2 概述
原發性縱隔腫瘤（primary mediastinal tumor）並不少見。據上海市胸科醫院報道的1228例縱隔腫瘤中，以胸腺瘤最爲常見，其次爲神經源性腫瘤和畸胎瘤：其他如囊腫，胸內甲狀腺，支氣管囊腫相對少見。這些腫瘤多數爲良性，但有惡變可能。
3 診斷
縱隔腫瘤在形態上與原發或繼發的肺腫瘤、腫大淋巴結、血管瘤等有時頗難區別。常用檢查方法如下。
（一）X線檢查 熒光透視發現腫瘤有搏動，應先明確爲擴張性和傳導性搏動。如爲前者，可初步懷疑爲動脈瘤，可有X線計波攝影或血管造影求證實。上縱隔腫瘤在X線透視時若隨吞嚥而向上移動，可初步診斷爲甲狀腺腫瘤。正、側、斜位X線平片、分層片，或高仟狀攝片，可明確腫瘤的部位、外形、密度、有無鈣化或骨化等，從而初步判斷腫瘤的類型。食道吞鋇檢查可瞭解食道或鄰近器官是否受壓。
（二）纖維支氣管鏡或纖維食管鏡檢查 有助於明確支氣管受壓情況、程度，腫瘤是否已侵入支氣管或食管，從而估計手術切除的可能性。
（三）診斷性氣胸 可判斷腫瘤發生於胸壁或肺臟，肺內或肺外。診斷性氣腹可區別膈下因素，如肺疝等。
（四）縱隔充氣造影 對顯示前縱隔腫瘤的形態和明確有無縱隔淋巴結轉移，頗有幫助。
（五）縱隔鏡檢查 對明確氣管旁、隆突下有無腫大的淋巴結，並可鉗取活組織明確病因診斷。
（六）電子計算機體層攝影（CT） 應用CT檢查前縱隔腫、淋巴結腫大、縱隔脂肪組織的病變（如脂肪瘤）比其他任何X線檢查法均可靠。CT診斷縱隔腫瘤，淋巴結腫大準確性可達90%以上。
（七）核磁共振成像（MRI） 有下列優點：成像參數多；軟組織分辨率高；切層方向靈活；圖像無骨性僞影；安全可靠、無電離輻射損傷。診斷縱隔腫瘤有獨特之處。
（八）頸淋巴結活組織檢查 支支管淋巴結核和淋巴瘤常伴有周圍淋巴結和頸淋巴結受累，活組織檢查有助於診斷。
（九）放射性核素檢查 懷疑胸內甲狀腺腫，可作放射核素131碘掃描，對異位甲狀腺腫，甲狀腺瘤的診斷很有幫助。
（十）診斷性放射治療 懷疑惡性淋巴瘤，經其他檢查未能證實時，可試用放射治療。惡性淋巴瘤對放射較敏感，照射20～30Gy(2000～3000rad)，腫瘤迅速縮小。
5 臨牀表現
縱隔位於胸廓的中央。上自胸腔入口，睛達膈肌，左右以縱隔胸膜，前後以胸骨和胸椎爲界。胸骨角水平以上的區域稱爲縱隔。心包前稱爲前縱隔，心包所在處稱爲中縱隔，心包脊柱之間稱爲後縱隔（圖1）。常見的縱隔腫瘤各有其好發部位（圖2），這是臨牀診斷有參考意義。
圖1 縱隔的劃分
圖2 縱隔腫瘤的主要部位
1.胸腺瘤 多位於前上縱隔或前中縱隔，約佔原發性縱隔腫瘤的1/4～1/5，男女發病相等。30%爲惡性，30%爲良性，40%爲潛在或低度惡性。良性者常無症狀，偶在X線檢查時發現。若腫瘤體積較小，密度較快，緊貼於胸骨後，X線檢查頗難發現。胸腺瘤多鄰接升主動脈，故可有明顯的傳導性搏動。按組織學特點可分爲淋巴細胞型、上皮網狀細胞型、上皮細胞和淋巴細胞混合型等。常見的上皮細胞和淋巴細胞佔優質的良性胸腺瘤，若手術切除不徹底，有復發和浸潤轉移之可能。上海中山醫院報告12例胸腺瘤，手術時5例已有明顯惡變，故胸腺瘤可認爲是低度惡性腫瘤，術後應給於放射治療。惡性胸腺瘤易侵犯周圍組織，可發生程度不等的胸骨後疼痛和氣急，晚期患者可產生血管、神經受壓的症狀，如上腔靜脈阻塞綜合徵，膈肌麻痹，聲音嘶啞等。約10%～75%胸腺瘤患者可有重症肌無力的症狀，但重症肌無力患者僅有15%～20%有胸腺的病變。切除腫瘤後約2/3患者的重症肌無力症狀得到改善。少數患者可發生再生障礙性貧血、皮質醇增多症、紅斑狼瘡、γ-球蛋白缺乏症和特發性肉芽腫性比肌炎。X線檢查，在前上縱隔見到圓形或橢圓形塊影，良性者輪廓清楚光滑，包膜完整，並常有囊性變：惡性者輪廓粗糙不規則，可伴有胸膜反應。胸腺瘤手術切除果良好。Legg分析51例胸腺瘤手術療效，有局部浸潤者5年生存率爲23%，無浸潤者5年生存率達80%。上海胸科醫院報告207例胸腺瘤術後5年生存率爲59.7%，10年生存率43.4%。
