2 基本信息
《強迫症診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
強迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種以反覆、持久出現的強迫思維和（或）強迫行爲爲基本特徵的精神障礙。強迫思維是以刻板的形式反覆進入患者意識領域的表象或意向，強迫行爲則是反覆出現的刻板行爲或儀式動作。患者明知這些思維和（或）動作沒有現實意義、沒有必要、多餘；患者有強烈的擺脫慾望，但卻無法控制，因而感到十分苦惱。這類疾病在精神障礙中以病因複雜、表現形式多樣、病程遷延爲突出特點。世界範圍內報告的強迫症終生患病率爲 0.8%～3.0%。國內報告的強迫症時點患病率爲 0.1%～0.3%，終生患病率爲 0.26%～0.32%。強迫症有兩個發病高峯期，即青少年前期和成年早期，多發病於 19～35 歲，至少 1/3 的患者在 15 歲以前起病。兒童強迫症的患病率爲 2%～4%，多起病於 7.5～12.5 歲。兒童強迫症的男女比例爲 3:2，但從青春期開始，男性和女性患病率基本相當。
3.2 二、病理、病因及發病機制
強迫症是一種多維度、多因素疾病，發病具有鮮明的生物-心理- 社會模式特徵。包含以下幾個方面的因素：
3.2.1 （一）生物學因素
1.遺傳因素：是多基因遺傳方式。強迫症患者的一級親屬患病率比一般人羣高出 5～6 倍，而且其先證者如在童年確診則有着更高的患病風險。遺傳度可能據原發症狀的不同而相異。
2.神經生化因素：許多中樞神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺等在強迫症患者都可能存在不同程度的異常，特別是各種神經遞質的失衡狀態可能是強迫症的重要原因。
3.神經內分泌因素：患者在基礎或刺激狀態下丘腦下部-垂體激素水平存在異常。
4.神經免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分強迫症患者亞羣中起一定作用。
5.神經電生理學：強迫症對刺激的過度覺醒和過度專注有關，額葉皮層的過度興奮所致。
6.神經影像學：由腦通路功能異常引起，主要是眶額皮質-紋狀體-丘腦環路異常。
3.2.2 （二）心理及社會因素
1.人格特點
強迫症的人格特點是過分追求完美、猶豫不決、敏感、人際關係欠佳、情緒不穩。經常把自己活動的目標拘泥於自身，偏重於自我內省，特別關注自已的軀體和精神方面的不快、異常、疾病等感覺，併爲此而憂慮和擔心，以自我爲中心，被自我內省所束縛。
2.家庭因素
存在不良的家庭環境，主要是對於父母控制的給予和需求之間的不恰當，如家庭成員間親密程度低、缺乏承諾和責任、對立和矛盾衝突較多、家庭規範和約束力不夠、自我控制力差。
3.誘發因素
相當一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者。即使是慢性發病的患者也常常可以追溯到來源於日常生活中的各種壓力、挫折、軀體疾病等，而且多數在心理壓力狀態下會出現病情波動。女性主要的壓力因素包括妊娠、流產、分娩和家庭衝突等。青少年起病者常見的心理因素包括學習壓力、同學關係、戀愛挫折、家庭不和以及父母對子女的教育方式過分嚴厲、父母教育不一致等。
4.心理學機制
精神分析理論認爲強迫症是心理衝突與心理防禦機制相互作用的結果，患者因對過去創傷的執着及情感需要無法得到滿足而產生心理壓抑，當他們遭遇生活事件後，被壓抑的情感體驗就會通過轉移、置換等心理防禦機制而轉化成強迫症狀。行爲主義學說認爲某種特殊情境可引起焦慮，爲了減輕焦慮，患者會產生逃避或迴避反應，表現爲強迫性儀式動作。如果藉助於儀式動作或迴避反應可使焦慮減輕，則通過操作性條件反射，使這類強迫行爲得以重複出現，持續下去。認知理論認爲，患者常存在許多錯誤的信念，比如“想到什麼行爲，這個行爲就可能被做出來”“人應該完全控制自己的思想，如控制不住則說明無能”等。強迫症患者存在錯誤的初級評估，高估了威脅的可能性以及結果；錯誤的次級評估，低估了自己應對覺察到危險的能力。初級和次級評估又建立在錯誤的信念之上，錯誤的信念導致了患者的焦慮和痛苦。人本主義學說認爲強迫症患者是由於缺乏安全的需要，他們不信賴自己及外部世界，有一種對自身內部的衝動和情緒的恐懼，怕這種衝動和情緒會失去控制。爲了便於控制自己的世界便壓縮外部世界；爲了避免恐懼，他們安排、規範自己的世界，使它變得可以預測並可以加以控制。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
