6 概述
蝶骨嵴是腦膜瘤好發部位之一，約佔顱內腦膜瘤的14%。按發生部位，蝶骨嵴腦膜瘤分爲內1/3（前牀突）、中1/3（蝶骨小翼）與外1/3（蝶骨大翼）三類。臨牀上則一般分爲外側型（圖4.3.3.6.2-0-1）與內側型（圖4.3.3.6.2-0-2）兩類。腫瘤多爲一側性，個別爲兩側性。腫瘤巨大者，可佔據蝶骨嵴之全長。有的經鞍上區向對側蝶骨嵴伸延（圖4.3.3.6.2-0-3）。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發於蝶骨嵴的腦膜瘤可同時向顱前窩和顱中窩發展，而以向顱中窩生長者多見，有時侵犯海綿竇（圖4.3.3.6.2-0-4）。
外側型：腫瘤爲球形、扁平形或二者之混合形。瘤體向外側裂生長，並嵌入額葉的外側與底面，顳葉的前部與底部。臨牀常引起癲癇、對側輕度中樞性面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側裂附近的靜脈，側裂池腦脊液循環受阻，加上腫瘤佔位，可由此引起顱內壓增高。腫瘤在側裂深部常與大腦中動脈幹或主要分支粘連或包圍動脈支。此部位腫瘤，尤其是扁平形者，經常伴有顱骨增生，蝶骨大翼骨質增生時，顳窩呈現骨性隆起，蝶骨嵴外側骨質增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質增生範圍可達眼眶頂部與後外側壁，使該處骨質顯著增厚，眼眶容積縮小，加之腫瘤向眼眶內生長，因此發生該側眼球突出，並以一側性、無痛性眼球突出爲特點。腫瘤向內側發展時，可累及眶上裂。
內側型：起源於前牀突與小翼內側，腫瘤多爲球形，毗鄰爲視神經、嗅神經、視交叉、眶上裂、頸內動脈的牀突上段、分叉部、大腦中動脈和大腦前動脈的水平段、後交通動脈與海綿竇。有時腫瘤破壞眶上裂，向眼眶內生長，引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區及後上發展時，尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。（圖4.3.3.6.2-0-5A～C，4.3.3.6.2-0-6A～C）
蝶骨嵴腦膜瘤的血運非常豐富，有時不亞於血管性腫瘤。腫瘤的血液供應來源：一部分通過硬腦膜由腫瘤基底進入瘤體，尤其是外側型者。一部分由鄰近的大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、後交通動脈發出的腫瘤營養支供血，但所佔比例較小。內側型的供血主要來自頸內動脈系統，即眼動脈和海綿竇段頸內動脈的腦膜支，術前幾乎無法栓塞。中、外側型的供血主要來自頸外動脈系統，特別是腦膜中動脈，術前栓塞可減少術中出血，但頭皮供血減少有時會導致切口癒合不良。
蝶骨嵴腦膜瘤切除術，外側型者一般不存在特殊困難，但內側型的巨大腫瘤，由於位置很深，腫瘤可累及視神經、視交叉，並有時將頸內動脈及其分支包圍，腫瘤血運又特別豐富，加上顱內壓增高等不利因素，所以手術全切相當困難，被視爲神經外科手術難點之一。手術中有傷及主要動脈發生大出血的危險，可能傷及第2、3、4、5、6顱神經與腦組織，引起上述顱神經障礙、失語與偏癱等嚴重併發症。手術死亡率較高。因此，過去對於這類內側型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術。隨着麻醉方法與顯微外科技術發展，爲根治此類複雜的腫瘤提供了條件。
手術處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求：①術前根據腫瘤供血情況，選擇性地進行腫瘤術前栓塞或結紮頸外動脈，減少術中出血；②應用脫水藥降低顱內壓；③採用控制性低血壓麻醉；④適當擴大手術野顯露；⑤採用先硬腦膜外分離，後硬腦膜內切除腫瘤的手術步驟，分別控制來自腫瘤基底與瘤體表面的供血，以減少切除腫瘤時出血；⑥仔細探明腫瘤與周圍的鄰屬關係，再整個或分塊切除腫瘤。對於包圍重要神經和血管的腫瘤部分，採用顯微手術方法切除，切忌盲目剜出腫瘤和片面強求全切；⑦注意保護腦組織以減少術後併發症。
