6 概述
經皮腎鏡術已成爲腔道泌尿外科的重要內容，它擴大了泌尿外科腔道手術的臨牀實用價值，改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統概念，提高了診治水平。
1954年Goodwin等首先報道了經皮腎造口術，到20世紀70年代後期，Smith、Miller、Lange和Fraley纔將腎造口作爲通道用於診斷和治療上尿路疾病。20世紀80年代初，國外各大醫院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由於80年代中、後期各種體外衝擊波相繼問世，使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經皮腎鏡術，但經皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡，後者與膽道鏡通用。可隨意調整轉換視野方向，操作方便，觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。
腎臟的解剖見下圖（圖7.11.5.1.1-1～7.11.5.1.1-5）。
8 術前準備
1.常規實驗室檢查 包括血、尿常規，出凝血時間，肝腎功能，血清電解質及尿培養。
2.影像學檢查 包括腹部平片，IVU正側位及斜位片，瞭解腎盂腎盞結構，確定穿刺路徑。做腹部B超，瞭解腎臟與鄰近器官的關係。
4.貧血體弱或做手術困難者應適量備血。
5.術前一天午夜後禁食水。
6.術前給予鎮靜劑和止痛劑。
7.輸尿管插管 儘管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑，使集合系統顯影，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管；持續腎盂灌注，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水，保持腎盂擴張狀態，便於穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經導管灌注的優越性，比如在使用擴張器擴張時，可降低腎盂穿孔的機會；如果發生腎盂嚴重穿孔，能夠通過輸尿管導管插入導絲，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時，輸尿管導管可提供充分引流。
10.腎鏡是通過工作鞘進行操作的，術中需持續灌注，並不斷有液體流出。爲保持手術野乾燥和防止水流滿臺、滿地，或流入X線機內，引起病人不適，或導電意外以及損壞機器，必須鋪一塑料無菌孔單或側單，用安息香樹膠（benzoin）粘貼皮膚，其外側緣下垂，有一漏斗形袋接置於污桶內，沖洗液即流入桶內（圖7.11.5.1.1-6）。
9 麻醉和體位
若爲一次完成法，即用氣管內插管全麻。硬脊膜外腔阻滯麻醉雖可，但病人很難忍受長時間俯臥位，一旦發生心血管和呼吸系統意外，不易處理。若爲即時兩步完成法，或延遲兩步完成法，第一步在局麻下進行，第二步在氣管內插管全麻下進行。
體位：一般取俯臥位（圖7.11.5.1.1-7）。有的爲從側後方穿刺進入腎臟，病人穿刺側墊高30°，這是最簡單的方法，穿刺針和X線束在一個方向線上，針幾乎垂直於X線機臺。
用這種方法，術者的手和麪部要接受大量的放射線。爲解決這一問題，每進針1cm，操作者將手撤離，間斷用X線熒光屏監視。另一種方法是病人取俯臥位，針不是垂直，而是在腋後線與第12肋下緣點，斜向30°角穿刺，然後轉動C-臂X線機，可達到前述同樣效果（圖7.11.5.1.1-8）。
10 手術步驟
經皮腎鏡檢查的主要手術步驟爲穿刺，建立並擴張由皮膚至腎內的通道，插放腎鏡。
10.1 1.穿刺
在X線－熒光屏增強－電視顯像系統或B型超聲掃描引導下，用長20cm、內有針芯的穿刺針，經選定的穿刺點由皮膚緩慢刺入，直達腎盞或腎盂，拔出針芯有尿液滴出即說明穿刺成功。
10.2 2.插入導絲
拔出針芯後，妥善固定穿刺針。在有尿滴出的情況下，迅速將導絲插入，在X線指引下將其插至輸尿管內。若第一步導絲未能進入輸尿管，可通過留置的血管造影導管，置入一頭鬆軟倒“J”形的導絲，較易進入輸尿管內（圖7.11.5.1.1-9）。
10.3 3.擴張通道
爲使通道能夠通過24～26F的腎鏡，可採用不同的擴張器如內鏡式硬金屬擴張器、半硬擴張器、帶囊擴張器擴大通道。擴張器的選擇取決於病變、病人身體素質和麻醉類型。使用金屬擴張器，必須按擴張器大小序列逐個連貫套入，而不能跳越，否則就不易通過，或可能超越引導杆圓珠端，損傷腎盂內壁。通道彎曲時，硬的金屬引導管不能隨工作導絲進入，若強行用力，會造成腎實質或集合系統撕裂，或導致引導杆彎曲。如果金屬杆不易通過，一定不要用金屬擴張器。鑑於上述種種情況，金屬擴張器使用較少。
