4 鞏膜外加壓
4.1 適應證
子午線方向外加壓（radial explants）適用於較大的馬蹄形裂孔（horseshoe tear）；平行角膜緣方向外加壓（segmental circumferential explants）適用於封閉較多的小圓形裂孔（round holes）和鋸齒緣離斷（retinal dialysis）。
4.2 術前準備及麻醉
同前。
4.3 手術步驟
1.子午線方向外加壓 裂孔標記和冷凝後，用4%到6%雙鏟針滌綸線分別垂直角膜方向進針作U字縫線，進針部位距裂孔側緣2～3mm（圖1）。
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| 圖1 | 圖2 |
針在鞏膜內走行3～5mm。外加壓物多選擇硅海綿（silicone sponge），其直徑應大於裂孔邊緣至少1mm。固定硅海綿的縫線第一結繞三週，每對縫線打三個結（圖2）。
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| 圖3 | 圖4 |
2.平行角膜緣方向外加壓 裂孔標記和冷凝後，於裂孔前後用4-0至6-0雙針滌綸線平行角膜緣方向進針，作H字縫線，進針部位距裂孔前後緣分別2～3mm（圖3）。外加壓物最好選擇硬腦膜（dura）或人造硬腦膜、自體潤筋膜、鞏膜等物質。將外加壓物作成卷厚度2mm，寬度和長度根據裂孔大小決定。針在鞏膜內行走3～5mm，每對針之間相距2～3mm（圖4）。
4.4 注意事項及併發症
1.外加壓的物質中硅海綿可塑性大於硬腦膜，硬硅膠塊的可塑性最小。外加壓物在眼底顯示高度不夠時，應增加兩側縫線的寬度並用力結紮縫線。
2.硅海綿和硬腦膜使用前最好在抗生素溶液中浸泡幾分鐘，以減少細菌污染的可能。
3.手術失敗最常見的原因是硅海綿選擇不當或固定不好，未完全墊壓起裂孔。可採取裂孔定位前放出視網膜下液或放置硅海綿縫線結紮一環後觀察眼底裂孔是否頂壓完全，待頂壓滿意後再紮緊縫線（圖5）。
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| 圖5 | 圖6 |
5 鞏膜環扎術
5.1 適應證
1.多發性視網膜裂孔超過兩個象限，或位於相對的兩個象限，或1個裂孔合併兩個以上象限的視網膜赤道部變性。
3.巨大裂孔性視網膜脫離。
4.視網膜脫離尚未發現裂孔。
5.2 術前準備及麻醉
同前。
5.3 手術步驟
1.裂孔標記和冷凝後，於四條直肌間的鞏膜赤道部用4-0白色絲線或滌綸線平行角膜緣進針，作H字形縫線（圖6）。
2.用2.5～3.5mm寬的環紮帶從肌肉下方穿出，並穿過赤道部的預置線（圖7）。
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| 圖7 | 圖8 |
3.用3%滌綸線將環紮帶交叉後結紮，也可將環紮帶兩端插入環紮帶袖套內（圖8箭頭所示）。
4.用止血鉗夾住環紮帶兩端稍稍縮短環紮帶（圖8箭頭所示）。
5.視網膜下液多時行視網膜下液引流。放液後裂孔出現“魚嘴現象”（圖9A）或環扎脊上出現視網膜皺摺提示環扎過緊，可稍放鬆環紮帶，（圖9B）仍不緩解時眼內注入空氣。
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| 圖9 | 圖10 |
6.環紮帶應位於赤道部，未能頂壓裂孔時應作額外的硅海綿外加壓。注意不要在一個象限內作兩個相鄰的外加壓，以防止兩個相鄰外加壓物之間的視網膜形成新裂孔，存在兩個裂孔時，可一個裂孔通過環紮帶加壓，另一個靠中心的裂孔聯合硅海綿外加壓（圖10）。
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| 圖11 |
7.關閉結膜切口前，先用生理鹽水或抗生素溶液沖洗結膜囊，再用5%絲線圓針作結膜間斷縫合，注意勿把Tenon囊當作結膜縫合（圖11）。
5.4 術中注意事項及併發症處理
1.縮短環紮帶也可在放液後進行。保持眼壓20～30mmHg，眼壓過低時可注入適量生理鹽水或消毒空氣。勿過分縮短環紮帶，正視眼環紮帶縮短長度最多不超過15mm。
2.環紮帶位置偏後，同時壓迫上方或下方兩條渦狀靜脈，可產生“眼前段缺血”，表現淺前房、脈絡膜脫離和虹膜水腫等，延遲視網膜下液的吸收。發生後應探查環紮帶位置，重新調整。