7 概述
闌尾切除術用於急性闌尾炎的治療。在一般情況下手術操作較容易，但有時也很困難，如異位闌尾。因此，絕不能認爲闌尾炎是“小病”，闌尾切除術是“小手術”。必須予以重視，以提高治療效果，避免或減少術後併發症和後遺症的發生。
急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術是最爲普通、常行的手術之一，但有時很困難，因此，對每一例手術均須認真對待。急性闌尾炎是小兒最常見的急腹症。由於小兒闌尾壁薄，穿孔率高；腹腔對感染的侷限能力差，一旦穿孔常造成瀰漫性腹膜炎；同時小兒又多因診斷延誤而未能早期治療，所以臨牀所見小兒闌尾炎病情較重。因此，小兒闌尾炎一旦確診，應立即手術治療（圖12.9.1-0-1，12.9.1-0
距今大約500年前，人類首次記載了近似闌尾炎病程的醫學文獻。到1875年Groves在加拿大成功完成了首例闌尾切除術。1886年病理學家Fitz明確提出，盲腸周圍炎是由闌尾炎引起。他創造了“闌尾炎”這個術語，並預示闌尾炎的最終治療是剖腹手術。在這之後的百餘年中，闌尾切除術日趨完善，被公認爲是治療闌尾炎最可靠、最有效的方法。
20世紀30年代由於抗生素的應用，也使一部分闌尾炎通過抗生素治療得以好轉。但由於闌尾炎症的殘留，仍有復發的現象。故對於複發性闌尾炎最好的治療方法仍是闌尾切除術（圖12.9.1-1）。
-2）。
闌尾爲一腹膜內器官，長約5～7cm，少數不足2cm或長達20cm，直徑約0.5～0.8cm。
闌尾爲一盲管，其根部位於盲腸末端內後3條結腸帶匯合之處，與盲腸相通。尖端遊離，可伸向任何方向。常見的部位有迴腸前位或後位、盲腸下位、盲腸後位、盲腸外側位等（圖1.7.1.1-0-1）。所以，在闌尾手術時，應先找到盲腸，順結腸帶向下尋找，在3條結腸帶的匯合處，即能找到闌尾根部。闌尾系膜中有闌尾動脈和靜脈。闌尾動脈起於回結腸動脈，爲一終末支，一旦血循環受阻，極易發生闌尾壞疽；闌尾靜脈通過回結腸靜脈到腸繫膜上靜脈入門靜脈。因此，在闌尾化膿時，有可能導致門靜脈炎或肝膿腫。
10 術前準備
1.對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應補充液體，糾正水和電解質平衡紊亂。病兒一般狀況好，可立即手術。當病兒全身中毒狀況重，脫水明顯時，應予數小時的準備，包括靜脈輸液，抗菌藥物應用，高熱降溫等，這樣能使麻醉和手術更加安全。
2.有腹脹的行胃腸減壓。
11 麻醉
以腰麻或硬脊膜外麻醉爲佳，也可採用局部浸潤麻醉。若行局麻，爲獲得較好效果，應注意以下三點：①將腹壁肌層內的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經進行阻滯；②切開腹膜前、後應將切口兩旁的腹膜浸潤；③進入腹腔後，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短並有高度炎症水腫，不便封閉時，可行回盲部系膜封閉以增強麻醉效果。小兒病雖應用全身麻醉。麻醉後，外科醫師再做一次腹部觸診，如右下腹已有限局包塊，可暫停手術。
12 手術步驟
12.1 1.體位
仰臥位。
12.2 2.切口
需視病情而選擇，常用的切口有：
⑴右下腹斜切口（mc burney）：右下腹斜切口，即麥克伯尼（Mc Burney’s）切口。經臍孔與右髂前上棘連線外中1/3交點（麥克伯尼點）做與該連線垂直的皮膚切口（圖12.9.1-2，12.9.1-3A）。此切口肌肉交叉，癒合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便於尋找。切口一般長5～7cm。對診斷有把握的病人多采用此切口。
有人主張做橫行皮膚切口有利癒合，其做法是經過麥克伯尼點做橫切口，切口的2/3在該點外側，切口避開髂前上棘。以上兩種切口寧稍偏高，有利於闌尾的顯露及操作。皮膚、皮下組織切開後，按腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜（圖12.9.1-3B），用血管鉗交替分開腹內斜肌及腹橫肌纖維，顯露腹膜（圖12.9.1-3C）。用血管鉗交替夾提並切開腹膜，避免誤傷腸管。腹膜切口方向斜行、橫行均可。
⑵右下腹經腹直肌切口：此切口便於延長擴大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計粘連較重不易操作時，常用此切口。但一旦感染後易形成切口疝。
⑶妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側偏移，故切口也需相應向上外偏移。
12.3 3.尋找闌尾
切開腹膜後，若有滲出物或膿液溢出時，需立即吸除，並留取滲液送細菌培養。用拉鉤將切口向兩側牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結腸帶，兩側有脂肪垂。尋到盲腸後，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結腸帶可找到闌尾[圖1 ⑴]。有時需將其前方的小腸或大網膜推開，方能找到盲腸和闌尾。
若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴散；可用特製闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由於系膜的牽引，常感上腹不適、噁心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。
12.4 4.處理系膜
