1 概述
急性腸繫膜淋巴結炎又稱急性非特異性腸繫膜淋巴結炎（acute nonspecific mesenteric lymphadenitis），由Brenneman（1921）首先提出，常見於兒童和青少年，以發燒、急性腹痛爲其臨牀特點。腸繫膜淋巴結炎多屬病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中併發，或繼發於腸道炎症之後。一般病例藥物治療有效，少數腸繫膜淋巴結炎化膿後形成膿腫，則需外科治療。急性腸繫膜淋巴結炎預後良好，常在3～4天內自然緩解。
4 別名
急性非特異性腸繫膜淋巴結炎；Brennemann綜合徵；mesenteric lymphadenitis
8 急性腸繫膜淋巴結炎的病因
腸繫膜由壁層與髒腹膜組成，主要有小腸系膜和結腸系膜，此外還有闌尾系膜和卵巢、輸卵管系膜等。小腸系膜是連接空腸、迴腸與後腹壁的腹膜，呈扇形，附着在腹後壁的部分叫系膜根，系膜的小腸緣長6～7m，內有腸繫膜上動、靜脈及其分支、乳糜管、神經叢及淋巴結等。腸繫膜有豐富的淋巴分佈，淋巴管源於腸黏膜毛細血管叢或小腸絨毛中的中心乳糜管，與腸繫膜靜脈同行，引流到腸繫膜根部淋巴結或主動脈旁淋巴結，然後經乳糜池、胸導管而進入血循環。
病毒或細菌感染波及腸繫膜淋巴結時，可產生腸繫膜淋巴結炎。導致非特異性腸繫膜淋巴結炎的病原微生物可能有葡球菌屬（金葡菌）、溶血性鏈球菌、紅球菌、假結核桿菌、青黴菌屬、病毒、血吸蟲、阿米巴等。本病的確切病因尚不清楚。常見於兒童或青少年，且多見於回盲部淋巴結。該處淋巴結很多，兒童尤爲豐富。腸內容物在迴腸遠端停留時間較長，毒素及細菌產物易在該處吸收而引起淋巴結的急性炎症反應。另外也有人認爲，患者在發病前1～2天常感倦怠、不適和上呼吸道炎症狀，故認爲是因鏈球菌的血行感染所致。有作者認爲毒血癥是腸繫膜淋巴結炎發病的關鍵，但淋巴結培養多無細菌生長。
急性腸繫膜淋巴結炎主要由於細菌，病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染後發病。常見感染病原有：
8.1 柯薩基B病毒（Coxsackie B病毒）
臨牀資料已證實，腸繫膜淋巴結炎的主要致病因素是Coxsackie B病毒及其毒素，病毒及其產物經血循環到達迴腸系膜引起淋巴結的急性炎症。
8.2 鏈球菌及金黃葡萄球菌
鏈球菌及金黃葡萄球菌也是引起本病的重要因素，這些化膿菌及其產物從原發病竈經血行或淋巴途徑引起腸繫膜淋巴結的急性感染，炎症通常較爲劇烈。
8.3 腸道內的細菌及寄生蟲
腸道內的細菌及寄生蟲如沙門氏菌、耶爾森菌、血吸蟲、阿米巴原蟲等，可經腸壁直接侵入腸繫膜淋巴結內，引起特殊性炎症，但臨牀上較少見。
9 發病機制
9.1 好發部位
非特異性急性腸繫膜淋巴結炎主要發生於迴腸末端的腸繫膜淋巴結內，空腸繫膜淋巴結也可發生急性炎症，但臨牀上少見。
腸內容物在迴腸遠端停留時間較長，毒素及細菌產物易在該處吸收而引起淋巴結的急性炎症反應。另外也有人認爲，患者發病前1～2天常有倦怠不適和上呼吸道症狀，故認爲是因柯薩奇B型病毒或鏈球菌的血行感染所致。
腸繫膜淋巴結以回盲部最豐富，也是本病最常累及的部位，並可逐漸發展至系膜根部淋巴結。
感染與下列因素有關。
9.1.1 （1）解剖因素
迴腸末端腸壁各層內含有極爲豐富的淋巴管網，末端迴腸系膜內淋巴結，特別是中間羣淋巴結的數量，遠遠多於空腸繫膜的淋巴結，常成羣分佈，數目高達數百個，這是感染好發於此的基礎。
9.1.2 （2）生理因素
由於迴盲瓣的影響，食糜在迴腸末端內停留的時間較長，這雖有利於消化和吸收，但是也增加了腸道病原體及其產物的吸收量和腸繫膜淋巴結感染的機會。
