3 疾病別名
靜止性腦梗死,static cerebral infarction
6 疾病概述
無症狀腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。男性發病率高於女性，男∶女爲1.3∶1～1.7∶1。
腦卒中發病率、患病率和死亡率隨年齡增加，45 歲後均呈明顯增加，65 歲以上人羣增加最明顯，75 歲以上者發病率是45～54 歲組的5～8 倍。存活者中50%～70%病人遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。
無症狀腦梗死並不是什麼症狀都沒有，根據仔細詢問病史，多數患者是有症狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、頭外傷、周圍性面神經麻痹、叄叉神經痛、精神異常，或其他症狀和疾病。其中頭痛伴頭暈發病率較高。
7 疾病描述
無症狀腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。一般認爲高齡患者既往無腦梗死病史，臨牀上無自覺神經系統症狀，神經系統查體無神經系統定位體徵，腦CT 掃描、腦MRI 檢查發現有腦梗死病竈，臨牀上稱爲無症狀腦梗死。有學者認爲本病也包括屍檢發現的腦梗死，其症狀可能未被認識，或被患者遺忘，或只有短暫缺血症狀。
8 症狀體徵
1.常見症狀 無症狀腦梗死並不是什麼症狀都沒有，根據仔細詢問病史，多數患者是有症狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、頭外傷、周圍性面神經麻痹、叄叉神經痛、精神異常，或其他症狀和疾病。其中頭痛伴頭暈發病率較高。這些“症狀”是否作爲診斷線索或部分依據，尚有待探討。但無症狀腦梗死可引起或加劇智力障礙，多次的無症狀腦梗死可發展成爲多竈性梗死，而多竈性梗死臨牀表現主要是血管性癡呆及(或)假性延髓性麻痹，故應加強無症狀腦梗死的研究。
2.抑鬱症表現 有報道認爲抑鬱情緒是無症狀腦梗死的主要表現之一，通常認爲因梗死竈小或位於腦的不易出現症狀的部位而不易被發現。儘管無症狀腦梗死不引起明確的神經系統症狀和體徵，但可能引起或加劇抑鬱情緒或智力障礙。據報道約1/3 無症狀腦梗死患者有抑鬱症的表現。
由於大腦皮質各腦葉、皮質下、小腦等部位的梗死均可引起抑鬱，其發生與腔隙梗死竈的數量相關。無症狀腦梗死以多竈性梗死多見，而多竈性腔隙梗死的抑鬱發生率明顯高於單竈梗死者。多竈性和皮質下腦梗死可使白質髓鞘脫失，從而破壞了邊緣系統的情緒環路的神經聯繫，同時缺血性壞死還可直接或間接導致與情緒反應有關的神經遞質的合成與代謝以及神經遞質的信息傳遞障礙，如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等。這可能是抑鬱症發生的解剖生理學基礎。總之，抑鬱情緒是無症狀腦梗死較爲常見的表現之一，早期易爲臨牀醫師所忽視，並且隨着年齡增加和高血壓病程的增長，抑鬱發生有增多趨勢，因此對於高齡者，尤其伴有高血壓、糖尿病及心臟病等病史者，應注意抑鬱症狀的發生，必要時進行影像學檢查。
3.可發展爲症狀性腦梗死 無症狀腦梗死既可單獨存在，又有以後發生症狀性腦梗死的可能。
無症狀腦梗死的發病率文獻報道不一，由於缺乏神經系統局竈性症狀和體徵的特點，臨牀診斷率較低，腦CT 掃描診斷的無症狀腦梗死佔急性缺血性卒中的10%～38%；腦MRI 檢查診斷的無症狀腦梗死可高達47%。隨着年齡的增長，無症狀腦梗死的發病率有上升趨勢。無症狀腦梗死的存在，可能使其發生症狀性腦梗死的病情加重，並增加腦梗死復發的危險。因此，早期診斷和積極預防具有十分重要的意義。
4.臨牀分類 根據無症狀腦梗死中的腦CT 掃描表現，有學者將無症狀腦梗死分爲腔隙性梗死、皮質梗死和交界區梗死3 類。
