1 概述
急性視網膜壞死綜合徵（acute retinal necrosis syndrome，ARN）是一種由病毒感染（主要爲水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型地表現爲視網膜竈狀壞死、以視網膜動脈炎爲主的視網膜血管炎、中度以上的玻璃體混濁和後期發生的視網膜脫離。約50％-70％的病例在起病1-2個月後發生多孔性視網膜脫離。多數學者認爲本病與病毒感染有關，現已確認的有水痘帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒。本病單眼發病多，雙眼發病約佔37％，任何年齡均可發生，男性稍多於女性。本病病程分三期：急性期、退行期、終末期。病程規律，不復發，病情有輕重，重者視網膜大片壞死，無數大小裂孔，視網膜形同破布或魚網，最終眼球萎縮，約1/3的患者完全失明，預後極差。輕症者及時治療預後尚好。
4 別名
Kirisawa’s uveitis；壞死性血管閉塞性視網膜炎；急性視網膜壞死綜合症；桐澤型葡萄膜炎；周邊視網膜壞死伴有血管原因所致的視網膜脫離
7 流行病學
急性視網膜壞死綜合徵在世界各地均有發生，在不同種族的發病無差異。男性發病稍多於女性。此綜合徵多發生於15～75歲，但小至4歲大至90歲均可患病。此病有兩個發病年齡高峯，分別在20歲和50歲左右，但Labetoulle總結的281例患者中則發現發病年齡高峯在30～35歲和60歲。有人發現發生於年輕組的ARN多是由單純皰疹病毒Ⅰ型所引起，發生於年齡較大組的ARN多是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起。急性視網膜壞死綜合徵多累及單側，雙眼同時受累者少見，國內報道雙眼發病者佔1/3。雙眼發病間隔多在1～6周，但在有些患者間隔時間很長，據報道最長者爲30年。病例多無全身免疫功能障礙及全身性疾病，最近發現ARN也可發生於免疫功能低下者。
有關急性視網膜壞死綜合徵在葡萄膜炎中所佔的比例，在不同作者報道的結果中有較大差異，最低的爲0.1%，最高的爲1.3%（表1），此種差異可能與統計的患者的來源等因素有關。
在一組日本患者中，發現ARN與幾種HLA抗原相關，但相關的抗原與白人患者相關的抗原不同。這些結果表明ARN的發生有一定的免疫遺傳背景。
8 急性視網膜壞死綜合徵的病因
目前認爲，急性視網膜壞死綜合徵主要是由水痘-帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒所致。至於這些病毒爲什麼有時引起前葡萄膜炎，有時引起ARN，目前尚無滿意的解釋。
9 發病機制
一般認爲，原發性皰疹病毒感染或潛伏的病毒重新激活後，它們可沿着動眼神經的副交感纖維到達虹膜和睫狀體，引起前葡萄膜炎；在中樞神經系統，病毒的複製主要限於視覺核部和下丘腦的視交叉區，病毒可能通過逆行的軸索轉運從腦部到達視網膜，直接引起細胞病理改變；與此同時，病毒感染還可引起免疫應答，此種免疫應答可能導致了視網膜的壞死；有實驗表明視網膜的皰疹病毒感染受T淋巴細胞的影響。因此認爲，T細胞在ARN發生中起着一定作用。雖然尚不清楚患者的視網膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫應答所致，但是視網膜血管炎的出現，無疑會加重視網膜的缺血和促進視網膜壞死。血-視網膜屏障功能的破壞造成蛋白和炎症趨化因子等進入玻璃體，引發增殖性玻璃體視網膜病變。視網膜壞死引起的多發性視網膜裂孔以及增殖性玻璃體視網膜病變的牽引使患者易於發生後期的視網膜脫離。
