2 英文參考
Diagnosis of occupational acute toxic nephropathy
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 79—2013《職業性急性中毒性腎病的診斷》（Diagnosis of occupational acute toxic nephropathy）由中華人民共和國衛生部於2013年02月07日發佈，自2013年08月01日起實施，同時代替GBZ 79—2002《職業性急性中毒性腎病診斷標準》。
3 前言
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。本標準的5.1爲推薦性的，其餘爲強制性的。
本標準代替GBZ 79—2002《職業性急性中毒性腎病診斷標準》。本標準與GBZ 79—2002相比，主要修改內容如下：
——刪除了“觀察對象”；
——刪除了腎小球濾過率（GFR）、血尿素氮（BUN）的檢查；
——增加了以48 h爲時限血清肌酐和尿量動態變化作爲主要診斷指標的內容；——在中度中毒診斷指標中增加了B超檢查的內容；
——附錄A中增加了引起急性中毒性腎病的毒物種類，並增加了鑑別診斷內容。本標準由衛生部職業病診斷標準專業委員會提出。
本標準由北京大學第三醫院職業病研究中心負責起草；山東省職業衛生與職業病防治研究院、山東省立醫院職業病科、吉化集團公司總醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院參與起草。
本標準主要起草人：趙金垣、毛麗君、徐希嫺、關裏、趙贊梅、閆永建、張娟、張興國、谷燕、張鳳林、劉文生、王滌新、薛長江。
職業性急性中毒性腎病的診斷
4 1 範圍
本標準規定了職業性急性中毒性腎病的診斷原則、診斷分級及處理原則。本標準適用於職業性急性中毒性腎病的診斷及處理。
7 4 診斷分級
7.1 4.1 輕度中毒性腎病
短期內職業接觸較大量具有腎臟毒性化學物質後，具備下列任何兩項表現者：
b） 醬油色尿，化驗顯示潛血試驗陽性，查有血紅蛋白或肌紅蛋白；
d）尿中查見大量管型、結晶，或白細胞，或多量腎小管上皮細胞。
7.2 4.2 中度中毒性腎病
a） 尿比重<1.012或尿滲透壓（Uosm）<350 mOsm/kg H2O，並有尿鈉（UNa）>40 mmol/L或濾過鈉排泄率（FENa）>2%，持續時間超過48 h；
b）48 h內血清肌酐（Scr）升高1倍以上；或Scr已超過177μmol/L（20 mg/L），48 h內升高幅度達到26.4μmol/L（3 mg/L）；
c） 尿量持續<0.5 mL/（kg·h）達12 h；
d）二維超聲動態監測發現腎臟進行性增大，腎皮質回聲增強；彩色多普勒超聲顯示腎臟各級動脈阻力指數增高。
7.3 4.3 重度中毒性腎病
a）48 h內Scr升高2倍以上；或Scr已經高達353.3μmol/L（40 mg/L），48 h內升高幅度超過44.2μmol/L（5mg/L）；
b） 尿量持續<0.3mL/（kg1h）達24 h，或無尿持續12 h以上；
c） 血清鉀（SK）持續>6.0 mmol/L；
d） 出現尿毒症表現。
8 5 處理原則
8.1 5.1 治療原則
5.1.1 立即脫離毒物接觸，清除體內毒物（如脫去污染衣物，洗淨皮膚，洗胃等），並記錄液體出入量，監測尿液常規檢查結果2～3日，出現異常者做腎臟功能進一步檢查。
5.1.2 有特殊解毒藥物者可早期應用，但每次劑量宜小；慎用腎臟毒性較大的藥物。
5.1.3 早期防治水、電解質和酸鹼失衡，補足血容量，適當進行利尿治療，注意慎用滲透性利尿劑；出現色素蛋白尿者，可使用鹼性藥物。
5.1.4 必要時早期應用足量糖皮質激素、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑等細胞干預措施及血液淨化療法。
5.1.5 積極給予對症支持治療，防治感染和器官系統損害，重視合理的營養補充等。
8.2 5.2 其他處理
5.2.1 輕度和中度急性中毒性腎病：治癒後可從事原崗位工作。
5.2.2 重度急性中毒性腎病：治癒後可從事輕工作，但應避免腎臟毒物接觸。5.2.3 如需勞動能力鑑定，按GB/T 16180處理。
10 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準說明
A.1 職業性急性中毒性腎病是指在職業活動中，因短期內接觸較大劑量的化學物質而引起的以急性腎臟損傷爲主要表現的中毒性疾病。本標準主要適用於因工作或生產性接觸，使化學物質在較短時間內大量地侵入機體引起的中毒性急性腎臟損傷的診斷及處理；對因化學物質引起的腎小管機械性堵塞（如色素蛋白管型、結晶物等），或由其免疫機製造成的急性腎臟損害（如急性間質性腎炎、肺出血－腎炎綜合徵等）也同樣適用。
