帶蒂大網膜膀胱成形術

1 拼音

dài dì dà wǎng mó páng guāng chéng xíng shù

2 英文參考

cystoplasty with pedicled omentum

3 手術名稱

帶蒂大網膜膀胱成形術

4 分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用

5 ICD編碼

56.8902

6 概述

帶蒂大網膜膀胱成形術是一種尚有爭議的手術，至今尚未被臨牀廣泛採用。

本手術的基本術式是膀胱部分切除後，經尿道插入1根三腔氣囊導尿管，使充盈的氣囊位於殘存的膀胱腔，再將帶蒂大網膜覆蓋在膀胱缺損處和氣囊的上方（圖7.10.11-1）。病理學發現，術後膀胱再生系從殘存膀胱緣開始，肉芽組織沿着大網膜內表面向氣囊頂部延伸，大網膜即爲膀胱組織再生的橋樑；膀胱組織再生的順序爲，粘膜、成纖維細胞和炎性細胞浸潤，最後是平滑肌組織；膀胱再生組織的結構爲排列整齊的移行上皮所構成的粘膜，粘膜下方有3層平滑肌組織，肌纖維排列整齊。文獻認爲，本手術的優點是：①膀胱再生組織的結構接近於正常膀胱；②大網膜的漿膜有一定的張力，可以限制新膀胱過大及其引起的術後尿瀦留；③大網膜的抗感染和癒合能力均強，術後併發症較少；④取材方便，手術操作比較簡單；⑤大網膜系自體組織，術後無排斥反應和異物反應。本手術的缺點較多，處理也甚棘手，如術後傷口感染、漏尿、排尿困難、殘餘尿增多，以及尿路梗阻、尿路感染等。

7 適應症

帶蒂大網膜膀胱成形術至今尚無公認的適應證，本手術可試用於下列情況：

1.結核性膀胱攣縮；

2.膀胱腫瘤（膀胱三角區正常者）；

3.間質性膀胱炎；

4.膀胱外傷後膀胱組織嚴重缺損；

5.壞死性膀胱炎。

8 禁忌症

1.泌尿系統（尤其是膀胱）的感染、炎症（包括結核在內）尚未完全控制或穩定者。

2.結核性或外傷性尿道狹窄、膀胱頸梗阻者。

3.已做過尿流改道術者。

4.膀胱腫瘤已累及膀胱三角區和尿道內口者，或者膀胱腫瘤多次手術和迅速復發者。

9 術前準備

1.改善全身狀況，糾正貧血和低蛋白血症，維持水電解質和酸鹼平衡。改善和保護腎功能。

2.製備三腔氣囊導尿管：取氣囊導尿管1根，剝除氣囊，用雙層避孕套（容量100ml）替代之。

3.備血300～600ml。膀胱腫瘤者，另備塞替哌10支（10mg/支）。

4.術前灌腸、留置導尿。女病人消毒陰道。

10 麻醉和體位

持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位，頭側略低。

11 手術步驟

11.1 1.顯露膀胱

經恥骨上正中切口，切開腹壁各層組織，進入膀胱區。向上推開腹膜，顯露膀胱。膀胱腫瘤者先行膀胱大部分切除，保留正常的膀胱三角區，並用塞替哌液沖洗手術野創面；結核性膀胱攣縮等病變者，於膀胱頂部作縱行切開或者“T”形切開。

11.2 2.遊離輸尿管

如有輸尿管下端狹窄合併腎積水者，經腹膜外進路，在髂血管處找到輸尿管，予以遊離。在靠近膀胱處切斷輸尿管，結紮其遠端，近側斷端插入F8導尿管，暫時引流腎盂內尿液。

11.3 3.遊離大網膜

遊離大網膜的方法有2種：

（1）大網膜裙緣位置較高者，需向上延長腹壁切口，以充分顯露大網膜。切斷胃網膜左血管，裁剪大網膜；切開右結腸旁溝處後腹膜，向內遊離升結腸；將帶蒂大網膜經升結腸外後方、腹膜外，延伸到盆腔內（圖7.10.11-2）。最後，將升結腸放回原處，縫合後腹膜切開處。

（2）少數病人的大網膜裙緣位置較低、發育良好和血供豐富，則可不必切斷胃網膜血管，僅行局部分離大網膜後，將其經腹腔直接抵達盆腔（圖7.10.11-3）。注意將大網膜鋪平，並與前腹壁的腹膜縫合固定，以免術後發生內疝。

