2 別名
膀胱迴腸吻合術；bladder to ileum anastomosis
3 分類
5 概述
早在1941年Scheele即利用迴腸擴大膀胱獲得成功，但直至1953年Cibert報道一組迴腸膀胱成形術的病例後，此手術才逐漸開展起來。本手術的基本方式是取一段帶系膜的遊離迴腸襻與膀胱吻合，藉以擴大膀胱的容量和維持正常的排尿途徑。吻合的類型較多，常用的有貓尾形、L形、U形、環形和帽形等（圖7.10.8-1）。本手術的主要優點是保留了膀胱三角區和正常的排尿途徑，避免了尿流改道引起的併發症和生活不便。此外，與乙狀結腸膀胱成形術相比，迴腸血供豐富，則術後吻合口癒合較好；迴腸系膜的活動度較大，手術適用範圍大，易於吻合操作；迴腸的管腔內滅菌比較容易，則術前腸道準備較爲簡便。主要缺點是：迴腸壁較薄，肌層不如結腸發達，即排空能力較差，術後易發生無張力性擴張，易出現大量殘餘尿，引起或加重泌尿系感染和腎功能損害；迴腸粘膜分泌的粘液較多，術後易發生排尿堵塞和結石形成；術後的腹腔併發症也比乙狀結腸膀胱成形術的發生率高。由於這些特點，本手術現已很少採用。甚至最初採用本手術的一些作者，也陸續改用乙狀結腸膀胱成形術。
6 適應症
迴腸膀胱成形術適用於：
1.結核性膀胱攣縮（即膀胱結核瘢痕化）者。但必須是：結核腎已切除及其術後正規抗結核治療半年以上、全身結核病竈已得以控制、非炎症性尿頻（即尿常規無膿細胞，尿結核桿菌陰性，膀胱鏡檢查無結核結節和潰瘍）、膀胱容量＜100ml、已無尿痛、尿道括約肌功能良好、無尿道狹窄和腎功能基本正常者。
7 禁忌症
1.小兒結核性膀胱攣縮者。因其結核腎切除後，如無對側腎積水，則經抗結核治療半年以上其膀胱容量可隨年齡增長而逐漸增大，故不宜施行膀胱成形術。
5.全身（如腹膜、腸繫膜淋巴結、腸、肝、肺和胸膜等處）或泌尿生殖系結核病竈尚未穩定者。
6.膀胱腫瘤術後觀察時間過短者。
7.腎功能嚴重受損，估計術後腎臟難以負擔廢物排泄和維持水電解質平衡者。
8.輸尿管口狹窄或反流者，若切斷輸尿管下端後再與迴腸襻吻合，則由於任何類型的輸尿管迴腸吻合的抗反流作用均不滿意，術後因反流存在必然會引起或加重尿路感染和腎功能損害。因此，存在輸尿管口狹窄或反流者，應選用乙狀結腸膀胱成形術。
10 手術步驟
10.1 1.探查腹腔
取臍下正中切口，進入腹腔。探查腹腔內有無結核病變，尤其是回盲部、末段迴腸及其系膜是否正常。
按常規切除闌尾。育齡女病人應行雙側輸卵管結紮術，以免術後妊娠子宮壓迫擴大的膀胱迴腸襻而產生不良後果。
10.2 2.顯露膀胱
暫時縫合關閉腹膜切開處，以便在腹膜外進行膀胱分離。切除瘢痕攣縮的膀胱逼尿肌，使殘存的膀胱呈碟形。
10.3 3.遊離迴腸
於迴腸末端距迴盲瓣約10cm處，取長約15cm的遊離迴腸襻，用以成形膀胱。先將此段迴腸的系膜呈扇形切開，注意保留2條以上的弓狀血管，以維持腸管的良好血供（圖7.10.8-2）。用細絲線結紮系膜分離緣的出血點。以等滲鹽水衝淨腸腔內容物，再用1%新黴素液沖洗2～3次，並暫時保留1%新黴素液於腸腔內。
10.4 4.恢復迴腸連續性
在遊離迴腸襻的前上方，將切斷的迴腸近、遠端行端端吻合，即恢復腸管的連續性。
10.5 5.迴腸-膀胱吻合
U形和環形吻合後，常有部分尿液沿順蠕動方向在腸管內積聚，使該迴腸襻逐漸擴大和伸長，造成殘餘尿增多和尿瀦留。因此，目前臨牀上常採用帽形和L形迴腸-膀胱吻合。現以帽形吻合法介紹之。
先將遊離迴腸襻的對系膜緣腸壁全層剪開，使之成爲片狀（圖7.10.8-3）。然後將迴腸襻創緣與膀胱碟形創緣吻合。先吻合後壁，後吻合前壁。即用細絲線間斷縫合吻合口的後壁外層，再用3-0可吸收線間斷縫合內層（膀胱粘膜層和迴腸粘膜層）；後壁吻合完畢，經尿道插入三腔氣囊導尿管（F18或F20）抵達成形膀胱的迴腸襻內。在恥骨上方，於成形膀胱的迴腸襻內留置造口管，以便術後沖洗。再用3-0可吸收線間斷縫合吻合口前壁的內層，最後用細絲線間斷縫合吻合口前壁的外層（圖7.10.8-4）。迴腸-膀胱吻合口應＞4cm，以免術後發生吻合口狹窄及其併發症。
10.6 6.關閉後腹膜
用鄰近的盆腔後腹膜覆蓋迴腸-膀胱吻合口，使此段遊離迴腸襻、膀胱和迴腸-膀胱吻合口均置於腹膜外，並確保皆無張力、受壓和扭曲。用細絲線間斷縫合盆腔後腹膜切口間隙和腸繫膜缺損處，以預防術後發生內疝。
10.7 7.放置引流
10.8 8.縫合切口
常規縫合腹壁切口。
