2 英文參考
late stage of postpartum hemorrhage[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2010）]
6 疾病概述
晚期產後出血（late stage of postpartum hemorrhage[1]）是指以分娩24小時後產褥期內發生子宮大量出血爲主要表現的疾病[1]。
胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml者稱產後出血。發生在2小時內者佔80%以上。分娩24小時以後大出血者爲晚期產後出血。
產後出血是分娩的嚴重併發症，在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例，雖搶救成功，但可出現垂體功能減退即席漢氏綜合徵。
臨牀表現主要爲陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，有的失血過多，休克時間長，還可併發DIC。症狀的輕重視失血量、速度及原來體質和貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。如有隱性或緩慢的出血，由於代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當失血到一定程度時，纔出現休克，這樣易被忽視而造成嚴重後果。此外，如產婦原已貧血或體質虛弱，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。因此，對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。
8 症狀體徵
8.1 1.胎盤殘留
第3產程處理不當，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內而未能及時發現，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉。當其壞死脫落時，其基底部血管破裂出血。臨牀表現常爲紅色惡露時間延長，反覆出血甚或突然大出血、失血性休克，多發生於產後10 天左右。婦科檢查發現子宮復舊不全，宮口鬆弛，有時可見殘留組織堵塞宮口。患者可伴有發熱，B 型超聲檢查顯示子宮內膜線不清，宮腔內有強光團回聲，有時可見暗區間雜其中，宮腔刮出物病理檢查有絨毛組織。
8.2 2.胎膜殘留
亦可引起晚期產後出血，但主要表現爲持續性紅色惡露時間過長，大出血少見。婦科檢查發現子宮復舊不良，B 型超聲檢查顯示子宮內膜線不清，宮腔內有細小強光團回聲。宮腔刮出物病理檢查有胎膜組織。
8.3 3.蛻膜殘留
正常蛻膜組織多於產後1 周內脫落並隨惡露排出。子宮畸形如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，容易繼發子宮內膜炎，導致晚期產後出血，好發於產後2 周左右。臨牀表現不易與胎膜殘留相鑑別。B 型超聲檢查顯示子宮內膜線不清，宮腔內可能有細小光團回聲或液性暗區。宮腔刮取物病理檢查僅見玻璃樣變性的蛻膜細胞和紅細胞等，但不見絨毛。
8.4 4.胎盤附着部位子宮復舊不全或子宮內膜修復不全
子宮胎盤附着部位血管在胎盤排出後即有血栓形成，其後血栓機化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。胎盤附着部位邊緣的子宮內膜向內生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內膜重新生長，使子宮內膜正常修復，該過程需6～8 周。如該部位發生感染，血栓脫落，血竇重新開放可以導致大出血。常發生於產後2～3 周，婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口鬆弛，有時可見大量血塊堵塞，按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排出。B 型超聲檢查顯示子宮內膜線不清，無第3 產程胎盤胎膜殘留病史，宮腔內無組織回聲。刮出物無胎盤絨毛，蛻膜或肌層內仍保持大小不等的管腔，提示內膜修復過程受阻，再生內膜及肌層有炎症反應。
8.5 5.剖宮產術後子宮切口裂開
（1）切口感染：子宮下段橫切口距離陰道近，手術操作失血及術後出血，胎膜早破、產程延長等誘因引起切口及周圍感染，組織壞死脫落，血管開放而大出血。切口裂開後加重感染，二者互爲因果，互相影響使切口難以癒合，如無菌操作不嚴格更易如此。
（2）切口選擇不當：當切口過低時，由於接近宮頸外口，此處組織結構以結締組織居多，癒合能力差；而切口位置過高時，位於解剖學內口處，切口上緣爲宮體組織，收縮力和縮復力強，胎兒娩出後變厚變短，下緣爲宮頸組織，縮復力差，薄而長，縫合時創面對合不良易導致癒合不佳。由於妊娠子宮多右旋，切開時易偏左容易損傷左側子宮血管。
（3）縫合不當：切緣對合不良，操作粗暴，活動性出血的血管縫扎不緊，尤其是切口兩側角部血管未能縫扎住導致血腫形成；縫線過鬆或打結過鬆不能有效壓迫血管，縫線打結過緊將血管與組織割斷，縫扎組織過多或過稀，腸線過粗及結頭過多，子宮全層穿透縫合等都將影響切口癒合而導致出血。
切口裂開患者常表現爲術後3周左右突然發生的無痛性大量陰道流血，並反覆發作，短時間內患者陷於休克狀態。檢查時陰道及宮頸管內有血塊，宮頸外口鬆弛，有時可在子宮下段切口處觸及凹陷、突起或血塊，此時切勿強行撕拉或觸摸“異物”，否則可導致難以控制的大出血。
8.6 6.其他
胎盤部位滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔內異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等，均可能引起晚期產後出血。診斷依靠婦科檢查、血或尿HCG測定，X線或CT檢查，B型超聲檢查及宮腔刮出物病理檢查等。