11.4 4.輸尿管膀胱吻合

選擇在膀胱外側壁的較高處，進行輸尿管膀胱吻合。切開該處膀胱全層，將輸尿管末段置入膀胱切開處；用5-0可吸收線間斷縫合輸尿管斷端與膀胱粘膜；用細絲線間斷縫合膀胱肌層，使輸尿管末段（長約2cm）埋於膀胱粘膜與肌層之間。如果膀胱容量過小，難以進行輸尿管膀胱吻合時，則用5-0可吸收線將輸尿管斷端間斷縫合在與膀胱成形的大網膜內層。此兩種吻合方法，均應插入輸尿管支架管。

11.5 5.大網膜膀胱吻合

將帶蒂大網膜的遠端摺疊成雙層，面積爲10cm×12cm，覆蓋於膀胱頂部切開處，以替代膀胱缺損部。經尿道插入1根三腔氣囊導尿管（氣囊容量約100ml）於膀胱殘腔內；經氣囊導管注入等滲鹽水90～100ml，使充盈的氣囊能將膀胱壁和大網膜展開；用5-0可吸收線將大網膜與膀胱殘腔緣間斷縫合，針距約0.5cm，共2層。經三腔氣囊導尿管的注入管注水，檢查吻合口有無漏液。必要時予以加補縫合數針。

11.6 6.放置引流

在腹壁另作切口將輸尿管支架管引出體外。恥骨後留置橡皮引流條或雙腔乳膠引流管。

7.縫合切口

常規縫合腹壁切口。

12 術中注意要點

採用本手術時，大網膜的取材面積要夠大（10cm×12cm），以保證膀胱再生後有足夠的容量；若大網膜極薄，其覆蓋膀胱缺損處則應至少摺疊成2層（必要時可摺疊成4層），以防止術後尿外滲；大網膜與膀胱殘腔緣的吻合口，縫合要嚴密，但要避免縫扎大網膜邊緣的血管和刺破氣囊；吻合完畢，應常規檢查吻合口有無漏液存在；嚴密關閉大網膜遊離後形成的間隙、後腹膜切口，並確保恥骨後區引流條（管）通暢。

13 術後處理

1.禁食、靜脈補液。待肛門排氣後，逐步恢復飲食。

2.使用有效抗生素，防治感染。

3.保持三腔氣囊導尿管的排出管和輸尿管支架管通暢，可用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液經氣囊導尿管的注入管持續沖洗新成形的膀胱；必要時，用1%新黴素液或慶大黴黴素液（16萬U/500ml等滲鹽水）沖洗輸尿管支架管。

4.術後5～7d拔除恥骨後橡皮引流條或乳膠引流管，2周後依次拔除輸尿管支架管、氣囊導尿管，開始試行排尿。

5.排尿開始後，注意觀察有無傷口漏尿、尿失禁、殘餘尿和尿瀦留。1年後，行膀胱造影和膀胱鏡檢查。

14 併發症

14.1 1.傷口感染和漏尿

這是最嚴重的併發症之一，常導致手術失敗。若僅爲傷口感染而無漏尿者，則經應用抗生素和局部換藥等處理，多可癒合，對膀胱功能的恢復並無影響。傷口感染合併漏尿者，應繼續留置氣囊導尿管，保持引流通暢；並另將1根有側孔的硅膠管插入傷口漏尿處，持續引流，漏尿可自行消失。切口癒合後出現漏尿者，應重新留置導尿，並保持其引流通暢，亦可望獲得良好的效果。傷口漏尿時間甚長者，應改作尿流改道術。

14.2 2.氣囊破裂

其原因主要是由於咳嗽或排便時腹壓急劇增高所致。因此，術前灌腸減少結腸內殘渣和術後服用緩瀉劑等措施十分重要。處理：若氣囊導管內注入1%亞甲藍液2ml，排出管即有藍色液體流出，即應及時更換氣囊導尿管。否則，氣囊破裂後新形成的膀胱體積會迅速縮小，直接影響手術效果。

14.3 3.尿失禁、殘餘尿和無尿意感

尿失禁爲充盈性尿失禁。處理：立即導尿；加強排尿功能訓練。殘餘尿＜100ml者，經導尿3～5次，可望恢復自行排尿；殘餘尿伴發熱者，應留置導尿，待體溫恢復正常3d後拔除導尿管，再試行排尿。無尿意感，即尿液充盈時，僅下腹部有脹感，而膀胱殘腔對尿液充盈不敏感。多見於氣囊導尿管拔除後2～4h內病人不能自行排尿，亦無尿意感，此時應及時導尿。一般經導尿2～3次，即可以恢復尿意感而自行排尿。總之，拔除氣囊導尿管後所出現的尿失禁、無尿意感或排尿困難等，可能均爲暫時性的，經導尿處理，一般可以恢復自行排尿。

14.4 4.尿路感染、腎盂腎炎和輸尿管膀胱吻合口狹窄或反流。