11 術中注意要點
1.遊離膀胱時，應儘量多地保留覆蓋膀胱後壁的腹膜，以期能牢靠地縫合迴腸-膀胱吻合口後壁。切除的膀胱組織不宜太少，否則病變組織保留過多，術後因瘢痕攣縮極易發生迴腸-膀胱吻合口狹窄；反之，如果切除過多，不僅在迴腸-膀胱吻合時操作困難，而且術後病人的排尿感覺和控制排尿的能力均會受到損害。因此，通常以切除整個膀胱的1/2爲宜。切除時，應儘可能多地保留膀胱的後壁和側壁，以維持膀胱的神經支配。
2.術中應徹底沖洗遊離的迴腸襻腸腔，並避免其內容物外溢，以免污染腹腔而術後發生腹膜炎、腹腔膿腫等併發症。輸尿管-迴腸吻合時，應保留輸尿管的良好血供，避免輸尿管扭曲，吻合口應無張力，輸尿管支架管固定牢靠。遊離的迴腸襻，亦應無張力，血供良好，其系膜無扭曲和受壓。
12 術後處理
1.禁食、輸液2～3d。必要時，持續胃腸減壓。肛門排氣後，停止胃腸減壓，進流質飲食。3～4d後改半流質飲食。
2.應用有效抗生素1～2周，防治感染。如系膀胱結核病例，應同時使用抗結核藥物。
3.將輸尿管支架管和氣囊導尿管分別接上無菌導管和玻璃瓶。必要時，用慶大黴黴素液（16萬U/等滲鹽水500ml）沖洗雙側輸尿管支架管，用1%～5%碳酸氫鈉液經氣囊導尿管持續點滴沖洗迴腸襻，以免血塊、腸粘液、炎性滲出物和壞死組織等堵塞引流管腔。
4.術後9～12d拔除輸尿管支架管，術後12～14d拔除氣囊導尿管。
5.監測血液生化指標，及時發現和糾正水電解質紊亂和酸鹼失衡。
6.拔除氣囊導尿管後，觀察排尿是否通暢，有無殘餘尿。出院前，行迴腸膀胱造影，瞭解充盈情況，有無壓跡、缺損和輸尿管反流以及造影劑排出後迴腸膀胱的影像。
13 併發症
效果滿意者，術後病人可獲得良好的排尿功能，如尿頻明顯改善，每次排尿量＞300ml，殘餘尿＜30ml。停用抗生素後，其尿液亦爲無菌；靜脈尿路造影證實上尿路積水明顯減輕或無加重，血液生化和腎功能正常。但是，部分病例仍存在一些併發症。
13.1 1.泌尿系感染
多見於女性。表現爲術後尿頻無明顯改善，殘餘尿＞100ml，尿常規膿細胞較多，尿培養陽性，以及急性或複發性腎盂腎炎等臨牀表現。原因可能與迴腸膀胱內尿液未能排空有關，術前合併慢性腎盂腎炎者尤然。處理：術後應選用有效的抗生素，必要時應採用長期、交替、聯合用藥的方法；及時排尿；排尿時，用手壓迫下腹部或者加強腹肌鍛鍊，以減少殘餘尿；殘餘尿較多者，應定期留置導尿，並及時查明原因；注意外陰部清潔，女性病人在性生活後尤應及時排尿。
13.2 2.吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄
術後發生迴腸-膀胱吻合口狹窄，少數病例是由於手術時膀胱結核病變尚未控制，以致術後瘢痕組織增生而形成。但多見的原因則是術中切除的膀胱結核病變組織不夠充分，以致術後吻合口發生狹窄。表現爲下腹部持續性鈍痛和包塊、二次排尿、殘餘尿增加、泌尿系感染症狀和高血氯性酸中毒。膀胱頸和後尿道狹窄者，則以排尿困難爲主要表現。處理方法：迴腸-膀胱吻合口狹窄者，應手術探查，即切開迴腸襻，將吻合口作楔形切除。爲了預防術後迴腸-膀胱吻合口狹窄，有些作者主張沿對系膜結腸帶切開遊離的迴腸襻，使之形成片狀，再與膀胱切口吻合。術後膀胱頸、後尿道狹窄者，均系術後存在的後尿道、前列腺結核瘢痕增生的結果，症狀已如上述。處理：症狀較輕者，定期施行尿道擴張術；症狀較重者，宜施行尿流改道術（通常是離斷迴腸-膀胱吻合口，行迴腸膀胱腹壁造口）。
13.3 3.輸尿管反流
術後迴腸膀胱造影發現，絕大多數病例均有排尿時輸尿管反流，以站立位最爲明顯。但多無症狀，勿需處理。出現症狀者，主要見於迴腸-膀胱吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄者，處理方法同前。
13.4 4.水電解質紊亂
迴腸對電解質選擇性再吸收的能力較弱，術後出現電解質紊亂和酸鹼失衡者較少。出現高血氯性酸中毒者，主要見於術前存在慢性腎功能不全者和術後出現迴腸-膀胱吻合口、膀胱頸和後尿道狹窄的病例。
13.5 5.泌尿繫結石
以膀胱結石常見，腎結石次之。結石形成的原因：結腸分泌的腸粘液、鹼性尿液、殘餘尿較多和尿路感染等。因此，術後應鼓勵病人多飲水和服用金錢草等藥物。如無尿路梗阻因素存在，待迴腸襻的粘膜萎縮及其分泌能力減弱後，結石形成即會減少。處理應根據結石形成的原因、部位、大小和併發症，選用適當的治療方法。