6 疾病概述
重症肌無力是一種神經-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨牀特徵爲部分或全身骨骼肌易於疲勞，通常在活動後加重，休息後減輕。任何年齡均可發病，女性約多於男性1 倍，女性病例多見於生育期年齡。
7 疾病描述
重症肌無力是一種神經-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨牀特徵爲部分或全身骨骼肌易於疲勞，通常在活動後加重，休息後減輕。迄今重症肌無力的治療方法尚無明顯進展，妊娠合併MG，由於其本身及治療的併發症，嚴重威脅了孕產婦及其胎嬰兒的健康和生命安全。
8 症狀體徵
全身骨骼肌包括眼外肌、面部表情肌、咽喉肌、頸肌和肢帶肌均可受累，但以腦神經支配的肌肉(眼外肌、表情肌、咽喉舌肌)受累更爲多見。不管何羣肌肉受累，受累骨骼肌的無力症狀總有波動，晨輕暮重，疲勞後加重。疾病早期常有自發緩解與復發。晚期病者運動障礙嚴重，雖經休息後其症狀仍不能恢復。成年病者常從一組肌肉無力開始，在1 至數年內逐步累及其他肌羣。眼外肌受累爲最常見的首發症狀，表現爲上瞼下垂、複視。隨病情進展，逐步出現構音困難，進食嗆咳，面部缺乏表情、吹氣不能、抬頭無力，四肢無力等。嚴重病者可因呼吸肌受累而致呼吸困難。爲了便於觀察和描述，可分爲下列數種臨牀類型。
1.成人重症肌無力
(1)單純眼肌型：表現爲一側或雙側，或左右交替出現上瞼下垂，晨間眼裂較大，午後或傍晚時上瞼下垂明顯。也可有複視、斜視。晚期則眼球固定。部分病人可演化爲其他類型。
(2)延髓肌型：表現爲咀嚼、吞嚥困難，構音不清，說話多鼻音，連續說話後聲音越來越輕。此外，閉眼時出現眼瞼閉合不全或雙眼閉不緊，鼓腮、吹氣、露齒無力。面部表情尷尬、苦笑面容。該組病人可伴頸肌無力。嚴重者完全不能進食，需鼻飼餵食。此型肌無力病者感染後常可加重症狀，極易發生呼吸困難而危及生命。
(3)全身肌無力型：可由單純眼肌型、延髓肌型爲首發症狀逐步累及到全身骨骼肌，亦可從首發立即發展到全身肌無力。此型病者表現爲眼外肌、延髓肌、表情肌、頸肌和四肢肌都無力。從其他肌無力起始的全身肌無力者常在首發症狀後，數週至數月內迅速進展，並發生呼吸危象。
(4)脊髓肌無力型：僅有脊神經支配區的肌肉無力，表現爲抬頭、屈頸無力。常有頭下垂、舉臂困難和步行易跌，上下樓梯時尤爲明顯。此型病者多數起病隱襲，易被誤診爲肢帶型肌營養不良或功能性疾病。青少年較多見，部分可發展爲全身型肌無力，多數病者預後良好。
(5)肌萎縮性：各型肌無力病者均可伴發肌肉萎縮，但很少見。肌肉萎縮顳肌、口周、頸、肢帶和小腿肌較多見。
2.兒童重症肌無力 我國兒童重症肌無力佔總數的15%～25%。除個別病例外，絕大多數病例僅表現單純眼外肌麻痹，如上瞼下垂、複視等。上呼吸道感染、發熱等可能爲誘發因素。約有1/4 病兒可自發緩解，但也常復發。
3.新生兒重症肌無力 新生兒表現餵食困難、哭聲低弱、吸吮無力、動作減少等，常有患病母親血清中的抗AchR 抗體經胎盤輸入胎兒體內引起。有家族史的先天性MG 稱爲家族性MG，與AchR 缺陷有關。