一般認爲，高血壓性微血管病變是腔隙性腦梗死的主要病因，皮質梗死多由心源性異常栓子所引起，而交界區梗死則與體循環低血壓及低血容量有關。因此，凡確診冠心病、心肌梗死，尤其是伴有高血壓病者，若條件允許均應定期做腦CT 掃描或腦MRI 檢查，這對於早期發現、積極治療無症狀腦梗死，預防其演變成症狀性腦梗死和血管性癡呆或假性延髓性麻痹狀態具有重要的臨牀意義。
9 疾病病因
腦血管病是神經科最常見的疾病，病因複雜，受多種因素的影響，一般根據常規把腦血管病按病因分類分爲血管壁病變，血液成分改變和血流動力學改變。
另外，臨牀上許多人即使具備腦血管病的危險因素，卻未發生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險因素的人卻發生腦血管病，說明腦血管病的發生可能還與其他因素有關，如遺傳因素和不良嗜好等。
無症狀腦梗死與腦梗死的危險因素大致相同，如高血壓、糖尿病、高脂血症、房顫、TIA、頸動脈狹窄、吸菸等。冠心病、心肌梗死患者無症狀性腦梗死發生率較高，各地報道不一。
10 病理生理
無症狀腦梗死的發病機制同動脈硬化性腦梗死。臨牀上之所以無症狀而腦CT 掃描或MRI 檢查有腦梗死病竈，可能是因爲：①梗死竈位於腦的非主要功能區或非優勢半球。②腦梗死造成的損傷緩慢發展，腦組織產生了代償機制。③梗死竈一般較小，一般小於1.5cm，未累及感覺或運動傳導束，又處於腦的靜區或非優勢側。④雖然有短暫的症狀，但由於患者可能忽視或遺忘病史，或用其他原因解釋。⑤也有人認爲腦梗死症狀可能在患者睡眠時發生，而在患者清醒後又緩解或梗死竈小，爲腔隙性梗死。
無症狀腦梗死可能是多因素所致的疾病，與年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸菸、脂代謝異常、左心房擴大、頸動脈狹窄程度等有關，根據研究的範圍不同，得出的結論也不同。
無症狀腦梗死患者頸動脈硬化的較多，頸動脈斑塊的檢出率明顯增高。斑塊脫落及血流速度的改變是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纖顫容易引發心源性微小栓子，造成無症狀腦梗死，可能與老年人有關。同時其他研究也認爲：高血壓發生無症狀腦梗死的機率較高於血壓正常者，高血壓伴有動脈硬化更容易發生無症狀腦梗死。
11 診斷檢查
診斷：無症狀腦梗死的診斷主要依靠腦CT 掃描、腦MRI 等影像學檢查。首次腦CT 掃描或腦MRI 檢查可以發現有腔隙性梗死或腦室周圍白質病變。發現率CT 掃描爲10%～38%，MRI 可達47%。主要病變部位在皮質下，而且在基底神經節附近，一般病竈範圍較小，在0.5～1.5cm，多數無症狀腦梗死是單個梗死竈(80%)。
實驗室檢查：對於無症狀腦梗死患者應注意尋找病因，一般應進行血糖、血脂、血液流變學檢查。
其他輔助檢查：
1.腦CT 掃描 無症狀腦梗死可單獨存在，或與症狀性腦血管病同時存在。但是無症狀腦梗死的存在，可能使其發生症狀性腦梗死的病情加重，並增加腦梗死復發的危險。無症狀腦梗死的腦CT 掃描特點是梗死範圍小，直徑多小於1.5cm。發生在皮質下白質，病變多侷限於一個腦葉，梗死單發或多發，一般爲多發，文獻報道單發病竈多發生在右側大腦半球，即非優勢半球。無症狀腦梗死的梗死部位以基底核和內囊常見，也可見於其他部位。其他病竈較大者因位於皮質下靜區。常不產生神經系統局竈性症狀和體徵，也容易被臨牀忽視。部分患者腦CT 掃描顯示新鮮病竈與陳舊病竈並存，以腔隙性梗死多見。