2.胸內甲狀腺腫 包括先天性迷走甲狀腺和後天性胸骨後甲狀腺。前者少見。爲胚胎期殘留在縱隔內的甲狀朱組織，發育成甲狀腺瘤，完全位於胸內，無一定位置。後者爲頸部甲狀腺沿胸骨後伸入前上縱隔（圖3A、B），多數位於氣管旁前方，少數在氣管後方，胸內甲狀腺腫大多數爲良性，個別病例可爲腺癌。腫塊牽引或壓迫氣管，可有刺激性咳嗽，氣急等。這些症狀可能在抑臥或頭頸轉向側位時加重。胸肌或脊柱受壓可出現胸悶，背痛，偶可出現甲狀腺功能亢進症狀。出現劇烈咳嗽，咯血，聲音嘶啞時，應考慮到惡性甲狀腺腫的可能。約有半數病人可在頸部摸到結節樣甲狀腺腫。X線檢查可見到前上縱隔塊影，呈橢圓形或梭形，輪廓清晰，多數偏向縱隔一側，也向兩側膨出。在平片上如見到鈣化的腫瘤，具有診斷的價值。多數病例有氣管受壓移位和腫瘤陰影隨吞嚥向上移動的徵象。
圖3A 胸骨後甲狀腺腫瘤位於右上縱隔，上端較寬，下端較窄，氣管略有受壓（後前位片）
圖3B 胸骨後甲狀腺腫瘤自胸廓入口向下、向前伸延胸骨後（右側位片）
（二）前縱隔腫瘤 生長在前縱隔的腫瘤以畸胎樣瘤較爲常見。可發于于任何年齡，但半數病例症狀出現在20～40歲之間。組織學上昀是胚胎發生的異常或畸形。畸胎樣瘤可分成二型：
1.皮樣囊腫 是含液體的囊腫，囊內有起源於外胚層的皮膚、毛髮、牙齒等。常爲單房，也有雙房或多房。囊壁爲纖維組織構成，內壁被覆多層鱗狀上皮。
2.畸胎病 爲一種實質性混合瘤。由外、中、內三胚層組織構成，內有軟骨、平滑肌、支氣管、胸粘膜、神經血管等成分。畸胎瘤惡變傾向較皮樣囊腫大，常可變爲表性樣癌或腺癌。文獻報道386例畸胎瘤，其中14.2%呈惡變。上海中山醫院10畸胎瘤中2例爲惡性。體積小者，常無症狀，多在X線檢查中發現。若交瘤體增大壓迫鄰近器官，則可產生相應器官的壓迫症狀，如上腔靜脈受壓，可發生上腔靜脈綜合徵；喉返神經受壓，則 生聲音嘶啞；壓迫氣管，可發生氣急，患者仰臥時氣氣加劇。囊腫向支氣管潰破，可咳出含毛髮，皮脂的膠性液。膠性液吸入肺內，可發生尖脂性肺炎和類脂性肉芽腫。囊腫有繼發感染時，可出現發熱和周身毒性症狀。囊腫若在短期內迅速增大，應想到惡變、繼發感染或瘤體出血的可能。化膿性囊腫破入胸腔或心包時，可發生膿胸或心包積液。
X線檢查 囊腫位於前縱隔，心臟主主動脈弓交接處，少數位置較高，接近前上縱隔，也可位於前下縱隔。多向一側縱隔凸出，少數可向兩側膨出，巨大者可凸入後縱隔，甚至佔滿一側胸腔。多呈圓形或橢圓形，邊緣清楚，囊壁鈣化較常見。有時可見特徵時的牙齒和碎骨陰影（圖4）。
圖4 畸胎樣瘤內有碎骨、齒和發
（三）中縱隔腫瘤 極大多數是是淋巴系統腫瘤。常見的有何傑金病，網狀細胞肉瘤，淋巴肉瘤等。多以中縱隔淋巴結腫大爲特徵，但也可侵入肺組織形成浸潤性病變。本病病程短，症狀進展快，常伴有周身淋巴結腫大、不規則發熱、肝脾腫大、貧血等。X線檢查示腫大淋巴結位於氣管兩旁及兩側肺門。明顯腫大的淋巴結可融合成塊，密度均勻，可有大分葉，但無鈣化。支氣管常騰空而起變窄。
（四）後縱隔腫瘤 幾乎皆是神經源性腫瘤。可原發於脊髓神經、肋間神經、交感神經節和迷走神經，可爲良性和惡性。良性者有神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經節瘤；惡性者有惡性神經鞘瘤和神經纖維肉瘤。電鏡檢查發現神經鞘瘤與神經纖維肉瘤的超微結構類似，但膠原含有所不同。極大多數神經源性腫瘤位於後縱隔脊柱旁溝內（圖5A、B），有時也可位於縱隔，多數有被膜。X線徵象爲光滑，圓形的孤立性腫塊。巨大的腫塊迫使肋間隙增寬或椎間孔增大。有時腫瘤呈啞鈴伸進椎間孔，侵入脊椎管，引起脊髓壓迫症狀。神經纖維多見於青壯年，通常無症狀。腫瘤較大可產生壓迫症狀，如肩胛間或後背部疼痛、氣急等。
圖5A 縱隔神經鞘瘤腫瘤位於右側胸椎旁，呈葫蘆狀（後前位片）
圖5B 縱隔神經鞘瘤腫瘤位於後縱隔，重疊在胸椎上，呈葫蘆狀（右側位片）
（五）支氣管囊腫 可發生在縱隔的任何部位，多半位於氣管、支氣管旁或支氣管隆變附近。支氣管囊腫多屬先天性，來自氣管的迷芽，多見於10歲以下兒童。通常無症狀，若與支氣管或胸膜相通，則形成瘻管。繼發感染時則有咳嗽、咯血、膿痰，甚至發生膿胸。X線檢查在中縱隔的上中部，氣管或大支氣管附近，呈現圓形或橢圓形、密度均勻、邊界清晰的塊狀陰影，呈分葉或鈣葉。若囊腫與支氣管相通，可見到液平面。