強迫症是一種以強迫思維和（或）強迫行爲爲主要特徵的精神障礙。症狀形形色色，涉及多個心理學領域，如感覺、知覺、情感、社會關係和多種動作行爲。症狀的異質性很強。
1.強迫思維是指反覆出現、持續存在、不恰當地闖入頭腦中的一些想法、表象和衝動。常見的強迫思維包括：怕髒，怕給自己和他人帶來傷害，要求對稱、精確、有序，對宗教或道德的關注等。
2.強迫行爲是指患者感到不得不反覆進行的行爲或精神活動，這是爲了阻止、抵消和控制強迫思維所帶來的不適感和焦慮而出現的一些儀式性的反覆行爲動作。常見的強迫行爲包括：清潔（如洗手或洗澡）、計數、重複、檢查、祈禱、觸摸、尋求保障、儀式化的迴避等。
3.強迫意向是指在某種場合下，患者出現一種明知與自己心願相違背的衝動，卻不能控制這種意向的出現，苦惱不堪。
4.強迫情緒是不必要的擔心和恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發瘋，會做出違反法律或道德的事。患者普遍能夠認識到以上的表現都是自己大腦的產物，並且這些表現往往是不合情理的或者是過度的，但是這種自知力因人而異。自知力在完整、不完整（不確信其症狀是否合理）和完全喪失（出現妄想）之間呈現連續模型。
3.3.2 （二）臨牀評估
1.病史採集
需要對強迫症的發生、發展、既往治療過程和心理基礎等進行全面的評估，包括治療史、既往史、共病評估、心理社會因素和安全性評估等。
應詳細地記錄患者現在和過去的症狀表現，記錄症狀的多樣性和症狀羣，記錄患者每天花費的時間，設法擺脫強迫的努力程度、抵抗行爲，以及最終的效果等。同時，需要記錄患者因強迫症狀而主動迴避的問題或情境。此外，應記錄患者在工作、家庭和社會關係方面的影響，以及對情緒的影響等。
3.量表評估
（1）耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS）。Y-BOCS 是由 Goodman 編制的針對強迫症各種症狀表現和嚴重性的臨牀評估、半結構化、他評量表，有 10 個條目，包括症狀檢查表和嚴重性量表兩個部分。嚴重性量表通過痛苦、頻率、衝突、抵抗等維度來評估。每個條目均爲 0～4 分，所有的條目合成總分（範圍爲 0～40）。症狀檢查表包括 62 種強迫思維和強迫行爲，患者根據目前症狀的有無進行選擇。根據 Y-BOCS 評分，可將強迫症分爲輕度、中度、重度。輕度：6～15 分（單純強迫思維或強迫行爲僅需要 6～9 分），症狀已經對患者的生活、學習或職業開始造成一定程度的影響；中度：16～25 分（單純強迫思維或強迫行爲僅需要 10～14 分），症狀的頻率或程度已經對生活、學習或工作造成顯著影響，導致患者可能無法有效完成原本的角色功能；重度：25 分以上（單純的強迫思維或強迫行爲，僅需要 15 分以上），症狀非常嚴重，完全無法完成原有的角色功能，甚至無法生活自理。治療痊癒的定義爲 Y-BOCS 評分 8 分以下、症狀不再滿足疾病的診斷標準、患者功能完整、沒有或較少出現焦慮和抑鬱症狀。治療有效的定義爲 Y-BOCS 總分與基線比較的減分率≥25%或≥35%（不同研究標準不同）。
3.4 四、診斷及鑑別診斷
3.4.1 （一）診斷要點
患者有強迫思維或強迫動作，或者兩者均存在。有明顯的痛苦煩惱，一天花費 1 小時以上或明顯地干擾了正常的日常活動，並且症狀並非由於某種藥物或軀體情況所致。無法用其他精神障礙的症狀解釋。注意事項：需要關注自知力的水平和患者新發或既往的抽動障礙。
3.4.2 （二）鑑別診斷
1.廣泛性焦慮症表現爲持續的擔憂、緊張、預期焦慮不安、“漂浮”樣困擾，涉及擔心的內容廣泛、多不固定，很少有自我抵抗的感覺。
2.軀體變形症只專注於身體的瑕疵。
3.囤積症是對無意義或無價值物品的囤積，患者難以捨棄。