9 疾病病因
重症肌無力的病因及發病機制尚不十分清楚。過去曾有人認爲本病的發病與神經肌肉接頭處的乙酰膽鹼過少或膽鹼酯酶過多有關，也有人認爲胸腺改變可以引起本病。自從在重症肌無力病人血清中發現有抗骨骼肌自身抗體以後，纔將此病歸入自身免疫病之列。
目前已證實，本病與機體中乙酰膽鹼受體抗體有密切關係。研究結果支持重症肌無力的病變部位在突觸後膜，血清中抗乙酰膽鹼受體(AChR)抗體的增高和在突觸後膜上的沉積所引起的有效AChR 數目減少是本病發生的主要機制。
胸腺異常與本病的發生也有關。MG 病人中的80%有胸腺組織的異常改變，胸腺切除術可使相當一部分病人有所好轉。並且已知胸腺細胞與骨骼肌細胞具有共同抗原，用放射性核素標記證明胸腺髓質的一種特殊網狀細胞(肌樣細胞)與骨骼肌細胞相似，也具有乙酰膽鹼受體。乙酰膽鹼受體具有良好的免疫原性。人骨骼肌提取的AChR 蛋白能刺激肌無力病人的淋巴細胞轉化和釋放巨噬細胞移動抑制因子。預先切除胸腺的動物接受AChR 蛋白免疫不能產生實驗性肌無力。故以胸腺爲主的細胞免疫反應異常在MG 發病中也起一定作用。
此外，MG 患者也常伴發其他免疫性疾病，例如甲狀腺功能異常、多發性肌炎、系統性紅斑狼瘡等，MG 病人血清中亦常可測到抗甲狀腺球蛋白、抗核抗體、類風溼因子等。
10 病理生理
1.重症肌無力最特徵性的電生理改變是小終板電位(MEPP)振幅的降低和低頻極限重複電刺激時的逐步衰減現象。
2.受累骨骼肌纖維間小靜脈周圍有淋巴細胞浸潤，稱爲淋巴漏現象。急性期病者肌纖維間和神經肌肉接頭處有巨噬細胞浸潤，肌纖維間有散在竈性壞死。晚期病者可見骨骼肌萎縮、細胞內脂肪變性。胸腺異常多爲組織增生，胸腺生髮中心增多；胸腺瘤按病理形態可有以淋巴細胞爲主，上皮細胞爲主或混合型。
3.妊娠與MG 的相互影響
(1)妊娠對MG 的影響：妊娠可引起母體免疫系統很大變化，但對MG 的影響卻因人而異，並沒有一致的結果。
(2)MG 對妊娠的影響：重症肌無力患者妊娠後流產、早產、死胎和圍生兒死亡率明顯增高。流產率達12.2%，早產率爲13%～41.3%(一般人羣爲8.8%～24.8%)。圍生兒死亡率可達8.2%。妊高徵可能是一種與免疫有關的妊娠特有併發症，而重症肌無力也是自身免疫性疾病，因此妊娠合併MG 的妊高徵發生率高。此類患者亦常見其他免疫性疾患。分娩期的生理性應激亦加重了重症肌無力的病情，產婦更易疲勞與無力。
(3)MG 對胎嬰兒的影響：重症肌無力孕婦抗AChR 抗體可通過胎盤進入胎兒血中，受累的胎兒可有胎動減少；AChR 抗體干擾了新生兒骨骼肌上乙酰膽鹼受體的功能而使神經肌肉接頭處傳導功能發生障礙，出生後新生兒有重症肌無力(NMG)的表現。發生率爲12%～19%。症狀往往在出生後24h 內出現，也可遲至3天出現，NMG 時新生兒有吸吮力弱、全身肌肉無力、呼吸窘迫、哭聲無力、面肌無力。NMG 多爲暫時性肌無力，大多數嬰兒在幾周後恢復正常，很少會超過3 個月。在廣泛應用新生兒重點監護室之前，患兒的病死率可達11%。
11 診斷檢查
