連續性腎臟替代療法

醫療技術名

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
醫學百科APP(安卓 | iOS | Windows版)

您的醫學知識庫 + 健康測試工具

https://www.wiki8.cn/app/

1 拼音

lián xù xìng shèn zàng tì dài liáo fǎ

2 註解

3 定義及概述

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一組體外血液淨化治療技術,是所有連續、緩慢清除水分溶質治療方式的總稱。傳統CRRT 技術每天持續治療24 小時,目前臨牀上常根據患者病情治療時間做適當調整。CRRT 的治療目的已不僅僅侷限於替代功能受損的腎臟,近來更擴展到常見危重疾病的急救,成爲各種危重病救治中最重要的支持措施之一,與機械通氣全胃腸外營養地位同樣重要。目前主要包括以下技術。

1、緩慢連續超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)

2、連續性靜-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)

3、連續性靜-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)

4、連續性靜-靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)

5、連續性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)

6、連續性高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)

7、連續性血漿濾過吸附(continuous plasmafiltration adsorption,CPFA)

4 適應證和禁忌

4.1 適應

1、腎臟疾病

(1) 重症急性腎損傷(AKI) 伴血流動力學穩定需要持續清除過多水或毒性物質,如AKI合併嚴重電解質紊亂、酸鹼代謝失衡、心力衰竭肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、外科術後、嚴重感染等。

(2) 慢性腎衰竭(CRF) 合併急性肺水腫尿毒症腦病、心力衰竭、血流動力學穩定等。

2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合徵(MODS)、膿毒血癥或敗血症休克急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、擠壓綜合徵乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭肝性腦病藥物毒物中毒、嚴重液體瀦留、需要大量補液、電解質和酸鹼代謝紊亂、腫瘤溶解綜合徵、過高熱等。

4.2 禁忌

CRRT無絕對禁忌證,但存在以下情況時應慎用。

1、無法建立合適的血管通路。

2、嚴重的凝血功能障礙。

3、嚴重的活動出血,特別是顱內出血

5 治療前患者評估

選擇合適的治療對象,以保證CRRT 的有效性及安全性患者是否需要CRRT治療應由有資質的腎臟專科或ICU 醫師決定。腎臟專科或ICU 醫師負責患者篩選、治療方案的確定等。

6 治療時機

急性單純性腎損傷患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持續24 小時以上,或無尿達12 小時;急性重症腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2~3 倍,或尿量<0.5ml/(kg.h), 時間達12 小時,即可行CRRT。對於膿毒血癥、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應及早開始CRRT 治療。當有下列情況時,立即給予治療:嚴重併發症經藥物治療等不能有效控制者,如容量過多包括急性心力衰竭電解質紊亂,代謝性酸中毒等。

7 治療方式和處方

7.1 治療模式選擇

臨牀上應根據病情嚴重程度以及不同病因採取相應的CRRT模式及設定參數。常用CRRT模式比較見表6.1。SCUF和CVVH用於清除過多液體爲主的治療;CVVHD用於高分解代謝需要清除大量小分溶質患者;CHFD適用於ARF伴高分解代謝者;CVVHDF有利於清除炎症介質,適用於膿毒症患者;CPFA主要用於去除內毒素炎症介質

表6.1 CRRT 常用治療模式比較

CRRT 常用治療模式比較

7.2 透析劑量

推薦採用體重標化的超濾率作爲劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH 後置換模式超濾率至少達到35~45 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效,尤其是在膿毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介質爲主的情況下,更提倡採用高容量模式。

8 血管通路

(一) 臨時導管常用的有頸內、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管,右側頸內靜脈插管爲首選,置管時應嚴格無菌操作。提倡在B 超引導下置管, 可提高成功率和安全性

(二) 帶滌綸環長期導管若預計治療時間超過3 周,使用帶滌綸環的長期導管,首選右頸內靜脈

9 抗凝

9.1 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇

參照血液淨化的抗凝治療

9.2 抗凝方案

1、普通肝素

採用前稀釋的患者,一般首劑量15~20mg,追加劑量5~

10mg/h,靜脈注射;採用後稀釋的患者,一般首劑量20~30mg,追加劑量8~15mg/h,靜脈注射;治療結束前30~60 分鐘停止追加。抗凝藥物劑量依據患者凝血狀態個體化調整;治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。

2、低分子肝素

劑量60~80IU/kg,推薦在治療前20~30 分鐘靜脈注射;追加劑量30~40IU/kg,每4~6 小時靜脈注射,治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監測血漿凝血因子Xa 活性,根據測定結果調整劑量

3、局部枸櫞酸抗凝

枸櫞酸濃度爲4%~46.7%,以臨牀常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉爲例,4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入,控制濾器後的遊離鈣離子濃度0.25~0.35mmol/L;在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水(10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中)40ml/h,控制患者體內遊離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L;直至血液淨化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是,臨牀應用局部枸櫞酸抗凝時,需要考慮患者實際血流量、並應依據遊離鈣離子檢測相應調整枸櫞酸鈉(或枸櫞酸置換液)和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