切除闌尾的操作應儘量在腹壁外進行；如有困難而需在腹腔內施行時，則應用紗布墊妥善保護好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結紮並切除。如系膜較薄，炎症不重，解剖關係清晰時，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線[圖1 ⑵]，在上下相距0.5cm左右處各扎一道後切斷系膜[圖1 ⑶]。近端再結紮或縫扎一道[圖1 ⑷]。也可直接並排夾兩把止血鉗後切斷，然後再作結紮加縫扎。
圖1 ⑵結紮闌尾系膜
圖1 ⑶切斷系膜
圖1 ⑷近端加縫扎
若闌尾系膜的急性炎症較重，呈明顯縮短或水腫者，宜採用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達闌尾的根部，然後用4號絲線貫穿縫合結紮系膜。約半數病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸後動脈的闌尾副動脈，應注意予以結紮。
12.5 5.保護闌尾及盲腸
用一塊小的幹紗布包纏闌尾，並用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術中污染。
12.6 6.荷包縫合
提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應深及肌層，但勿穿入腸腔內[圖1 ⑸]。
12.7 7.結紮闌尾根部
用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用後棄去此污染的直鉗），防止結紮時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結紮，用止血鉗靠闌尾夾住結紮線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結紮線遠端0.4cm處夾緊闌尾[圖1 ⑹]。
圖1 ⑹結紮闌尾根部
12.8 8.切斷闌尾
在刀刃上塗純石炭酸後，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一併棄去[圖1 ⑺]。
圖1 ⑺切斷闌尾
12.9 9.闌尾殘端處理
用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面塗擦，然後棄去保護盲腸的鹽水紗布[圖1 ⑻]。
圖1 ⑻殘端消毒處理
12.10 10.包埋闌尾殘端
助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側的盲腸壁，右手持夾住線結的止血鉗，將闌尾殘端推進盲腸腔內，同時術者上提並收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結紮後剪斷線頭[圖1 ⑼]。
圖1 ⑼包埋殘端
有人主張不包埋殘株，僅用絲線結紮闌尾根部即可，用此法時最好用縫針稍縫一點闌尾漿膜再結紮闌尾以免滑脫，此針縫合勿穿過闌尾腔。在闌尾周圍盲腸壁明顯水腫質脆時，不宜勉強做荷包埋沒殘株，只做單純結紮更爲安全。如擬用周圍組織覆蓋闌尾殘端，可用闌尾系膜殘緣或附近腸脂垂，切勿牽拉大網膜與殘端固定。
12.11 11.覆蓋系膜
加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，並將闌尾系膜殘端或脂肪垂結腸固定，使局部表面光滑，防止術後粘連[圖1 ⑽]。
圖1 ⑽覆蓋系膜
12.12 12.逆行切除法
用於盲腸後位闌尾或闌尾尖端開始不能顯露時，可按前述方法先結紮切斷闌尾根部（圖12.9.1-5A），殘株包埋後（圖12.9.1-5B），血管鉗夾持闌尾遠斷端，逐次切斷結紮闌尾系膜直至切除闌尾（圖12.9.1-5C）。
12.13 13.關腹
關腹前應以卵圓鉗夾一塊小紗布團，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結紮點出血，如有應加以處理，再縫合腹壁各層[圖1 ⑾]。
圖1 闌尾切除術
急性闌尾炎穿孔併發侷限性或瀰漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時；闌尾殘留處理不滿意，有可能發生殘端裂開時；腹膜後軟組織在操作中被污染時；闌尾周圍膿腫切開後，均須引流腹腔。最常用的香菸引流，置於右側髂窩或盆腔內，在切口外側另戳小切口引出。術後2～3日拔除。
13 術中注意事項
1.切口長度成人以5cm～7cm爲合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾，故切口不宜過小。切口過小強行牽拉反致損傷更多的肌肉和深層組織，或因顯露不佳，造成手術困難。當然，也不應盲目過大。
2.尋找闌尾遇有困難時，應注意與有大網膜相連的橫結腸和系膜較長、脂肪垂基底較狹小的乙狀結腸相區別。然後，沿盲腸端的結腸帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。如仍未找到，可用手探摸盲腸後面，闌尾是否埋於腹膜後。當闌尾有急性炎症與周圍粘連，不易尋找時，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側壁向盲腸方向尋找。找到後逐漸分離粘連，提出闌尾[圖2]。有時闌尾過短，或有時穿孔壞疽後在中間折斷，均應注意全部取出，不要遺漏。
凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強切除闌尾，可改用引流及有效的非手術療法。因爲粘連的存在，就足以防止擴散感染。