9.2 病理特徵
炎症的早期，可見腸繫膜內淋巴結腫大，呈暗紅色，相互不粘連，觸之尚軟，可以活動。後期淋巴結逐漸變硬，灰白色外觀，同時腹腔內可有少量漿液性滲出液。鏡下主要發現爲淋巴組織增生、充血及水腫。少數病例，淋巴結呈化膿性改變，可形成膿腫，甚至相互融合成較大的膿腫，潰破後導致化膿性腹膜炎。受腸繫膜炎症的影響，迴腸末端、盲腸及闌尾等均可伴有不同程度的炎症存在，一般情況下，腹腔滲出液及腫大淋巴結穿刺做細菌培養大多爲陰性。
10 急性腸繫膜淋巴結炎的臨牀表現
患者常在發病前1～2天感全身不適，咽痛，發熱等上呼吸道感染症狀。繼而出現腹痛，多位於左下腹及臍周圍，往往呈陣發性，如擰絞樣。進食後再次出現疼痛可嘔吐食物。查體見面部潮紅，口脣蒼白，咽部充血，腹部壓痛多由右下至左上呈斜行分佈，但以右下腹爲明顯，多無肌緊張及反跳痛。體瘦之兒童有時可觸及腫大淋巴結。臨牀上須和急性闌尾炎鑑別。前者一般爲發熱後腹痛，轉移性腹痛不明顯，腹痛往往不侷限，白細胞計數升高不明顯；後者多有轉移性右下腹痛，呈持續性，噁心、嘔吐比較明顯，右下腹壓痛侷限，常伴有腹肌緊張及反跳痛，白細胞計數多明顯升高。典型病例，一般不難鑑別。但年幼兒童不很合作或不能表述病情時，鑑別可能很困難。
10.1 上呼吸道感染
患者近期內曾有低熱、咽痛及咳嗽等上呼吸道感染症狀，或就醫時正值上感期，表現爲腹痛的同時有發熱、頭痛及咽部充血等（約佔42.5%）。
10.2 表淺淋巴結腫大
頸側表淺淋巴結可有反應性增大，觸診可及腫大伴有壓痛的淋巴結，病癒後腫大的淋巴結可恢復正常。
10.3 腹部症狀與體徵
（1）腹痛發生較急，常呈絞痛性及陣發性的特點。間歇期腹痛明顯好轉，或毫無不適，照常活動。腹痛部位常較廣泛，疼痛可始於上腹、臍周或全腹部，以後侷限於右下腹部。常伴有輕度胃腸道反應，如噁心、嘔吐、食慾不振及腹瀉等。
（2）腹部壓痛以右下腹部爲主，但範圍較廣泛，壓痛明顯的部位，經常變化不恆定。左側臥位時，壓痛點也可移向左側。腹肌緊張較輕或無，反跳痛常爲陰性。部分患者在右下腹可觸及結節狀伴壓痛的腫塊，很可能是腫大的腸繫膜淋巴結。
11 急性腸繫膜淋巴結炎的併發症
偶發化膿性腸繫膜淋巴結炎，其發病急驟，突發腹痛、畏寒與發熱。腹痛多爲持續性伴陣發性加重。當炎症波及腸管時可造成腸麻痹而出現腸梗阻症狀。一旦膿腫潰破引起腹膜炎，則腹痛和腹脹加劇，全身中毒症狀明顯，常有外周血中性粒細胞增多伴核左移。由於腹痛呈陣發性，如擰絞樣，臨牀上出現進食後再次嘔吐。
12 實驗室檢查
12.1 血常規
外周血白細胞計數常不升高或反而降低，淋巴細胞比例相對增高。若發生化膿性腸繫膜淋巴結炎伴明顯全身中毒症狀時，常有外周血中性粒細胞增多伴核左移。
12.2 淋巴結活檢
12.3 細菌學檢查
13 輔助檢查
13.1 B超
高頻超聲可直觀地顯示腹部肌肉、大血管、腸管的蠕動及腸繫膜上腫大淋巴結的大小、形態、回聲、分佈，方便易行，無放射損傷。通常淋巴結周邊皮質爲低迴聲，中心髓質回聲相對較高，接近肝臟回聲強度，腸繫膜淋巴結炎高頻超聲顯像，可根據腸繫膜淋巴結數目增多、徑線增大、皮髓質回聲有無異常，作縱、橫、斜切掃查，結合呼吸運動、消化道聲學造影等作出定性診斷。
13.2 CT掃描
13.3 腹腔診斷性穿刺
腹腔診斷性穿刺對鑑別診斷有一定意義。
15 鑑別診斷
急性腸繫膜淋巴結炎常需與以下疾病鑑別。
15.1 急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫
急性腸繫膜淋巴結炎易與急性闌尾炎混淆。急性腸繫膜淋巴結炎患者一般爲發熱後腹痛，轉移性腹痛不明顯，腹痛往往不侷限，白細胞計數升高不明顯；急性闌尾炎多有轉移性右下腹痛，呈持續性。噁心、嘔吐比較明顯，右下腹壓痛侷限，常伴有腹肌緊張及反跳痛。白細胞計數多明顯升高。腸繫膜淋巴結炎壓痛部位較闌尾炎壓痛點稍高，且偏內側，壓痛點不固定，少有反跳痛與腹肌緊張。而轉移性右下腹痛，右下腹明顯固定壓痛點的持續存在是闌尾炎的特點。
兒童急性腸繫膜淋巴結炎和急性闌尾炎有許多相似之處，都可表現爲右下腹痛、發熱等，易誤診，但各有其特點，見下表1：
原發性腹膜炎也多見於兒童，但女孩較多。腹痛較重，範圍較廣，下腹部的腹膜刺激徵也較明顯。腹腔診斷性穿刺可抽出稀薄的膿性分泌物，塗片鏡檢，可發現大量革蘭染色陽性的球菌。
15.2 腸繫膜淋巴結結核
腸繫膜淋巴結結核多繼發於肺結核、腸結核之後，病程較長，伴有明顯的結核性中毒症狀，腹痛不劇烈，部位不明確，腹部體徵較輕。多見兒童和青少年。聲像圖爲橢圓形低迴聲、等回聲、混合型回聲，部分有融合、液化和鈣化竈強回聲出現，或合併大量腹水、腸管粘連等改變。
15.3 腸繫膜惡性淋巴瘤
腸繫膜或腹膜後是其常見來源，通常典型者累及多個部位，超聲表現趨向圓形，縱橫比＜2，累及節段較長，可有中心壞死呈強回聲斑，或多個結節聚集成花瓣狀。但不能完全依靠聲像圖表現，考慮小兒腸繫膜淋巴結發育尚未成熟情況下，其聲像圖還存在一定差異，有待進一步探討。
16 急性腸繫膜淋巴結炎的治療
急性非特異性腸繫膜淋巴結炎應以非手術爲主，決定手術應慎重。
16.1 非手術治療
考慮到急性腸繫膜淋巴結炎時，應積極保守治療24～48h，如診斷明確，措施得當，一般在24h內腹痛症狀及體徵可逐漸減輕和好轉，具體措施爲：
（1）臥牀休息，暫禁飲食，嚴密觀察體溫及血象的變化，注意腹部症狀和體徵的發展。
（3）採用廣譜抗生素，迅速控制感染，中藥解毒清熱劑也有一定效果。
16.2 手術治療
經積極非手術治療後病情無好轉，或因考慮同時合併有其他急腹症時，如不能排除急性闌尾炎，則應果斷地施行手術治療。由於該病有時與兒童急性闌尾炎頗難鑑別，因此，對診斷不能肯定者，寧可開腹探查，否則讓已有急性炎症的闌尾留在腹腔內可能貽誤治療。B超檢查是以闌尾的影像爲直接依據，還可顯示腫大的淋巴結，是二者鑑別的有效方法。若病情尚穩定或發病在6h以內，可繼續觀察，急性闌尾炎病情常進行性加重，應手術；急性腸繫膜淋巴結炎常可緩解。若病情較重或發病在12h以上仍不能排除急性闌尾炎時，應行剖腹探查，行闌尾切除術。如果經抗感染治療仍持續腹痛6h，體溫不降，腹肌較前緊張者，就應果斷手術，避免闌尾穿孔，一般觀察時間不超過24h。如果經治療後，腹痛不劇烈，體溫也無明顯增高，血白細胞無繼續增加，可按該病治療，延長觀察時間，以避免不必要的手術創傷。如誤診急性闌尾炎行手術時，一般認爲也是無可厚非的。因爲如是急性闌尾炎而延誤手術，可造成穿孔和腹膜炎，甚至危及生命。術中發現回盲部腸繫膜淋巴結腫大充血，應取腫大淋巴結作病理切片檢查。
（2）適當探查：包括回盲部、闌尾與末端迴腸及其系膜，女性病人還要探查卵巢及附件，以明確診斷。對於化膿性腸繫膜淋巴結炎，多作腹腔引流；當累及鄰近腸管時，有時需作受累腸管的切除。
（3）關於闌尾切除：如誤診急性闌尾炎而行手術，術中發現闌尾病變輕，而常規探查發現迴腸末端系膜淋巴結散在多個腫大，即可診斷爲本病。闌尾無論是否合併炎症或炎症很輕，均應予以切除，以防日後腹痛發作時造成診斷困難。
（4）關於淋巴結活檢：多數學者認爲取腸繫膜淋巴結活檢應列爲禁忌，因活檢後可能帶來局部粘連的發生，且此舉意義不大。
（6）術後處理：繼續應用以抗生素爲主的綜合措施。若爲耶爾森菌屬感染宜用環丙沙星治療，若爲鳥-胞內分枝桿菌感染宜用克拉黴素（甲紅黴素）治療。