3 概述
腎母細胞瘤（Wilms'tumor）是最常見的腹部惡性腫瘤，其發病率在小兒腹部腫瘤中佔首位。腫瘤主要發生在生後最初5年內，特別多見於2～4歲。左右側發病數相近，3～10％爲雙側性，或同時或相繼發生。男女性別幾無差別，但多數報告中男性略多於女性。個別病例發生於成人。1899年德國醫師Max Wilms首先報告此病，後以該氏姓氏命名而爲人們所熟知。近代稱爲腎母細胞瘤（Nephroblastoma),因從胚胎發生上由後腎發展而成，且腫瘤由極其類似腎母細胞的成份所組成。自化學療法問世，尤其放線菌素D與長春新鹼對本瘤特殊有效，加以採用綜合治療方案，使其預後明顯改善，各期的2年生存率均可在80％以上，甚至達92％，是腫瘤治療取得巨大成功的實踐之一。
4 診斷
在嬰兒發現上腹部腫塊，應按現代診斷技術進行檢查。排泄性泌尿系造影可見腎外形增大，腎盂腎盞變形、伸長、移位或有破壞。部分病例腎功能減退或完全不顯影，需應用大劑量造影劑造影。平片上伸有散在或線狀鈣化。超聲檢查有助於鑑別腎積水。CT檢查有助於確定腫瘤侵犯的範圍。並可進行血清紅細胞生長素測定和血清腎素測定。必要時可進行腎動脈造影，99mTc-DMSA腎閃爍掃描等檢查。
腎母細胞瘤至今尚無診斷性腫瘤標記物。與神經母細胞瘤等腫瘤鑑別時，可進行骨髓穿刺，尿VMA、HVA定量，血清乳酸脫氫酶（LDH），甲胎蛋白（AFP）定量，神經元特異性烯醇化酶（NSE）定量等檢查。
在剖腹時，典型所見，腎母細胞瘤是一個實質，光滑、表面有擴張的側支血管，略帶藍色的球形腫物，部分取代其所發生的腎臟，並使腎臟移位。由於腫瘤被高張力的腎被膜所圍繞，且有脆而易碎、富於細胞的特性，應避免在術前、術中作穿刺或切開活檢，以免種植而播散。爲了除外雙側性腫瘤的可能，有時必須進行活檢，尤其是在第2次、第3次手術時，要選擇合適的部位。在獲得確切的診斷後，才能制定有效的治療方案。有一組報告小兒雙側腎母細胞瘤，雖然活檢19例中17例獲得生存，這是很好的證明。不應由於懼怕活檢種植，以致未能明確腫瘤的組織結構，從而降低生存率。當然，切除單側病變的病例，爲了活檢是要付出代價的。腫瘤散落的病例，即使能將腫瘤完全切除，並處於有利的病期，但仍需加用化療和放療而對能完整切除腫瘤，未作活檢的病例，只要少量化療可以獲得同樣的治癒率。
術前診斷必須瞭解以下問題：
（一）對側腎臟是否正常 因爲腎母細胞瘤的治療是腎切除，對側腎功能必須正常。有可能同時發生雙側性腫瘤，也許對側腎臟缺如或有先天性畸形。根據病史，體檢，超聲，血和尿的實驗室檢查以及排泄性泌尿系造影所示，基本上可以作出如下的診斷，對側腎臟功能良好，或有損害，或可切除的。在特殊病例可補作腎圖、動脈造影、CT檢查獲得進一步瞭解。即使檢查爲陰性，外科醫師在手術時仍需小心地探視對側腎臟，避免可能因X線未發現較小腫瘤的失誤。
（二）是否有轉移 由於腎母細胞瘤生長快速，首次發現時已有相當大的體積，雖然初步檢查是侷限的，但診斷時15%已有轉移，常見部位是肺，其次爲肝、骨和腦。由於並非常規檢查淋巴結標本，所以在統計學上淋巴結轉移與生存率的關係，報道的數據較少。2年生存率在淋巴結陰性者爲82%，陽性者爲54%。
（三）腫瘤能否切除 腫瘤位於腎包膜內，壓迫和推移周圍臟器，但很少侵入附近臟器。腫瘤已經穿破包膜，仍然很少不能切除的。甚至腫瘤包繞大血管，亦時常能找到間隙而分離出來。瘤栓時常直接侵入腎靜脈、下腔靜脈乃至右心房。所以術前瞭解是否已侵入血管是很重要的，必要時作下腔靜脈造影和、或右心血管造影。術時要限制操作，以免腫瘤擴散入腎靜脈。
5 治療措施
在治療前，對於腫瘤的特異性和預後因素應有充分的瞭解，根據具體病例制訂合適的治療方案，才能使治療效果提高。在治療過程中，更要防止有害無益的過度治療。在主要治療結束之後，定期隨訪是非常重要的。