3.當闌尾位於盲腸後，位置固定不易切除時，可切開盲腸外下方的後腹膜[圖3 ⑴]，再用紗布包住盲腸向上翻轉，露出闌尾後，作逆行闌尾切除術。另若闌尾較長伴管端粘連固定，不宜按常規勉強提出末端，改爲逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜，帶過兩根4-0號絲線，雙重結紮闌尾根部[圖3 ⑵]。在結紮遠端1cm處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結紮線之間切斷。闌尾殘端消毒處理後，根據具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3 ⑶]最後切除闌尾，一一結紮近端闌尾系膜。
⑵結紮闌尾根部
⑶分段鉗夾、切斷闌尾系膜
4.如遇闌尾與大網膜粘連時，應將粘連的大網膜炎性組織一併切除；如與腸管粘連，應仔細分離，切勿盲目硬撕；若與髂動、靜脈，輸尿管，子宮等重要器官粘連時，更應注意仔細操作，以防血管破裂或臟器穿孔。
5.闌尾切除線應距根部結紮線0.5cm，殘端不宜過長或過短。過長可能形成殘腔膿腫；過短可因盲腸內張力牽引，使結紮線鬆脫，漏出糞液，造成腹腔內感染。也有人主張殘端不結紮，只作荷包縫合加8字縫合，以免殘端肢腫，又無結紮鬆脫的危險。
6.闌尾殘端用石炭酸消毒時，勿塗到漿膜，以免灼傷漿膜，增加術後粘連。
7.闌尾根部結紮線不宜扎得過鬆或過緊，過鬆容易滑脫，過緊則可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血。
8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠或過近；過近不易埋入殘端，過遠可形成較大死腔，易發生殘端感染或膿腫。
9.闌尾根部穿孔時，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內。可在殘端兩側盲腸壁上作間斷褥式縫合3～5針，一一結紮，將殘端埋入，必要時再將闌尾系膜覆蓋加固。
10.對闌尾蛔蟲症，應在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌尾。如不成功，應在切開闌尾後將蛔蟲推入盲腸內，再紮緊結紮線，處理殘端。一般忌將蛔蟲經闌尾斷端取出，如免污染腹腔；更不應將蛔蟲與闌尾一併結紮。
11.如闌尾位於盲腸後，腹膜外，而且術前已經明確，即可於分開腹橫肌之後，小心保護腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內側推開，從外側達到腹膜後間隙闌尾所在部位，並切除闌尾。此法對已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜後才發現闌尾位於腹膜外並已穿孔，此時仍可把腹膜縫合，然後按所述方法處理。
12.術中如發現闌尾病變與體徵不符時，應仔細檢查盲腸、迴腸、輸卵管、卵巢、迴腸系膜淋巴結及腹腔液體，必要時擴大切口，以求確診後正確處理。
14 術後處理
單純性闌尾炎，手術經過順利，術後飲食及活動不必特殊限制，術後當日即可坐起，次日可進食，5～6日後即可拆線。鼓勵病兒早期活動，可預防性使用抗生素。急性闌尾炎並有腹膜炎病情較重者，麻醉恢復後取半臥位，繼續抗感染治療，腸蠕動恢復後進流食。觀察切口及引流情況，及時更換敷料，腹腔引流一般在術後3～5d內逐步拔出。
15 常見術後併發症及處理
15.1 1.腹膜炎及腹腔膿腫
術後體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質平衡失調外，應給大劑量抗生素及中藥。
如術後5～6日感染症狀仍未控制，即可能發生腹腔內膿腫，最常見於盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應即引流。
15.2 2.切口感染
術後3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時，即應拆除1～2針縫線，擴開切口，去除線結，充分引流。個別體弱病人術後可能發生切口裂開，應重新縫合並加減張縫合。長期不愈的竇道，應手術切除。
15.3 3.腹腔內出血
術後1～2日內，病人突然出現蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個別病人大量便血，血紅蛋白下降，並有腹脹，應認爲有腹腔內出血。試驗穿刺證實腹內有出血後，應再次手術，清除積血，尋找出血點，縫扎處理。
15.4 4.腹腔殘餘膿腫
多表現體溫不降，盆腔膿腫常有直腸刺激症狀，腸間隙或膈下感染則可有相應部位症狀體徵。應積極抗感染治療，非手術治療無效，感染中毒加重，在明確膿腫部位後應及時引流。
15.5 5.腸梗阻
多爲麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經上述積極處理較久不愈者，可能系機械性腸梗阻，必要時需再次手術。
15.6 5.腸瘻
多爲在原切口處發生的外瘻，來自盲腸，闌尾殘端，常在術後2周左右自行癒合，僅少數病例需行腸瘻閉合術。
15.7 7.腹壁瘻管或竇道
較爲常見，發生的原因常見者有：①回盲部病變，如侷限性腸炎，結核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端癒合不良；②闌尾未完全切除，仍有部分留於腹腔內；③切口感染，引流不暢，或切口內有線結。慢性瘻管或竇道形成後，需將管道及其周圍的疤痕組織一併切除，清除線結等異物。若管道通腹腔，應事先行瘻管x線造影瞭解管道走徑，作好術前準備。