10 急性視網膜壞死綜合徵的臨牀表現
10.1 症狀
患者通常發病隱匿，常出現單側眼紅、眼痛、眶周疼痛、刺激感或異物感，一些患者通常訴有視物模糊、眼前黑影，早期一般無明顯的視力下降，但在後期由於黃斑區受累及視網膜脫離可出現顯著的視力下降。
10.2 體徵
10.2.1 （1）眼前段病變
急性視網膜壞死綜合徵的原始受累部位在中周部視網膜，眼前段是繼發受累，因此，眼前段反應一般較輕。可出現輕度睫狀充血，塵狀或羊脂狀KP、輕度至中度前房閃輝、少量和中等量前房炎症細胞、散在虹膜後粘連，偶爾引起前房積膿。此種炎症與其他多種原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼壓升高，因此，對於發病早期即有眼壓升高者應考慮到此病的可能性。
一些有免疫缺陷的患者可同時伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出現瀰漫性鞏膜外層炎、鞏膜炎、眼眶炎症等。
10.2.2 （2）眼後段病變
眼後段改變主要有視網膜壞死病竈、視網膜動脈炎爲主的視網膜血管炎和玻璃體炎症反應。
視網膜壞死病竈最早出現於中周部視網膜，呈斑塊狀“拇指印”或大片狀黃白色壞死病竈，壞死病竈顯得緻密、增厚，並從中周部向後極部視網膜推進。後期發生視網膜萎縮並有椒鹽樣色素沉着。視網膜血管炎通常累及視網膜動脈，靜脈也可受累，表現爲血管炎、血管閉塞（血管變爲白線）。此種血管炎不但可發生於視網膜壞死區域內，也見於外觀正常的視網膜，可伴有點狀或片狀視網膜出血。
玻璃體炎症反應是此病的一個重要特徵，幾乎所有的患者均可出現。通常表現爲中度炎症反應，玻璃體混濁、炎症細胞浸潤，後期引起玻璃體液化、增殖性改變和牽引性視網膜脫離等。
10.3 其他
11 急性視網膜壞死綜合徵的併發症
11.1 視網膜脫離
急性視網膜壞死綜合徵最常見的併發症是視網膜脫離，發生率高達75%～86%，常發生於感染的恢復期（發病後1個月～數月），表現爲孔源性視網膜脫離。視網膜裂孔常爲多發性，易發生於壞死和正常視網膜的交界處。這種裂孔形成與全層視網膜壞死、玻璃體纖維化及牽引有關。在炎症的急性期也可發生滲出性視網膜脫離。
11.2 增殖性玻璃體視網膜病變
增殖性玻璃體視網膜病變是由於大量滲出物、炎症因子、炎症趨化因子進入玻璃體內所致。
11.3 視網膜和（或）視盤新生血管膜形成
視網膜和（或）視盤新生血管膜形成與視網膜毛細血管無灌注有關，少數患者在視網膜脫離發生後出現視網膜新生血管。這些新生血管易發生出血，引起玻璃體積血。
11.4 併發性白內障
11.5 其他
12 實驗室檢查
急性視網膜壞死綜合徵的診斷主要根據典型的臨牀表現、實驗室及輔助檢查。一般而言，對患者進行認真的眼部檢查，特別是用間接檢眼鏡或三面鏡檢查，診斷並不困難，但對於臨牀上可疑的患者，應進行一些必要的實驗室檢查：
12.1 房水和玻璃體抗體檢測