9 術前準備
1.CT、MRI腦部檢查，確定腫瘤大小、範圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內生長。
2.腦血管造影，應着重查明腫瘤與頸內動脈及其主要分支的關係，及腫瘤生長的範圍。腫瘤很大，供血很豐富者，造影同時最好行腫瘤的術前栓塞。
3.做好充分的輸血準備。
10 麻醉和體位
一般採用插管全麻。腫瘤血供豐富者，可將術中收縮壓控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰臥頭高位，頭部向健側旋轉45°左右，最好採用（Mayfield）三釘固定式頭架，保持頭位。
11 手術步驟
11.1 1.切口
採用額部冠狀切口或跨中線的半冠狀切口。腫瘤側的切口稍偏向後，切口止於顴弓後上方（圖4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向額部翻轉。
11.2 2.額顳骨瓣開顱
根據腫瘤的大小和生長方向，設計開顱骨瓣的大小，一般應比翼點開顱的骨瓣大些。腫瘤較小者，可採用外側額下入路。腫瘤向內生長過中線者，於前額部矢狀竇兩側、額骨顴突後、冠狀縫前及顳窩後部各個點各鑽1孔，將各孔相連形成一大骨瓣，翻向顳側（圖4.3.3.6.2-1A）。開顱後，先由硬腦膜外處理。
11.3 3.硬腦膜外剝離
手術操作與處理蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向內，一面用吸引器頭自骨面分離，一面電凝骨面與硬腦膜上的出血點，分離出腫瘤之底面，達到露出小翼內側部與前牀突爲止。此時，腫瘤底面之硬腦膜已完全脫離骨面，仔細用電凝與骨蠟止血（圖4.3.3.6.2-1B）。
11.4 4.硬腦膜切開探查與切除腫瘤
瓣狀切開硬腦膜，翻向中線。用腦壓板沿蝶骨嵴將額葉抬起，顯露位於蝶骨嵴內側的腫瘤（圖4.3.3.6.2-2）。切斷進入瘤體的供應血管，將瘤體向外輕輕牽拉，看清位於腫瘤內側的視神經與頸內動脈的毗鄰關係。一般，腫瘤與神經血管之間尚有蛛網膜相隔，可以分開。繼之在腫瘤基底外側部的外圍切（剪）開硬腦膜，並繼續向前，轉向內側切開，同時將腫瘤向外牽引（圖4.3.3.6.2-3）。將腫瘤與視神經和頸內動脈脫離，最後切斷前牀突的腫瘤基底附着點，即可將腫瘤連同基底硬腦膜一併摘除（圖4.3.3.6.2-4）。
11.5 5.較大腫瘤處理方法
腫瘤較大，或已將視神經、頸內動脈包圍，用常規手術方法難以切除，可先分塊大部切除腫瘤主體，使其基底自蝶骨嵴脫離。剩餘的包圍神經血管的一部分瘤組織，改在手術顯微鏡下切除。方法是首先看清局部解剖關係，沿視神經與頸內動脈及前、後交通動脈的走行，由其遠端向近端追索。有時，可先發現牀突上段頸內動脈，可沿主幹向遠端分離。在神經與動脈之外，用小刀切開腫瘤，並小塊小塊地切除瘤組織，直至神經和動脈遊離、解脫出來，最後將殘餘腫瘤全切。如遇腫瘤組織硬韌，並且與神經血管粘連非常緊密難以分解時，絕不能強行分離與牽拉腫瘤組織，以避免損傷視神經與頸內動脈。此時寧可留下這一小部分瘤組織。殘留於蝶骨嵴、小翼部位的腫瘤組織以電凝處理。腫瘤生長入眶內者，由眶頂進入眶內手術切除。
11.6 6.關閉傷口
12 術中注意要點
1.在遊離、切除腫瘤內側面時，要避免撕破頸內動脈及大腦前與大腦中動脈主幹，以防發生大出血。在頸內動脈附近不能過多操作，避免誘發嚴重的動脈痙攣與栓塞，以致術後發生嚴重腦水腫，造成偏癱和死亡。
3.不能過度牽拉腦組織，尤其在鞍上區操作時，預防損傷垂體與下丘腦。
4.當術前血管造影顯示頸內動脈侷限性狹窄時，提示該動脈已被腫瘤侵犯，不可強行剝離。但多數情況下，血管與其周圍腫瘤之間有蛛網膜界面，可小心地嘗試剝離腫瘤，力爭在第一次手術時全切腫瘤。分離血管周圍的腫瘤時，要特別注意保護穿通支。
13 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。