2.腦MRI 檢查 對於無症狀腦梗死，由於病竈一般較小，臨牀又缺乏神經系統局竈性症狀和體徵的特點，腦MRI 檢查優於腦CT 掃描。梗死竈多位於基底核和內囊，即尾狀核頭旁、側腦室前角旁或外方、內囊外側、蒼白球、內囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關於病竈數量，可以是單發病竈，也可以是多發病竈。根據腦MRI 檢查可以分以下2 型：①腔隙性腦梗死：病因多爲高血壓性微血管病所致，病竈直徑＜1.5cm，病變多位於深穿支供血區，常累及基底核和內囊。因病竈範圍小，症狀輕微或無臨牀症狀，易被忽視。②非腔隙性腦梗死：病因多爲心源性栓子造成，病竈直徑＞1.5cm，病變常累及大腦皮質，以額頂區和枕區受累常見。病變部位多位於額頂葉或枕葉，因其位於皮質下靜區，未接近重要結構，故常缺乏主訴，易被患者與醫師忽視。腦MRI 檢查對無症狀性腦梗死的診斷優於腦CT 掃描，對腦幹、小腦梗死均能清晰、準確地發現。
3.腦電地形圖或腦電圖 腦梗死腦電地形圖異常率爲80%～93%，腦電圖異常率也可達40%～70%。腦電圖對皮質缺血敏感性高，可提示皮質功能受損及定位以證實臨牀早期診斷，指導治療。急性期因腦組織缺血、水腫、神經元活動異常，故腦電地形圖陽性率高，而急性期後，病損組織水腫消退以及側支循環建立和部分功能代償，使腦電地形圖的異常率下降，所以腦電地形圖對無症狀腦梗死的早期診斷有一定的臨牀應用價值。腦電地形圖能定量定位地顯示大腦功能變化，故對無症狀腦梗死的檢出陽性率高於腦電圖。並且能早於腦CT 掃描或腦MRI檢查做出診斷。
4.眼底檢查 多有視網膜動脈粥樣硬化的表現，即動脈管腔變細，動脈壁的反光增強，反光帶增寬，可表現爲銅絲樣改變，嚴重時動脈僵硬，呈銀絲樣改變。並呈現動脈血管白鞘，在視網膜動脈血柱的兩側有兩條白線叫血管白鞘，也是血管壁透明度降低的表現，血管白鞘發生在二級血管以下的動脈與靜脈交叉處，也是動脈硬化的表現。動靜脈交叉壓跡，靜脈可被壓如筆尖，重者靜脈被壓迫中斷或錯位。
5.其他檢查 根據患者情況，可以有選擇地進行相應檢查，例如DSA、腦MRA、經顱多普勒超聲檢查，主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。經顱多普勒超聲檢查價格便宜、方便，能夠及早發現較大的血管異常。腦MRA 檢查簡單、方便，可以排除較大動脈的血管病變，幫助瞭解血管閉塞的部位及程度。DSA 能夠發現較小的血管病變，並且可以及時應用介入治療。
12 鑑別診斷
主要與短暫性腦缺血發作、多發性硬化、腔隙性腦梗死、抑鬱症、腦腫瘤等鑑別。
1.短暫性腦缺血發作 與無症狀腦梗死不同，即有短暫性神經系統定位體徵，腦CT 掃描或腦MRI 檢查沒有病竈。短暫性腦缺血發作是指伴有局竈症狀的短暫的腦血液循環障礙，以反覆發作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙爲特點，發病突然，症狀和體徵持續幾分鐘至幾小時不等，多數在24h 內完全恢復。多數患者反覆發作後症狀逐漸加重，如未經有效的治療，常會發展成完全性腦血管病。
2.多發性硬化 本病與無症狀腦梗死不同，本病多發生於青、壯年，女性多見，臨牀表現複雜多樣，神經功能缺失分佈廣泛。主要臨牀特徵是部位和時間的多發性。病程多具有遷延、不規則，常有緩解與復發的特徵。少數自起病後進行性加重者，病變部位主要是中樞神經系統，病竈呈多發性，常同時存在大腦、小腦、腦幹、脊髓、視神經等兩處以上不同時期發生的病竈損害的症狀和體徵，是新、舊病竈並存的多竈性炎性脫髓鞘斑。腦CT 掃描在腦白質、視神經、腦幹及小腦可見多處低密度斑，除急性期外，增強時無強化，腦MRI 檢查表現爲T1 加權爲低信號，T2 加權爲高信號。而無症狀腦梗死多見於老年人，有高血壓病史，腦CT 掃描發現腦血管的深穿支分佈區的梗死竈。