多表現爲產後惡露不淨，有臭味，反覆或突然陰道大出血，可導致貧血、休克甚至危及生命。
對於既往有多次人工流產史，胎盤粘連史，產後出血史者，或分娩時有產程延長，急產，雙胎，難產，宮腔操作，副胎盤，輪廓狀胎盤，胎盤缺損或產後出血史應提高警惕。
10 病理生理
分娩時對胎盤及胎膜檢查不仔細，尤其當有副胎盤或帆狀胎盤時，少量胎盤胎膜殘留導致胎盤附着部位復舊不全，子宮不能正常縮復，子宮收縮差。隨着殘留局部血栓脫落，血竇開放而出現晚期產後出血。胎盤息肉部分或全部脫落，使附着部位血竇開放發生晚期產後出血。
11 診斷檢查
診斷：
1.根據病史、臨牀表現、體徵和輔助檢查即可作出診斷。
2.診斷標準
（1）分娩24h 後產褥期內發生子宮出血，表現爲產後惡露不淨，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味。出血反覆，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。
（2）有下腹痛、低熱或產後低熱史。
（3）子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口鬆弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。
（5）B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術後子宮下段切口血腫、癒合不良或子宮發現腫瘤病竈。
實驗室檢查：外周血紅蛋白、紅細胞降低呈正細胞正色素貧血，白細胞升高。
其他輔助檢查：
13 治療方案
要針對不同原因引起的產後出血而採取相應的措施。
1.既往多首選刮宮，近年來主張對於出血量少或中等，除外產道損傷或腫瘤，B 超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。必要時可用雌激素促進子宮內膜修復；若子宮腔內有組織殘留，可先用抗生素，48～72h 後清宮，術後繼續用抗生素及宮縮劑治療。
（1）保守治療：補液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能癒合。
（2）手術：若裂開的切口周圍組織血運較好，可行擴創清除壞死組織，形成新鮮創面，重新縫合；若剖腹探查時發現子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應果斷行全子宮切除術，同時抗炎、輸血、糾正休克。
15 預後及預防
預後：晚期產後出血是產褥期內一種嚴重併發症，常因持續或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴重貧血甚至失血性休克，如不能及時得到正確有效的處理可致產婦死亡，據1996～1997 年全國孕產婦死亡資料統計，因晚期產後出血致孕產婦死亡人數佔全部孕產婦死亡總數的3.4%。江蘇省人民醫院20 年來共收治晚期產後出血患者148 例，其中包括多例嚴重出血性休克患者，無一例發生死亡及併發症，晚期產後出血的預後除與醫療條件密切有關外，血源和交通等因素亦爲重要因素。
預防：做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產後出血的發生。對有產後出血史，多次人工流產史，胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產程延長者提高警惕，做好產前保健及產時，產後監護。同時詳告產婦，取得配合，預防晚期產後出血的發生。
正確處理第2、3產程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰以免軟產道撕裂。產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。
嚴格剖宮產指徵，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對於具備剖宮產指徵者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口，再用手撕至合適的長度，出胎頭應動作輕柔，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底，術後用抗生素預防感染。
17 特別提示
做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產後出血的發生。對有產後出血史，多次人工流產史，胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產程延長者提高警惕，做好產前保健及產時，產後監護。同時詳告產婦，取得配合，預防晚期產後出血的發生。正確處理第2、3產程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰以免軟產道撕裂。產後嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。嚴格剖宮產指徵，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對於具備剖宮產指徵者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口，再用手撕至合適的長度，出胎頭應動作輕柔，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底，術後用抗生素預防感染。
18 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2010）[M]．北京：科學出版社，2011．