當通道已擴至10～12F時，就要放置2根導絲，1根較硬，是作爲繼續引導14～34F擴張器用的，稱爲“工作導絲”。若不硬，很易摺疊、彎曲，妨礙擴張器通過。使用時，用力適當，勿過猛過快，以免其鬆軟的頭段和導絲硬部連接處變彎，或穿透腎盂，或進入腎實質。一旦發生，很難從導管拔出。
擴張器進入通道後，應用熒光屏進行監視，務必使擴張器長軸和工作導絲一致，至腎盂即可。不要過分向前，以免導絲彎曲。同樣，軸線不一致，易使通道內導絲彎曲，既妨礙拔出，又妨礙插入。擴張到30F後，將28F工作鞘置入通道內。
擴張時注入一些造影劑，有助於看清腎盂，可以發現是否有穿孔。如果有小穿孔，可繼續擴張，檢查結束後，留置一根大的腎造口管作引流。若穿孔較大，有大量外滲，即應終止操作，放置大的腎造口管，並留置1根順行導管作爲輸尿管支撐和引流管，以免沖洗液進入腹膜後間隙。腎鏡應在穿孔癒合後進行，通常需2～3d。
10.4 4.插入腎鏡
拔出擴張器，置入鏡鞘後，工作導絲仍留在鞘內，再沿工作導絲插腎鏡於鞘內，拔出導絲後即可進行檢查（圖7.11.5.1.1-10）。
插入腎鏡時，最初視野常被血塊阻擋而模糊不清，可將血塊從腎盂內衝出、吸出或抽出。視野也可見一片白色，這是腎鏡的物鏡面頂着腎盂粘膜所致，只要往後退稍許，離開集合系統壁即可。沖洗即可擴張腎盂（圖7.11.5.1.1-11），進而可進行各項檢查及治療。
10.5 5.安置腎造口管
腎鏡操作結束後，拔除腎鏡，通過鏡鞘直接插入1根導管到集合系統而不用導絲，經注射造影劑證實在其內之後，即可拔出鏡鞘。也可經腎鏡置一工作導絲入輸尿管中，依次拔出腎鏡和鏡鞘，而後沿工作導絲置入24F腎造口管（圖7.11.5.1.1-12）。拔除工作導絲之前，必須用造影劑造影，肯定其在腎盂內。造口管必須用絲線縫扎固定於皮膚，造口蓋以無菌敷料。造口管接無菌一次性引流尿袋（圖7.11.5.1.1-13）。
11 術中注意要點
經皮腎鏡術是一項操作繁雜，應用器械、導絲、導管等較複雜的技術，手術操作須輕柔、細緻、準確，否則將使手術失敗或導致嚴重併發症。
術中靜脈輸入液體、甘露醇和呋塞米，有助於保持視野的清晰和防止沖洗液腎盂-腎反流。
檢查者操作一定要輕柔，任何不適當的力量都可造成腎造口的假道、腎盂穿孔和出血。對曾做過手術的“凍結”腎臟特別要注意，因腎臟已固定，腎鏡操作活動受限制，稍有過大的活動就可造成腎實質撕裂。
12 術後處理
1.手術當天，不宜過多活動，不宜翻身過猛，經靜脈給予抗生素。補液量稍多，給利尿劑，有利於碎石片和集合系統內血塊排出。若發生痙攣痛，可給予解痙劑、止痛劑。術後2～3d可起牀。
2.保持腎造口管引流通暢，特別注意造口管和引流袋之間的接頭口徑需大，以利血塊通過，防止腎造口和安全導絲（或導管）脫出。
3.腎造口引流袋每日更換1次，引流袋高度不能超過腎臟平面，以防引流液倒流，引起腎內感染。通常術後48h引流液即無血色，少數可延至4d後。血色重者可局部給予毛細血管收縮止血劑。
4.根據腎鏡操作範圍、損傷情況、腎造口擴張過程中的情況及術中術後引流液血色輕重，決定腎造口管拔除時間，通常在72h～6d。若經皮穿刺和通道擴張，碎石取石順利，術中出血少，術後引流通暢，24～48h引流液即清澈，首先拔除安全導絲或導管。夾住腎造口引流管，病人無不適，造口管周邊不溢出引流液，泌尿系X線平片無結石殘留於輸尿管內，必要時在熒光屏監視下，經造口管注入靜脈造影劑，證明腎盂及全輸尿管引流通暢，72h後，腎造口管內插入相應的閉孔器，將Malecot管伸直，或氣囊導尿管用注射器將囊中水吸盡後拔出，造口處填塞凡士林紗布條。
13 述評
經皮腎穿刺造口，若單純爲腎積水引流或行順行上尿路造影，在局麻下完成者，不易發生併發症。但作爲其他治療，有時可發生嚴重併發症。
1.腎盂穿孔 若在集合系統出現“脂肪”，意味着已發生腎盂穿孔，或腎鏡已穿出腎臟。液體大量外滲，若未及時發現，可致嚴重後果。若沖洗液爲等滲鹽水，液體大量外滲至腎周圍可被吸收，有產生類似TUR綜合徵的危險。此時應立即停止操作，放置腎造口管，經靜脈給予20%甘露醇和呋塞米，排出組織已吸收的沖洗液。腎造口管根據穿孔大小，放置5～14d。
2.出血 若操作正確，不致發生腎實質的大出血，多爲通道內的出血或滲血。一般留置較粗的造口管即可壓迫止血。此法無效者，可換一氣囊導尿管壓迫通道，以達止血目的。
3.感染 多發生於檢查前有尿路感染的病人。檢查前後數天內應用有效抗生素，可以預防。一旦發生感染，除延長抗生素應用期限外，應保持造口和引流通暢，延長引流時間。
4.腹膜後血腫 多因傷及腎臟血管所致。輕者血腫可自行吸收，嚴重者應急診探查止血。
5.腎周積尿 多因檢查及造口管位置不當、引流不暢使尿液溢至腎周圍組織中。應在檢查畢認真仔細地安放腎造口管，並經造影確定其正確位置。積尿少者可自行吸收，積尿多者應穿刺置管引流。