利用免疫熒光技術可進行特異性抗體檢測，如發現眼內有特異性抗皰疹病毒抗體產生，則對診斷有幫助。血清特異性抗體檢測對診斷也有一定的幫助，但應注意不少ARN患者血清抗體或免疫複合物檢查結果陰性。因此，不能僅根據陰性結果即排除ARN的診斷。
12.2 活組織病理學檢查
屬於侵入性檢查。此病臨牀變異較大，對一些可疑患者可行診斷性玻璃體切除和（或）視網膜活組織檢查，所得標本可用於病毒培養、組織學和免疫組織化學檢查、PCR檢測、原位雜交等。標本培養結果陽性、組織學檢查發現病毒包涵體以及電鏡觀察到病毒顆粒，對診斷有重要幫助。但如果培養結果陰性和未發現病毒包涵體，並不能排除ARN的診斷。已有實驗表明，在電鏡下觀察到大量病毒的標本，培養仍可能出現陰性結果。
12.3 其他實驗室檢查
這些檢查雖不能直接證實ARN的診斷，但對排除某些全身性疾病、指導臨牀用藥、監測藥物的副作用等還是非常有用的。如對於使用阿昔洛韋治療者，於治療前和治療中應進行血細胞計數、肌酸、血尿素氮和肝功能檢查，並在治療中定期隨訪觀察；對擬行糖皮質激素治療者，應行胸部X線檢查和結核菌素皮膚試驗，以排除活動性肺結核或其他器官的結核；在免疫抑制者，一些感染（如梅毒）可以出現相似於ARN的臨牀表現，因此對患者應行HIV抗體測定以及梅毒方面的檢測，以確定或排除這些疾病。此外，還應根據患者的具體情況選擇性地進行血清血管緊張素轉化酶、弓形蟲抗體等方面的檢測和檢查。
13 輔助檢查
13.1 熒光素眼底血管造影檢查
熒光素眼底血管造影檢查對確定患者中心視力喪失的原因、感染的範圍等方面是非常有用的。ARN可能出現的造影改變有以下幾種：①視網膜動、靜脈節段性擴張、染料滲漏和血管壁染色；②視網膜染料滲漏，呈斑片狀強熒光；③出血遮蔽熒光；④於動脈期可看到局竈性脈絡膜充盈缺損，此種改變與局部脈絡膜炎症細胞聚集及視網膜色素上皮的損害有關；⑤視網膜中央動脈或其分支的阻塞；⑥在靜脈期，活動性視網膜炎區無或僅有少的視網膜灌注，動脈和靜脈內熒光均顯示突然“截止”的外觀，此種熒光“截止”像對於ARN的診斷很有幫助，但也應注意此種改變也可見於鉅細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）性視網膜炎和玻璃體內注射氨基糖苷類藥物對視網膜的毒性反應；⑦於循環期可以看到視盤染色，尤其在合併視神經炎者更爲明顯；⑧黃斑囊樣水腫；⑨於疾病恢復階段，由於視網膜色素上皮的改變可以出現窗樣缺損。
13.2 吲哚青綠血管造影檢查
急性視網膜壞死綜合徵也可引起脈絡膜的改變，吲哚青綠血管造影檢查可發現以下病變（圖1）：①脈絡膜血管擴張；②脈絡膜血管通透性增強所致的片狀強熒光；③弱熒光黑斑。
13.3 其他檢查
在玻璃體炎明顯影響眼底可見度時，超聲波檢查對確定有無視網膜脫離是非常有用的輔助檢查方法，它對於發現由視神經炎所致的視神經鞘擴大也是很有幫助的。
活動性炎症期視網膜電流圖（ERG）檢查可以發現a、b波降低，伴有或不伴有振盪電位降低，視網膜電流圖的改變直接與受累組織的範圍、受累的嚴重性有關。嚴重的暴發型ARN早期檢查即可見閃光ERG熄滅。
CT掃描可發現受累眼甚至未受累眼的視神經鞘擴大；磁共振曾發現患者出現視束、視交叉和外側膝狀體的改變，此結果提示感染可能是通過膠質細胞軸索傳播的。
14 急性視網膜壞死綜合徵的診斷
