靜劑或肌肉鬆弛劑等。監護血氣變化，根據其結果調整呼吸機有關指標。用一定滲透壓的溼化液霧化吸入（生理鹽水摻入等量蒸餾水），並間斷吸痰清除呼吸道分泌物。一旦病人符合拔管指徵，則應儘早拔除氣管插管。
（3）防治心律失常：二尖瓣置換術後常見的心律失常有心動過緩，室上性心動過速，室性早搏，以及室速室顫，後者爲術後早期死亡的原因之一。常規安置心外膜臨時起搏導線，術後酌情臨時起搏，使心率保持在80～100次/min，預防室性早搏，也有利於降低前負荷，且保持每分鐘心排出量。用起搏器進行超速抑制尚可治療快速型心律失常。如術前已有傳導阻滯和明顯的心動過緩，在術中可安置永久性起搏器。提高心率的常用藥物有異丙腎上腺上腺上腺素和阿托品。靜脈推注並維持滴注利多卡因，一般能迅速有效地消除室性早搏，並保持穩定。扭轉性室速應選用異丙腎上腺上腺上腺素。快速房顫，室上速常用治療藥物爲強心甙類，如毛花丙苷；心率快於140次/min時，可臨時用異搏停靜脈注射。一般不用心肌抑制藥來減慢心率，但如心肌縮力恢復已良好，可用β受體阻滯劑類藥物，這也有利於減少心肌耗氧。
（4）維持水、電解質及酸鹼平衡：體外循環常引起體內鈉、水滯留，細胞外液量增加。因此，術中應用超濾排出過多晶體，有利於循環穩定，保持電解質的平衡。此外，術後早期必須嚴格控制晶體液的輸入量，以減輕心臟負擔，消除組織間質水腫，改善心肺功能。術前長期應用利尿劑的病人，體內總體鉀水平較低，加上體外循環的影響和術後利尿，常導致低血鉀，應根據血清鉀和尿量補鉀（同時補鎂）。術後低鈉血癥常發生在大量利尿數天之後，飲食量很少並過度限鈉的病人，一旦出現症狀，血清鈉常已很低，需用高滲鹽水逐漸補充。輸血與血漿較多者，因輸入枸櫞酸鈉較多，常在術後當天和第1天發生代謝性鹼中毒，可用精氨酸糾正。呼吸性鹼中毒多因呼吸機調節不當所致的過度換氣引起，可通過調節潮氣量呼吸次數防治。
（5）預防感染：術後病人進入監護室以後，應受到嚴格無菌操作的保護，對靜脈輸液，心內測壓與動脈測壓管道、氣管插管、導尿管及縱隔心包引流管均應無菌護理。注意切口、尿路、呼吸道、口腔及皮膚的護理，防止污染、壓傷。抗生素預防感染，常用頭孢黴素類加氨基糖苷類。如抗生素用量大、時間長，病人全身情況差，須預防雙重感染，可口服抗真菌類藥物。
14.2 2.二尖瓣置換術後的抗凝處理
除植入無支架的同種瓣膜術後不需抗凝治療外，應用目前任何一種人造瓣膜做二尖瓣置換術後都需抗凝，但時間長短有別。生物瓣因術後早期瓣葉表面也出現微栓，3～6周達到高峯，4個月內因縫合環的織物未被新生心內膜所覆蓋，其血栓栓塞發生率與機械瓣基本相似。因此，對置換生物瓣的病人至少應抗凝半年，但如左房顯著擴大及房顫者，也應終身抗凝。目前的機械瓣都應終身抗凝：
（1）抗凝治療的常規方法：二尖瓣置換術後第2或第3天拔除縱隔引流管後1d，口服華法令5～7.5mg，應用首劑後24h左右，服用5mg作爲第2劑，第3劑是在首劑後36h左右，按測定凝血酶原時原時間（PT）決定用藥量，如PT爲對照值的1.5～2.0倍，給2.5mg；2倍以上則不服第3劑；1.5倍以下（例如病人PT不到18S而對照12S），給3.75～5mg。劑量調整階段約需1～2周而達到抗凝穩定，在第3劑後每隔1～2d重複監測PT，根據PT調整劑量，要求PT穩定在正常對照值的1.5～2倍。維持量1.25～7.5mg，平均2.5mg左右。出院後第1年1～3個月複查PT一次，以後可每季度複查1次。目前監測抗凝的指標除PT外，大多應用INR（凝血酶原國際標準化比值），國內INR的範圍與PT基本一致，二尖瓣置換術後一般要求INR維持在1.5～2.0。
（2）抗凝期間手術時的抗凝處理：換瓣病人術後須施行表淺小手術時，術後可以有效壓迫止血者，可不停抗凝。如擇期手術，術前停服抗凝劑3～4d，術後3～7d重新開始抗凝，不能口服者，暫用肝素［0.7mg/（kg·4h）］深部皮下注射，以後再過渡到用口服抗凝劑。急症手術的病人靜脈注射維生素K1120mg後4～5h可中止香豆素類的抗凝作用，緊急手術，可在注射後即開始進行，術畢待無明顯滲血後縫閉切口。
14.3 3.二尖瓣置換術後妊娠的處理
抗凝劑有增加宮內出血和胎兒死亡的危險，一般應避免妊娠和生育，但有的未育婦女渴望生育，在二尖瓣置換後1年內應勸其避孕，若妊娠應予以中止。至少在術後1年後，血流動學力效果滿意，病人全身情況良好方可妊娠，並應仔細監測抗凝劑用量。香豆素類抗凝劑有致畸胎作用，因此，在妊娠6～12週期間改用肝素作抗凝劑，但用藥方法使病人不便，劑量小還不能完全防止血栓形成，用大劑量肝素，不但難以監測，而且出血併發症多，因此，國內仍採用香豆素類，直至分娩前4～5h，靜脈注射20mg維生素K11，中止抗凝，行擇期剖腹產，但也有少數自然分娩成功。嬰兒出生後經其臍靜脈注射10mg維生素K11，產婦於分娩或剖宮產後2～3d開始恢復香豆素類抗凝。因母乳中含抗凝劑，一般不宜給嬰兒母乳餵養，但國人難以實行。婦女妊娠後處高凝狀態，因此部分病人需增加抗凝劑量。