4、阿加曲班

一般1~2μg/(kg·min) 持續濾器前給藥,也可給予一定的首劑量(250μg/kg 左右),應依據患者凝血狀態和血漿部分活化凝血酶原時間監測,調整劑量

5、無抗凝劑

治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預衝、保留灌注20 分鐘後,再給予生理鹽水500ml 沖洗血液淨化治療過程每30~60 分鐘,給予100~200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。

9.3 抗凝治療的監測和併發症處理

參照血液淨化的抗凝治療

10 血濾器或血透器選擇

根據治療方式選擇血濾器或血透器,通常採用高生物相容性透析器或濾器。

11 置換

11.1 電解質

原則上應接近人體細胞外液成分,根據需要調節鈉、鉀和鹼基濃度(表6.2)。鹼基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽,但MODS 及膿毒症伴乳酸酸中毒、合併肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。採用枸櫞酸抗凝時,可配製低鈉、無鈣、無鹼基置換液。

11.2

濃度通常爲100~200 mg/dl,無糖置換液可引起低血糖反應,高糖溶液可能引起高血糖症,不建議使用。

11.3 溫度

在溫度較低的環境中補充大量未經加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。

11.4 細菌檢查

必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過,應使用無菌透析液

表6.2 碳酸氫鹽置換液成份及濃度

碳酸氫鹽置換液成份及濃度

11.5 前稀釋與後稀釋模式

對於CVVH 和CVVHDF 模式,置換液既可以從血濾器前的動脈管路輸入(前稀釋法),也可從血濾器後的靜脈管路輸入(後稀釋法)。

後稀釋法節省置換液用量、清除效率高,但容易凝血,因此超濾速度不能超過血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優點;不足之處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋,清除效率降低,適用於高凝狀態或血細胞比容>35%者。

12 操作程序監測

操作規範以CVVHDF 模式,肝素抗凝爲例。

12.1 治療前準備

1、準備置換液、生理鹽水肝素溶液注射器消毒液、無菌紗布及棉籤等物品。

2、操作者按衛生學要求着裝,然後洗手、戴帽子、口罩、手套。

3、檢查並連接電源,打開機器電源開關。

4、根據機器顯示屏提示步驟,逐步安裝CRRT 血濾器及管路,安放置換液袋,連接置換液、生理鹽水預衝液、抗凝用肝素溶液及廢液袋,打開各管路夾。

5、進行管路預衝及機器自檢。如未通過自檢, 應通知技術人員對CRRT 機進行檢修。

6、CRRT 機自檢通過後,檢查顯示是否正常,發現問題及時對其進行調整。關閉動脈夾和靜脈夾。

12.2 治療開始

1、設置血流量置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數,此時血流量設置在100ml/min 以下爲宜。

2、打開患者留置導管封帽,用消毒消毒導管口,抽出導管內封管溶液並注入生理鹽水沖洗管內血液確認導管通暢後從靜脈端給予負荷劑量肝素

3、將管路動脈端與導管動脈端連接,打開管路動脈夾及靜脈夾,按治療鍵,CRRT 機開始運轉,放出適量管路預衝液後停止血泵,關閉管路靜脈夾,將管路靜脈端與導管靜脈端連接後,打開夾子,開啓血泵繼續治療。如無需放出管路預衝液,則在連接管路與導管時,將動脈端及靜脈端一同接好,打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路,治療巾遮蓋好留置導管連接處。

4、逐步調整血流量等參數至目標治療量,查看機器各監測系統處於監測狀態,整理用物。

12.3 治療過程中的監護

1、檢查管路是否緊密、牢固連接,管路上各夾子鬆開,迴路各開口關/開到位。

2、機器是否處於正常狀態:綠燈亮,顯示屏開始顯示治療量。

3、覈對患者治療參數設定是否正確。準確執行醫囑。

4、專人牀旁監測,觀察患者狀態及管路凝血情況,心電監護,每小時記錄一次治療參數及治療量,覈實是否與醫囑一致。

5、根據機器提示,及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。

6、發生報警時,迅速根據機器提示進行操作,解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉,則立即停止治療,手動回血,並速請維修人員到場處理。

12.4 治療結束

1、需要結束治療時,準備生理鹽水消毒液、無菌紗布、棉籤等物品。

2、按結束治療鍵,停血泵,關閉管路及留置導管動脈夾,分離管路動脈端與留置導管動脈端,將管路動脈端與生理鹽水連接,將血流速減至100ml/min 以下,開啓血泵回血。

3、回血完畢停止血泵,關閉管路及留置導管靜脈夾,分離管路靜脈端與留置導管靜脈端。

4、消毒留置導管管口,生理鹽水沖洗留置導管管腔,根據管腔容量封管,包紮固定。

5)根據機器提示步驟,卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電源,擦淨機器,推至保管室內待用。

13 併發症及處理

CRRT 併發症種類同血液透析血液濾過等技術,但由於CRRT 治療對象爲危重患者,血流動力學常不穩定,且治療時間長,故一些併發症的發病率較高,且程度較重,處理更爲困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥低鈣血癥、酸鹼失衡、感染以及機械因素相關併發症。另外,由於治療時間長,肝素抗凝劑應用總量較大,故容易出血;但如血流量較低、紅細胞壓積較高或抗凝劑劑量不足,則容易出現凝血。如治療時間較長,則可導致維生素微量元素氨基酸等丟失,應適當補充。

特別提示:本站內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實後再引用。對於用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。