美國葡萄膜炎學會研究和教育委員會制定了以下診斷標準：①周邊視網膜出現1個或多個壞死病竈，病竈邊界清楚。黃斑區的損害儘管少見，但如果與周邊視網膜同時存在，則不能排除ARN的診斷；②如果不使用抗病毒藥物治療，病變進展迅速；③疾病呈環狀進展；④閉塞性視網膜血管病變伴有動脈受累；⑤玻璃體和前房顯著的炎症反應。視神經受累、鞏膜炎及眼痛有助於診斷，但不是診斷所必需的。ARN的診斷不依賴於壞死的範圍，只要符合上述標準，即可做出診斷。
15 鑑別診斷
由於急性視網膜壞死綜合徵可引起前葡萄膜炎、顯著的玻璃體炎症和視網膜炎症，所以應與多種類型的葡萄膜炎或其他疾病相鑑別。這些疾病包括進展性外層視網膜壞死綜合徵、梅毒性視網膜炎、大細胞淋巴瘤、Behcet病、急性多竈性出血性視網膜血管炎、細菌性眼內炎、真菌性眼內炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等。
15.1 進展性外層視網膜壞死綜合徵
進展性外層視網膜壞死綜合徵是免疫功能障礙者感染皰疹病毒後出現的一種獨立的壞死性視網膜炎，其特點是出現進展迅速的壞死性視網膜炎。與ARN不同，它很少出現或不出現視網膜血管炎，玻璃體炎症發生也較輕，且疾病的早期即可出現後極部受累（表2）。
15.2 鉅細胞病毒（CMV）性視網膜炎
CMV性視網膜炎均發生於免疫抑制者或全身CMV感染的新生兒，病程長，進展緩慢，疾病早期往往累及後極部視網膜。病變多不是緻密的黃白色壞死竈，而是呈顆粒狀外觀的炎症改變。通常病變沿弓狀血管走行分佈，並常累及視神經，但玻璃體的炎症反應常較輕。累及周邊部的CMV性視網膜炎往往表現出前後方向狹窄的壞死區，壞死常鄰近於色素性改變的部位，並位於其後部。CMV引起的視網膜壞死有獨特的“破碎的乾酪”樣外觀，並常伴有視網膜內和視網膜下的滲出，但視網膜脫離發生率沒有ARN的發生率高。根據這些特點可將其與ARN鑑別開來。
15.3 弓形蟲性視網膜脈絡膜炎
在免疫抑制者，弓形蟲可以引起廣泛的視網膜壞死及嚴重的玻璃體炎，眼內液和血清特異性抗體檢查有助於明確診斷。對於免疫抑制者．可在診斷性治療或不治療的情況下，動態觀察血清特異性抗體及臨牀變化，以確定診斷。
15.4 梅毒性視網膜炎和視網膜血管炎
梅毒可引起視網膜動脈炎、片狀視網膜混濁和玻璃體炎，在HIV感染者它尚可引起廣泛的暴發性視網膜損害，密螺旋體和疏螺旋體血清學檢查有助於診斷。
15.5 眼內淋巴瘤
眼內淋巴瘤（以往稱網狀細胞肉瘤）偶可引起相似於ARN的改變，病程長，急性炎症體徵不典型，但易引起視網膜下病變，且伴有視網膜色素上皮脫離，一般無大片狀視網膜壞死。玻璃體活組織檢查有助於明確診斷。
15.6 Behcet病性葡萄膜炎
Behcet病可引起視網膜炎和顯著的視網膜血管炎，常伴有明顯的眼前段炎症，前房積膿發生率高，並且反覆發生。此種葡萄膜視網膜炎具有反覆發作、復發頻繁的特點，患者常伴有明確的全身表現，如複發性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關節炎、中樞神經系統受累等，根據這些特點一般不難將其與ARN相鑑別。
15.7 外源性細菌性眼內炎
外源性細菌性眼內炎往往有眼外傷史或內眼手術史，炎症進展迅速，伴有顯著的眼前段炎症和玻璃體炎症，行細胞塗片檢查和眼內液細菌培養有助於診斷。
15.8 類肉瘤病性葡萄膜炎