A.2 近年一氧化碳、乙醇、甲苯、獸用聚醚酯類抗生素等引起橫紋肌溶解報告增多，亦會造成腎小管堵塞甚至急性腎小管壞死，並繼發急性腎功能衰竭。此外，還發現不少中草藥具有腎臟毒性，尤其是含馬兜鈴酸類草藥：如馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香、細辛、天仙藤等及含有這些成份的中成藥（如龍膽瀉肝丸、分清五淋丸、婦科分清丸、耳聾丸、排石顆粒、冠心蘇合丸、雙香排石顆粒等），已引起國內外廣泛關注，值得深一步研究；其他藥用植物如雷公藤、馬錢子、蓖麻籽、鴉膽子、山慈菇、蒼耳子、白果、澤瀉、商陸，某些藥用礦物如硃砂、雄黃、密陀僧、鉛丹、石膏、砒霜等，某些藥用動物成分如蛇毒、蜂毒、海馬、斑蝥、水蛭、蜈蚣等引起的急性中毒性腎病，臨牀報告也日見增多，應密切注意，並與職業性腎病認真鑑別。
A.3 本病的觀察項目除一般臨牀表現外，主要爲尿量、尿常規檢查（包括色澤、比重、pH、蛋白及尿沉渣檢查，有條件者可作尿滲透壓測定）；其中尿蛋白檢查多爲定性方法，本標準中凡連續兩次以上檢查均爲（+）或以上者，即爲“尿蛋白持續陽性”。
A.4 輕度中毒性腎病應注意與泌尿道感染鑑別，除症狀體徵外，尿中查見細菌對後者常具重要提示作用。此外，還應注意與抗菌素、中草藥、造影劑等藥物以及自身免疫疾病所致腎病相鑑別，病史追索及血液免疫學指標檢測對鑑別常有重要提示作用。
a） 血清肌酐（Scr）。血清肌酐是比較敏感的反映腎功能指標，爲避免影響因素的干擾，檢測血清肌酐前24 h，受檢者應避免過量進食動物肌肉，避免劇烈運動，避免過量飲水或飲水不足；
b）尿滲透壓（Uosm）。尿滲透壓（或稱滲透濃度）是尿液濃縮程度的觀察指標，可籍以反映腎小管對水的重吸收能力。尿比重測定雖然也有此功能，但易受溶質性質及其分子量大小的影響，尿中有蛋白、糖類存在均可使尿比重增加；尿滲透壓僅與溶質微粒的數量有關，而與其大小無關，故較尿比重能更準確地反映腎小管的功能狀況。目前多用冰點滲透壓計、蒸汽壓滲透壓計等儀器進行測定，方便快捷，結果亦較客觀可靠；
c） 尿鈉（UNa）。腎小管功能正常時，排出高滲低鈉尿，故正常情況下之UNa多不會超過20 mmol/L;當腎小管受損時，其吸水收鈉功能明顯減退，故排出低滲高鈉尿，此時之UNa多>40 mmol/L。因此，尿鈉測定可較準確反映腎小管的功能狀況，並有助於鑑別腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死；
d） 影像學和病理學檢查。腎臟超聲檢查可以觀察腎臟大小、外形、腎皮質厚度及回聲、腎動脈阻力指數等改變，爲急性中毒性腎病的診斷提供了新的臨牀客觀指標；如同時做超聲造影檢查，更可發現腎臟各部位血流灌注的變化，有助於急性中毒性腎病的早期診斷。嚴重或疑難病例應進行腎組織的病理學檢查，有助於腎病的診斷、分類，並指導治療；
e） 濾過鈉排泄率（FENa）。其定義爲單位時間內尿中排出鈉的總量佔該段時間內經腎小球濾出的總鈉量的百分率。該指標不僅包含了尿鈉因素，而且還含有血鈉、血清肌酐、尿肌酐等變量，故結果更爲客觀可靠，是目前公認反映腎小管功能的較可靠指標，其計算公式見式（1）：
正常情況下，FENa<1%，若此值>2%，則提示有腎小管功能障礙。
A.6 本病的潛伏期常爲數小時至數十小時，故本標準強調了以48 h爲觀察時限、比較血清肌酐和尿量變化的急性腎損傷判斷方法，這也是近年國際腎臟病學界正式推出的新概念，更有助於早期發現腎功能的損害，值得在職業性急性中毒性腎病中作實踐檢驗。
A.7 本病治療的重點在於對急性腎功能衰竭的防治，其關鍵是在急性腎功能不全出現前，即應早期阻斷涉及疾病進展的相關環節。臨牀上較常使用的措施有：合理輸液以及時補足血容量、應用微血管擴張劑以解除腎血管痙攣改善腎臟微循環、適當利尿以利毒物及體內代謝廢物排出、早期足量使用糖皮質激素、積極施用血液淨化療法等，其中血液淨化療法因對血中有害物質具有直接清除作用，故尤適合急性中毒性腎病應用。
一般而論，血液灌流（hemoperfusion，HP）對清除外源性毒物較爲有效，有明確腎臟和全身毒性物質接觸史的病人可以早期應用；血漿置換（plasma exchange，PE）雖也能有效清除血中有害物質，但用血量太大，難以普遍應用；而各種透析技術如血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneodialysis，PD）等則對代謝廢物及分子量<50外源性有害物質有較好清除作用，對於各種中毒性腎病尤其是已發生急性腎功能障礙時，應屬標本兼顧的治療手段。工作中應根據不同血液淨化技術的特點、毒物的理化性質及其毒代動力學特點，靈活地採用不同的血液淨化方式或其組合方式，以更加合理、有效、及時地清除血中毒物。
本標準放寬了血液淨化療法的應用條件，提倡早期，即在判斷存在急性中毒性腎病時即可使用，使之除用作急性中毒性腎病治療外，還成爲延阻急性中毒性腎病發生發展的預防性手段，對改善預後更能發揮良好作用。