3 概述
澱粉樣變性周圍神經病即指周圍神經的澱粉樣變性（amyloidotic peripheral neuropathy），是澱粉樣物質在周圍神經沉積，引起的一組嚴重的進行性感覺、運動周圍神經病，伴自主神經功能障礙。
澱粉樣變性周圍神經病主要包括家族性澱粉樣變性多周圍神經病（familial amyloidotic polyneuropathy，FAP）、原發性輕鏈澱粉樣變性（primary light chain amyloidosis）、透析相關/β2微球蛋白澱粉樣變性（dialysis related/beta 2-microglobulin amyloidosis）。
澱粉樣變性周圍神經病尚無有效預防方法。加強對患病者的護理及對症處理，可以延長存活期。家族性澱粉樣變性多周圍神經病多呈緩慢進展，最終因多器官受累而導致死亡。原發性澱粉樣變性神經病進展迅速，預後較差，起病後2～10 年內死亡，平均存活1～2 年。
9 流行病學
澱粉樣變性的發病率並不低，在歐洲腎活檢中約2.5%～3.8%病理提示澱粉樣變性。解放軍腎臟病研究所10002例腎活檢中，腎臟澱粉樣病變僅佔總數的0.44%。
有報道一組182例無多發性骨髓瘤的AL型澱粉樣變性性病人中，其中約20%有周圍神經病變，37%有腎病綜合徵，23%有充血性心力衰竭，21%有腕管綜合徵，直立性低血壓佔16%。
10 病因
1885年病理學家Virchow在觀察蠟樣肝大時首先使用澱粉樣物質一詞。當時發現肝臟內的蠟樣物質可用碘及硫酸染色，被認爲是一種多糖類纖維素，故稱澱粉樣物質（amyliod）。現今已明確，所謂澱粉樣物質是生理狀態下可溶性蛋白質在一些病理因子（如單核吞噬系統產生的細胞激動因子）的作用下形成β摺疊結構（β-pleat sheet configuration），使其變爲不可溶的蛋白質並在多個器官或組織的細胞外沉積，因此澱粉樣物質又稱澱粉樣蛋白（amyloid）。在周圍神經沉積的澱粉樣蛋白主要有2個類型，一種是轉甲蛋白（transthyretin），主要由肝臟合成，也可在中樞神經系統的脈絡叢和眼內產生，是血漿運輸蛋白的一種，運輸甲狀腺素和維生素A，轉甲蛋白的沉積見於FAP。另一種澱粉樣蛋白是免疫球蛋白的輕鏈（κ鏈和λ鏈），由漿細胞產生，見於原發性輕鏈澱粉樣變性和漿細胞增生症。此外還有糖尿病相關胰島澱粉樣多肽鏈、載脂蛋白系列、血清澱粉樣物質A和膠質蛋白。在中樞神經系統沉積的澱粉樣蛋白有β澱粉樣蛋白和朊蛋白（prion），前者主要見於阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），後者見於羊瘙癢症、瘋牛病和發生在人類的CJD。
11 發病機制
近年來對FAP的分子病理機制有了進一步的瞭解，根據基因缺陷或基因產物（澱粉樣蛋白）的不同將FAP分爲5個類型（表1）。
儘管可以確定是澱粉樣物質在細胞外間隙沉積導致了周圍神經等組織器官的結構和功能異常，但其確切的病理機制並不清楚。
屍檢病理髮現澱粉樣物質可在多種組織和器官內沉積，最常侵犯的組織有血管壁及其周圍、周圍神經的內膜和外膜、後根節、甲狀腺、心臟傳導組織和舌肌。澱粉樣物質經剛果紅染色、偏振光顯微鏡下觀察，呈特殊的綠色熒光。腓腸神經活檢，電鏡下可見澱粉樣物質爲直徑爲7nm的不分支長纖維，常沉積在神經間質（神經內膜和外膜）及其滋養血管周圍，也見於施萬細胞的基底膜旁。應用抗TTR和抗λ-LC抗體進行免疫組織化學染色，可鑑別澱粉樣物質的性質和類型。
12 澱粉樣變性周圍神經病的臨牀表現
澱粉樣變性周圍神經病包括多個臨牀類型，主要根據發病家系的種族進行分類。
近年來隨着分子生物學的研究進展，目前已可根據基因突變的特點進行分類，兩種分類的對應關係見表1。FAP均爲常染色體顯性遺傳，但不同類型的臨牀特點有所不同。
12.1 FAPⅠ型（葡萄牙型）
FAPⅠ型（葡萄牙型）25～30歲起病，呈感覺運動型周圍神經病特徵，早期表現爲雙下肢受累爲主，足下垂，晚期累及上肢，表現爲四肢運動感覺障礙，腱反射消失。