診斷：根據受累肌羣的極易疲勞性，病情波動，朝輕夕重，神經系統檢查無異常發現等，一般診斷並不困難。對可疑病人可做疲勞試驗，即令病人做受累骨骼肌的重複或持續收縮(如重複閉眼、睜眼、咀嚼、舉臂、握拳、兩臂平舉等)數十次可出現暫時性所檢肌肉的癱瘓。若仍不能確診者可結合肌電圖重複電刺激和單纖維肌電圖試驗以明確診斷。
實驗室檢查：65%～85%的肌無力病人血清中抗AchR 抗體陽性，部分可測出突觸前膜受體(PsmR)抗體。抗體陰性病人中可測到MuSK 抗體。部分病人血清中可測到抗核抗體、抗甲狀腺抗體。伴胸腺瘤病者可測到Titin、Ryanodine 抗體。合併甲狀腺功能亢進者可有T3、T44增高。
其他輔助檢查：
1.新斯的明試驗
3.X 線胸片、CT 及MRI
13 治療方案
1.抗膽鹼酯酶藥物 降低膽鹼酯酶對乙酰膽鹼的水解作用，促使神經末梢乙酰膽鹼釋放及使其持續較長期的作用。但此藥對母體重症肌無力免疫異常導致的AChR 數量的減少無用，故大多數病人用藥後僅起暫時性或不穩定的症狀改善。常用藥物有新斯的明，15～45mg，4～6 次/d，口服；嗅吡斯的明(吡斯的明,吡啶斯的明)，60～150mg，每3～6 小時1 次，口服。嚴重MG 時，抗膽鹼酯酶藥物常不能使肌肉恢復適當的強度，故病人應早期治療，因爲過大劑量的抗膽鹼酯酶藥物會引起不良的毒蕈鹼樣副作用，患者可出現腹部痙攣、腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐、流涎、流淚等。藥物更大量時，反致肌肉無力，甚至致死性呼吸衰竭。爲對抗新斯的明的毒蕈鹼樣副作用，可同時口服阿托品。
2.皮質激素 皮質激素治療對大多數病人均有改善，尤其青春期及年輕婦女更爲有效。1～7 周內症狀開始改善，很多病人症狀消失而不需用抗膽鹼酯酶藥物。1/3～1/2 肌無力患者需長期服用潑尼松治療來控制症狀。
潑尼松每天60～80mg 口服，2 周後應用維持量。但妊娠期使用皮質類固醇治療時，新生兒有發生裂脣及裂齶畸形的可能性。停用皮質激素可使肌無力症狀加重，故孕期應使用控制疾病的最小劑量，預防病情的加重。應用皮質激素病情得到緩解時是患者懷孕的最安全時間之一；同時也使產科分娩及外科手術更易處理；這些產婦在產後也不致病情加重。要達到此穩定反應，孕婦在孕期應繼續使用皮質激素。
3.胸腺切除術 凡胸腺瘤患者均應做胸腺切除術。而非胸腺瘤肌無力者，年輕，全身肌無力，抗膽鹼酯酶藥物反應不滿意者可用胸腺切除術。約有半數的患者，在術後數月至1～2 年纔有症狀的改善。孕早期行胸腺切除術不發生併發症。一般認爲手術應在分娩後進行爲妥。文獻報道孕婦未做過胸腺切除術者臨牀病情加重的發生率較高，而做過手術切除者病情過程較爲穩定。
4.血漿交換法 血漿交換法的優點在於換出抗AChR 抗體的血漿，同時也帶出了胸腺素、免疫複合物及其他血漿成分而使病情緩解。但這種治療法僅使病情暫時性緩解以及高昂的費用，故一般應用限制在危急病例，例如依賴呼吸機患者、病情加重以及藥物治療無效患者中使用。妊娠期使用血漿交換法相當安全，一般每週1 次，每次2000～3000ml，5～7 次爲1 個療程。在交換血漿前12h 停用膽鹼酯酶抑制劑，以免發生膽鹼能的症狀。