採用手術配合化療及放療的綜合療法，已是公認的治療方法。但如何組合和應用劑量以及療程，使達到危害最小而療效最高的目的，是值得深入研究的。
腎切除是治療的主要手段，術時常有少量失血。對於巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險。因此，術前準備要有中心靜脈插管和監測，必要時可快速補充血容量。橈動脈插管和監測，可及時作血氣分析，術時置導尿管和術後尿量監測。
瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易於顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病竈。最好的進路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達對側緣。切除巨大腫瘤時，可能要加作胸部延長切口，使手術較爲容易且安全。要求過細地探查腹腔，可能有淋巴結和/或肝轉移，對於可疑的淋巴結要作活檢，並用金屬夾作好標記。對側腎臟要仔細的檢視和觸捫。外科醫師的使命是清除所有腫瘤組織,需要作廣泛的淋巴解剖,或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織,如胃、腸、肝。要仔細地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠端結紮靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴展至右心房，則要藉助體外循環才能成功的達到目的。
傳統要求手術時早期結紮腎靜脈，認爲可以減少肺瘤栓的危險性。然而，根據各方資料，靜脈結紮的時機，並不影響預後，結紮腎靜脈先於結紮腎動脈，則流出阻斷先於流於阻斷，結果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術上可行時，應早期阻斷動脈，使瘤體縮小和減少脆性，便於操作。當腫瘤巨大時，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周遊離後，從側面到達腎門，如經胸腹聯合切口，則較爲便利。
當遇到少見的病例，腫瘤巨大和/或病人情況太差時，爲了使術前瘤體縮小，便於切除時簡易安全，可應用一療程長春新鹼或放療或腎動脈栓塞。但使用術前治療方案前，其生存率並不改善，況且術前治療有以下缺點：①甚至是小劑量化療，亦可破壞腫瘤的組織結構，從而不能進行分期，結果是給予不適當的治療方案。②可以發生誤診。某些腹部腫塊病例，剖腹證明不是腎母細胞瘤。③嬰兒的Ⅰ期腫瘤，接受不適當的術前治療。
（一）預後好的組織結構
Ⅰ期 瘤腎切除術，化療（長春新鹼+放線菌素D），療程10周或6個月，不作放療。
Ⅱ期 手術，化療（長春新鹼+放線菌素D+阿黴素），療程15個月，不作放療或放療20Gy。
Ⅲ期 手術，化療同Ⅱ期，放療10Gy或20Gy。
Ⅳ期 手術，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環磷酰胺爲4藥化療，放療20Gy。
（二）預後差的組織結構
任何分期 瘤腎切除術，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy。
1.化療藥物 ①放線菌素D15μg/（kg·d），連續5天，第6周和3個月時重複，此後，每3個月爲一療程。②長春新鹼1.5mg/m2,每週1次，8～10周爲一療程。③阿黴素40mg/m2，分2～3天靜注，每4周1次，總量300～400mg/m2。④環磷酰胺10mg/(kg·d)，連續3天，以後，每6周爲一療程。
2.放射療法 在術後48～72小時進行，不宜晚於10天。