類肉瘤病性葡萄膜炎常表現爲一種肉芽腫性炎症，進展相對緩慢，虹膜多有結節改變。眼底改變主要爲視網膜靜脈周圍炎，血管壁周圍出現典型的“蠟燭淚斑”，不發生視網膜壞死。胸部X線檢查及血清血管緊張素轉化酶水平測定有助於診斷和鑑別診斷。
15.9 中間葡萄膜炎
急性視網膜壞死綜合徵雖然可引起明顯的玻璃體炎症反應，但不會引起睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣病變。此外，ARN的典型視網膜壞死病竈也不會見於中間葡萄膜炎。根據這些特點，易於將二者區別開來。
16 急性視網膜壞死綜合徵的治療
16.1 阿昔洛韋
阿昔洛韋口服吸收率較低，因此一般在治療初期應靜脈途徑給藥。一般成人用量爲每次15mg/kg，在1h內輸完，3次/d，連用10天～3周後改爲口服，每次400～800mg，5次/d，連續用藥4～6周。
16.2 丙氧鳥苷
丙氧鳥苷主要用於治療鉅細胞病毒性視網膜炎。在用阿昔洛韋治療ARN無效時可以考慮應用丙氧鳥苷。一般成人用量爲每次5mg/kg，靜脈滴注，1h內輸完，每12小時 1次，連續治療14～21天，以後改爲維持劑量5mg/（kg·d），每週5次。
16.3 糖皮質激素
急性視網膜壞死綜合徵的發生可能有免疫反應的參與，因此可使用糖皮質激素進行全身治療。但由於藥物可使病毒擴散，所以應在有效抗病毒治療的前提下使用糖皮質激素。一般選用潑尼松口服，所用劑量爲1～1.2mg/（kg·d），使用1周後減量，治療時間爲2～6周。對於有前房炎症反應者應同時給予糖皮質激素、非甾體類消炎藥和睫狀肌麻痹劑點眼。
16.4 抗凝劑
可使用少量抗凝劑治療。口服小劑量的抗凝劑，如阿司匹林50～200mg，1～2次/d，可能有助於減輕視網膜血管炎。
16.5 中醫治療
應根據中醫辨證施治的原則施以相應的中藥治療，中藥治療可促進炎症恢復，並可減少藥物的副作用。
16.6 手術治療
在壞死病竈與健康視網膜間做激光光凝治療可預防視網膜脫離的發生。不過激光的損傷可能加重原有的炎症反應和視網膜壞死。因此，應在激光光凝之前給予糖皮質激素，以減輕其損傷反應。對於出現視網膜新生血管者，可給予激光光凝治療。
玻璃體切割術可用於孔源性和牽引性視網膜脫離。可根據患眼具體情況，聯合眼內光凝、玻璃體內長效氣體或硅油填充、鞏膜扣帶術等。
17 預後
患者的視網膜炎症通常於治療後2～3個月開始消退，使用阿昔洛韋治療後可於4～6周後消退。
患者的視力預後可有很大不同，在未全身應用抗病毒藥物治療、未行預防性激光光凝和顯微玻璃體切除手術之前，約2/3以上的患者最後視力降至0.1以下。隨着上述治療方法的應用，患者視力預後已有明顯改善。如未出現影響黃斑區的視網膜脫離和視神經炎，患者的中心視力可恢復至正常水平。患者的視力預後很大程度上取決於是否出現視網膜脫離、視神經萎縮和視網膜血管閉塞的程度。在未治療者，35%的對側眼也受累。
一些炎症輕微的可疑ARN患者，病變進展緩慢，通常呈自限性，一般無視網膜脫離，視力較好，這些患者是真正代表了一種非進展的輕型ARN抑或是在早期被有效地控制了的ARN。偶然在未治療的情況下，ARN可呈現一種比較溫和的臨牀經過，其中的一些可能與原發性水痘病毒感染有關。
18 急性視網膜壞死綜合徵的預防
提高機體免疫力可以預防急性視網膜壞死綜合徵的發生。