自主神經受累時出現瞳孔改變、陽痿和無精症。營養障礙可引發皮膚潰瘍。晚期腎臟受累，出現蛋白尿和腎功能衰竭。此外還可有各種內分泌腺功能減退、腦神經損害、小腦和錐體束損害等。
12.2 FAPⅡ型（北美/愛爾蘭型）
FAPⅡ型（北美/愛爾蘭型）爲FAPⅠ型的晚發型。其臨牀特點爲嚴重的運動型周圍神經病和心肌病。
12.3 FAPⅢ型（印度/瑞士型）
FAPⅢ型（印度/瑞士型）50歲以後起病，爲感覺運動型周圍神經病，初期表現爲腕管綜合徵，以後逐漸累及下肢，出現足下垂和小腿肌肉萎縮。部分患者有明顯的肌束顫動和延髓性麻痹症狀。此外還可有晶體渾濁和肝脾腫大。
12.4 FAPⅣ型（依阿華型）
FAPⅣ型（依阿華型）40歲以後起病，周圍神經損害的表現類似於FAPⅠ型，多同時伴有嚴重的胃腸道症狀和腎病表現。
12.5 FAPⅤ型（芬蘭型）
FAPⅤ型（芬蘭型）30歲起病，初期表現爲角膜呈格子狀營養不良（lattice corneal dystrophy）、潰瘍和慢性青光眼。50歲以後逐漸出現腦神經受累以及感覺和自主神經損害。此外還可有皮膚鬆弛、增厚和蛋白尿。
12.6 原發性澱粉樣變性神經病
原發性澱粉樣變性神經病又稱非家族性澱粉樣變性神經病。10%～30%的原發性輕鏈澱粉變性可合併周圍神經病。
澱粉樣變性周圍神經病老年期發病，主要臨牀特徵爲細感覺纖維神經病（small-fiber sensory neuropathy）和自主神經功能低下。表現爲痛性感覺異常，對稱性痛覺和溫度覺缺失，而位置覺和震動覺保留。感覺症狀之後可出現肌無力，開始侷限在雙足，以後逐漸累及上肢，類似於腕管綜合徵的臨牀表現。
自主神經功能低下可在病初出現，表現爲直立性低血壓、腹瀉、陽痿、皮膚潰瘍和發汗功能喪失。其他系統受累時可有肝脾腫大、蛋白尿或腎病、異常球蛋白血癥和巨舌。
14 實驗室檢查
1.血液檢查 包括血糖、肝功、腎功、血沉常規檢查；風溼系列、免疫球蛋白電泳、冷球蛋白、M蛋白等與自身免疫有關的血清學檢查。
16 診斷
澱粉樣變性周圍神經病的診斷主要依靠組織活檢發現澱粉樣物質的沉積，經常採用的取材部位包括腓腸神經、肌肉、皮膚、直腸和舌肌。
DNA分析發現轉甲蛋白基因突變有助於FAP的診斷和分型。90%的原發性澱粉樣變性神經病其血清或尿的免疫固定（immunofixation）電泳可檢出M蛋白，後者對診斷有幫助。
18 澱粉樣變性周圍神經病的治療
1.減少引起澱粉樣物前體蛋白的合成。
4.促進已形成的沉積物溶解。
5.對症處理，應用大劑量的B族維生素、三磷腺苷（ATP）、輔酶A和肌苷，或可對神經組織的修復和功能重建具有促進作用。
傳統的馬法侖 潑尼松方案（MP）其經驗來自治療造血系統澱粉樣變性，治療澱粉樣變性效果不佳，僅約20%的患者有效，並常引起骨髓異常增生或白血病，並帶來感染等嚴重副作用。
近來有人已在嘗試一些新的治療方法來延長患者生命。AL型澱粉樣變性一旦治療有效，則生存期大大延長。文獻報道1例AL型澱粉樣變性患者，經化療、透析及腎移植後生存21年。近年來國外開展的幹細胞移植治療AL型澱粉樣變性的研究中，病人生存期大大延長，中位生存期已達4.6年，其療效明顯優於傳統的MP方案。
有報道肝移植治療FAP取得一定的療效。供體的肝組織可產生正常的轉甲蛋白取代異常蛋白，減少異常轉甲蛋白在組織內的沉積，阻止病情的進展。
Coelho（1996）總結了146例接受肝移植的FAP病例，結果顯示治療後病情進展得到控制，但周圍神經功能無明顯改善。Suhr（1997，1998）報道12例FAP患者行肝移植後觀察17個月，自覺症狀明顯改善，但心臟和自主神經的客觀檢查指標無明顯變化。異常蛋白的免疫吸附和血漿置換在少數FAP患者中也取得了一定療效。早期診斷，早期行肝移植治療可能會對FAP患者有益。有報道大劑量化療後進行骨髓移植治療原發性澱粉樣變性神經病取得一定療效。
20 澱粉樣變性周圍神經病的預防
澱粉樣變性周圍神經病尚無有效預防方法。加強對患病者的護理及對症處理，可以延長存活期。