雙側腫留的治療：根據個別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除；另一側作活檢或部分切除，術後化療和放療。同時發生的雙側腫瘤，時常是預後好的組織類型，傾向應用較保守的方法。對於預後差的組織結構，要加強治療計劃。
轉移腫瘤的治療：目前認爲應用化療爲第一線，外科手術爲第二線。例如肺轉移的治療，先化療，以後再切除殘留病竈，但外科切除轉移瘤要在加強化療之後進行。
6 病理改變
腫瘤起源於未分化的後腎胚基，可形成腎的各種成分。瘤體大小不一，覆有薄而脆的假包膜，切面均勻呈魚肉狀，灰白色，有壞死、出血、囊性變。鏡下可見未分化的上皮性和間葉性的混合組織，上皮分化爲不規則的腺樣結構或形似腎小球的團塊。間葉組織可演變爲橫紋肌、平滑肌、骨、軟骨、血管、結締組織等。腫瘤增長極快，可直接穿破包膜侵犯腎周圍組織，或轉移至局部淋巴結、肝臟等；經血行轉移，以肺轉移多見；10～45%有腎靜脈瘤栓，下腔靜脈瘤栓爲4.5%。，骨轉移較少。
7 臨牀表現
臨牀病理分期與掌握病情、制定治療方案及影響預後均有密切關係，至爲重要。經過多年的觀察研究，目前認識到先天性中胚葉細胞腎瘤（congenital mesoblastic nephroma)常發生在乳兒期，組織分化良好，常呈良性過程。囊性腎母細胞瘤亦呈良性過程，預後較好。根據國際小兒腫瘤學會的觀點，強調細胞組織類型對於預後的重要關係，因此，按病理組織學可將腎母細胞瘤分爲兩種類型。
（一）預後好的組織結構組 例如典型腎母細胞瘤、囊性腎母細胞瘤、中胚葉細胞腎瘤。
（二）預後差的組織結構組 約佔10%，例如未分化型腎母細胞瘤、透明細胞肉瘤、橫紋樣瘤（rhabdoid tumor)。近60%病例死亡。
影響預後的因素，以往認爲與腫瘤的大小、病兒的年齡有關，在非常有效的治療發展下，現已失去意義。其他因素諸如浸潤包膜，擴展至腎靜脈或下腔靜脈，腎外局部擴散，術中破潰，腹腔播散等，可將肉眼所見的腫瘤全部開除和應用多藥化療的方法進行治療。當前認爲最重要的預後因素是腫瘤的組織結構，原發腫瘤的完整切除，轉移病竈和雙側病變。因此，近年的臨牀病理分期方法，對於腫瘤的局部播散，不似以前那樣注重，已從Ⅲ期移爲Ⅱ期。而對淋巴結轉移，因其預後甚差，比以前估計的更嚴重，所以從Ⅱ期改爲Ⅲ期。
臨牀病理分期：
Ⅰ期：腫瘤限於腎內，可完全切除，腎被膜完整，術前或術中腫瘤未破潰，切除邊緣無腫瘤殘存。
Ⅱ期：腫瘤已擴散至腎外，但可完全切除；有區域性擴散：如腫瘤已穿透腎被膜達腎周圍組織；腎外血管內有瘤栓或已被腫瘤浸潤；腫瘤曾做活體檢查或有腫瘤局部散落但僅限於腎窩；切除邊緣無明顯腫瘤殘存。
2.腹腔內有廣泛性腫瘤污染，如術前或術中有腫瘤散落或腫瘤生長穿透至腹膜面。
4.切除邊緣有腫瘤殘存（大體或鏡檢）。
時常爲無症狀的上腹部腫塊，向脅部鼓出。表面光滑、實質性，較固定，大者可超越腹部中線。早期不伴有其它症狀，常在嬰兒更衣或洗浴時被家長或幼保人員偶然發現。腫物增長較大時，可出現腹痛、血尿、發熱、高血壓、貧血等症狀。疼痛可因局部浸潤、腫瘤出血和壞死、腫瘤壓迫周圍組織臟器等引起，個別因病理性腎破裂而出現急性腹痛。血尿因浸潤腎盂、腎盞而發生，並不常見，約10～15%。低熱是常見症狀，由於腫瘤釋出的蛋白質所致，提示腫瘤進展較快。高血壓常因腎缺血而腎素升高所致，較常見，有30～60%。貧血多因腫瘤內出血的關係。腫瘤晚期可出現惡液質。近年注意其內分泌改變，腫瘤可產生紅細胞生長素，測定時紅細胞生長素可升高，但很少出現紅細胞增多症。
計有15%病例伴有其他先天畸形，如無肛症，偏身肥大症，Beckwith-Wiedemann綜合徵等。最多見是泌尿生殖系畸形，如蹄鐵形腎等。近年對家族性發生傾向與遺傳性關係有較多的研究，發現有染色體異常，11號染色體短臂的中間部缺失性畸變，使其成因研究有所進展。