5.免疫抑制劑 硫唑嘌呤(azathioprine)曾廣泛用於重症肌無力的治療。用藥後6～12 周症狀開始改善，6～15 個月後達到最大的緩解。孕鼠應用硫唑嘌呤10mg/(kg?d)引起胎盤及胚胎的嚴重損害。故此法常用於非妊娠期，在胸腺切除術前應用以期減輕手術反應，提高手術療效。
6.產科處理
(1)定期產前檢查，加強監護：由於抗AChR 的抗體可通過胎盤影響胎兒，故孕32 周後，每週做NST 及B 超、生物物理評分以監護胎兒。
(2)預防感染：是防止MG 孕婦病情加重的關鍵。呼吸道感染時應迅速治療，同時應積極治療無症狀菌尿及泌尿道感染。對應用皮質類固醇的孕婦更需接受特殊監護。
(3)分娩期監護：產婦臨產後應加強監護，仔細觀察有無呼吸不全症狀及缺氧。產程中抗膽鹼酯酶藥物應胃腸外給藥，因口服不能預估胃腸道藥物吸收及排空的時間。重症肌無力不影響第一產程，但往往引起第二產程延長而需手術助產。
(4)剖宮產問題：重症肌無力不是剖宮產的指徵，但有產科指徵時應及時採取剖宮產術。由於產科手術應激、麻醉以及手術後切口痛而限制膈肌移動，影響肺呼吸功能和支氣管分泌物的排出，故MG 產婦術後應安置在重點監護病室加強觀察，防止MG 危象的發生。
(5)產後哺乳問題：MG 產婦之抗AChR IgG 抗體能進入乳汁而影響被哺乳的新生兒，這些抗體可促使新生兒發生肌無力。抗膽鹼酯酶藥物也能進入乳汁而使母乳餵養的新生兒發生胃腸道紊亂。但對緩解期的產婦，抗AChR 抗體滴度低，未接受危及嬰兒的藥物的產婦可以哺乳。高抗體滴度，服用大劑量抗膽鹼酯酶藥物或MG 症狀加重的產婦不宜哺乳。
7.藥物與MG 的關係 重症肌無力病人對鎮靜、麻醉和安定藥物特別敏感，故對這些藥物的劑量和反應應仔細覈對，安全給藥。避免給予呼吸抑制劑及影響呼吸道分泌物排出的藥物。
8.MG 危象及處理 重症肌無力危象係指延髓肌、呼吸肌的進行性無力以致不能維持正常通氣功能的危急狀態。妊娠期及分娩期的應激，手術，嚴重妊高徵，感染，產後出血，用藥不當或停服抗膽鹼酯酶藥物等均可誘發危象。
肌無力危象的最主要的治療是保持呼吸道通暢。應儘早氣管切開，放置鼻飼導管和輔助人工呼吸。來不及氣管切開可先行氣管插管。同時給予大劑量皮質激素，潑尼松100～200mg 隔天凌晨頓服，或地塞米松10～15mg，靜脈推注。並應選擇適當的抗生素預防併發感染。
9.新生兒重症肌無力(NMG)的處理 新生兒MG 的症狀最常見爲攝食困難而得不到足夠的營養，大約90%的患兒有全身無力，肌張力低下，65%有呼吸困難，60%哭聲無力，15%有上瞼下垂。86%新斯的明試驗陽性。孕婦應用血漿交換法降低抗AChR 抗體滴度可預防發生NMG。
對重症肌無力的新生兒應仔細觀察其骨骼肌的運動，有無肌無力，尤應注意呼吸及吞嚥功能。新生兒肌無力需用抗膽鹼酯酶藥物，一直到肌無力症狀緩解，往往需3 周左右。影響新生兒肌無力的主要危險是突然發生呼吸衰竭，故應加強監護、及時採取措施。對少數嚴重的新生兒肌無力曾提議早期應用血漿交換法。