3.腔隙性腦梗死 也是一種嚴重危害中老年人身體健康的腦血管疾病，目前主要依靠腦CT 掃描和腦MRI 檢查明確診斷，腔隙性腦梗死是指病竈直徑在15～20mm 以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死，這些小動脈閉塞後，可引起多個大小不同的腦軟化竈，以後被巨噬細胞移走而留下不規則的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表現不同的神經系統症狀，臨牀上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難-笨手綜合徵，嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等。對於很多腔隙性腦梗死患者沒有表現出局竈體徵，甚至完全沒有症狀，應屬於無症狀腦梗死。
4.抑鬱症 抑鬱症有明確的臨牀表現及抑鬱的性格。腦CT 掃描、腦MRI 檢查正常，抗抑鬱治療有效。
5.腦腫瘤 腦腫瘤的主要症狀是顱內壓增高和神經系統定位體徵。顱腦內壓力增高容易導致以頭痛、嘔吐、視盤水腫爲主要特徵的臨牀綜合徵。顱內壓增高所致頭痛的特點常是持續性頭痛，陣發性加劇。對於早期腦腫瘤患者，可能沒有明確的神經系統定位體徵，所以腦CT 掃描甚至腦MRI 檢查對於明確診斷有重要意義，必要時，可以做強化腦CT 掃描或強化腦MRI 檢查。而無症狀性腦梗死以老年人多見，一般不引起顱內壓增高和神經系統定位體徵。
13 治療方案
從治療或預防再發的角度來看，無症狀腦梗死與症狀性腦梗死同樣重要。應該把無症狀腦梗死當作腦梗死的早期診斷來對待。此時的治療是腦梗死開始治療的最佳時期。所以對於無症狀腦梗死應引起高度重視。
1.一般措施 治療也應以綜合治療及個體化治療爲原則，針對不同病因採取有針對性的治療措施。積極改善和恢復缺血區的血液供應，促進微循環，阻斷和終止腦梗死的病理進程，加強護理注意消除致病因素，預防再發。
(1)一般治療：注意休息，注意水、電解質的平衡，飲食要以低脂肪、低熱量、低鹽飲食爲主，並要有足夠優質的蛋白質、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利於健康。注意消除患者的緊張情緒，最好讓患者瞭解病情，以便配合治療。
(2)腦水腫的治療：如果有腦水腫，則應合理應用甘露醇脫水降顱壓治療，甘露醇不僅有降顱壓的作用，而且還有較強的自由基清除作用。依病情可選用20%的甘露醇125～250ml，快速靜注。或10%的甘果糖（甘油果糖）250～500ml緩慢靜點，也可用利尿性脫水劑如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸鈉）間斷肌內或靜脈注射，或地塞米松抗腦水腫治療。
2.腦血管病的介入治療 對於有頸或顱內動脈狹窄的患者，可以藉助於具有高清晰、高分辨力的數字減縮造影機，在電視導向下通過導管進行治療。
3.急性期血壓的調控 無症狀性腦梗死多有高血壓病史。注意血壓的調控，若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預，超過這一範圍，則需採用抗高血壓藥治療，並最好在嚴密監測血壓下實施。
(1)降壓宜緩慢：由於老年患者多見，腦血管自動調節功能差，對於血壓的急驟變化難以適應，需緩慢使其血壓降至合理水平。有研究表明，急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的後果。第1 個24h 使平均血壓降低10%～20%爲宜。
(2)降壓要個體化：參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況選擇藥物。一般可將患者血壓逐漸調控正常。
(3)維持降壓效果的平穩：使血壓在24h 內維持穩定，儘量避免血壓波動。
(4)注意靶器官的保護：在降壓治療中，靶器官的保護性治療尤其重要，重點是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預後。