5.進食障礙是專指對食物的糾結。
6.疑病症主要是疾病的先佔觀念，對健康的過分擔憂或對疾病的恐懼，伴反覆求醫或因忌諱疾病而刻意迴避求醫。
7.精神分裂症主要鑑別點爲有無其他精神病性症狀（包括幻覺、妄想和言行紊亂等）、患者是否爲之痛苦或淡漠處之，以及是否與環境、現實協調等。
3.5 五、治療原則與方法
強迫症的治療原則包括：創建治療聯盟，提高治療依從性；藥物和（或）心理治療的綜合長期治療；個體化原則；定期評估患者疾病和共病；創建合適的治療環境；協調患者醫療與其他社會機構的關係。
3.5.1 （一）藥物治療
原則是足量足療程、選擇適合藥物，及時處理藥物治療的不良反應，停止治療需要評估，每次治療前需要再次充分評估，定期隨訪。建議急性期治療 10 周～12 周，維持期 1 年～2 年。嚴重和難治性病例需要更長時間。
1.一線藥物
舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀耐受性好，所以推薦首選。儘管所有的 SSRI 顯示出相近效果，但針對不同個體可能存在療效差異，並且患者對每種藥物的耐受性不同。
2.二線藥物
（1）氯米帕明。從 25 mg 睡前服用開始，逐日增加 25 mg，一週內日劑量達 150 mg，可分 2～3 次服。日劑量爲 150～200 mg，最大劑量爲 250～300 mg。
（2）其他抗抑鬱藥。尚未獲得 FDA 和 CFDA 的適應證批准。有隨機對照試驗等高質量證據支持的治療藥物有西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛和米氮平。
3.聯合應用藥物
主張單一用藥原則，當足量足療程的單藥治療方案效果不佳時，可以考慮聯合用藥。根據研究證據，結合臨牀實踐，權衡療效和安全性，非典型抗精神病藥是最常用且增效作用最確切的藥物。SSRI 聯合抗精神病藥物可以增強療效。報告有效率爲 40%～55%。常用藥物包括氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑（這些抗精神病藥物尚未獲得FDA 和 CFDA 的適應證批准）。療程應達到 4～6 周。特別是對伴有抽動障礙及有衝動障礙或分裂樣人格障礙的患者尤爲適用。從目前的文獻證據和與抗精神病藥聯合 SSRI 的方案相比，氯米帕明聯用 SSRI 在療效上具有優勢，但在安全性上有劣勢，所以一般在抗精神病藥的聯合方案後推薦，並且氯米帕明劑量要小。苯二氮䓬類藥物也可用於 SSRI 的聯合用藥治療。
3.5.2 （二）心理治療
心理治療是強迫治療康復的重要方法和措施。強迫症的心理治療有很多方法，其中認知行爲治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是一線的心理治療，主要包括暴露和反應預防（exposure andresponse prevention，ERP）。治療原理包括認識評價模型、識別闖入性想法、認知重構策略等。實施認知行爲治療有以下要素：
①教育階段。強迫症的症狀及應對方案，解釋治療重點、合理治療程序；
②暴露階段。按照引發焦慮程度從最小到最大排列症狀清單，幫助患者暴露在誘發焦慮及強迫行爲的情境中，學習忍耐焦慮體驗；
3.5.3 （三）其他治療方法
對於難治性強迫障礙，可以考慮其他有循證醫學證據的治療方法如深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）等治療。對於符合改良電抽搐治療（modified electro- convulsive therapy，MECT）指徵的患者，可以考慮聯合 MECT 治療。
3.6 六、疾病管理
面向公衆和基層全科醫生的強迫症相關知識教育可以幫助緩解患者的病恥感，提高人羣對強迫症及其表現的知曉率，增加就診率。針對有易感性的個體，如過去兩年內存在持久的心理衝突、強迫型人格特徵（做事過分追求完美、缺乏安全感、責任感過強、過於謹小慎微）、兒童青少年有過抽動症狀、高焦慮水平的人羣，應儘早進行心理干預和定期評估。不同病期內，應積極進行藥物和心理治療，爭取提高生活質量和社會功能。