4.鈣通道拮抗藥 由於局部腦組織缺血、缺氧，病竈內神經細胞處於鈣超載狀態，應用鈣通道拮抗藥不僅能減輕超載狀態，防止細胞死亡，而且可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環，增加腦血流供應。可用尼莫地平20～40mg，3 次/d；桂利嗪（腦益嗪）25mg，3 次/d 口服。
5.腦代謝賦活劑 可選擇應用：腦蛋白水解物（腦活素）、胞磷膽鹼（胞二磷膽鹼）、叄磷腺苷（叄磷酸腺苷）、輔酶A 等。
6.高壓氧治療 高壓氧能夠：①提高氧分壓，增加氧從毛細血管向細胞的彌散能力。②收縮正常腦血管，增加了病變部位腦血流灌注。③腦組織有氧代謝增強，無氧代謝減少，能量產生增多，加速酸性代謝物的清除，爲神經組織的再生、神經功能的恢復提供物質基礎。
15 預後及預防
預後：無症狀腦梗死一般預後良好。但由於其既可單獨存在，又有以後發生症狀性腦梗死的可能。故患者的預後與原發病以及繼發症狀性腦梗死的預後相關。腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率爲25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發感染及心肺功能不全。倖存者中病殘率亦較高，大約20%的倖存者在1～2 年內再次復發。
預防：無症狀腦梗死是有症狀腦血管病的先兆，或是腦血管病的危險因素，需要引起與腦梗死同樣的重視，積極尋找無症狀腦梗死的病因，治療的重點是預防。積極尋找腦血管病的危險因素，並且控制危險因素。
1.高血壓患者 收縮壓控制在21.33kPa(160mmHg)以下，舒張壓控制在12kPa(90mmHg)以下，且應逐步緩和地控制血壓。
4.心臟病患者 有針對性地進行治療，如心源性栓子應用抗凝藥物已被確認對預防腦栓塞行之有效。
5.抗血小板聚集 最常用的爲阿司匹林，另外還有雙嘧達莫（潘生丁）、噻氯匹定等。噻氯匹定(Ticlopidine)可作用於血小板膜以減少由ADP 和其他物質誘發的血小板聚集，男女均有效。但約5%的患者有嚴重副作用需停藥。
7.改變不良的生活方式 戒菸、避免酗酒、調整飲食結構、提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物。
9.保持心情舒暢。
另外，對於老年人應注意腦血管病的先兆，任何不適或新近增加了症狀，雖然沒有神經系統定位體徵，也應引起高度重視。如老年人突然出現的頭暈、頭痛、肢體麻木、軟弱乏力、突然癡呆，或睡眠異常，情緒異常，腦組織缺血、缺氧的表現等，應懷疑腦血管病的可能，及時做腦CT 掃描或腦MRI 檢查。
16 流行病學
我國1986～1990 年大規模人羣調查顯示，腦卒中發病率爲109.7/10萬～217/10 萬，患病率爲719/10 萬～745.6/10 萬，死亡率爲116/10 萬～141.8/10 萬。男性發病率高於女性，男∶女爲1.3∶1～1.7∶1。
腦卒中發病率、患病率和死亡率隨年齡增加，45 歲後均呈明顯增加，65 歲以上人羣增加最明顯，75 歲以上者發病率是45～54 歲組的5～8 倍。存活者中50%～70%病人遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。1990 年張葆樽等進行的580 多萬人口全國性流行病學調查顯示，重症腦血管病的發病率爲115.61/10 萬，患病率爲256.94/10 萬，死亡率爲81.33/10 萬，我國每年新發生腦卒中病人近150 萬人，年死亡數近100 萬人。腦梗死病人約佔全部腦卒中的70%。
關於無症狀腦梗死的發生率，與檢測設備種類及敏感度明顯相關，同時與患者體檢的普及率等有關，所以其確切發病率不詳，隨着CT 及MRI 的臨牀應用，本病的檢出率也逐漸增高。文獻報告差別較大，腦CT 掃描診斷的無症狀腦梗死佔急性缺血性卒中的10%～38%；以MRI 作爲研究方法，門診患者檢出率爲11%～70%；公認的發生率在10%～21%。