3 定義及概述
連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一組體外血液淨化的治療技術,是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。傳統CRRT 技術每天持續治療24 小時,目前臨牀上常根據患者病情治療時間做適當調整。CRRT 的治療目的已不僅僅侷限於替代功能受損的腎臟,近來更擴展到常見危重疾病的急救,成爲各種危重病救治中最重要的支持措施之一,與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。目前主要包括以下技術。
1、緩慢連續超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)
2、連續性靜-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)
3、連續性靜-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)
4、連續性靜-靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)
5、連續性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)
6、連續性高容量血液濾過(high volume hemofiltration,HVHF)
4 適應證和禁忌證
4.1 適應證
1、腎臟疾病
(1) 重症急性腎損傷(AKI) 伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質,如AKI合併嚴重電解質紊亂、酸鹼代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、外科術後、嚴重感染等。
(2) 慢性腎衰竭(CRF) 合併急性肺水腫、尿毒症腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等。
2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合徵(MODS)、膿毒血癥或敗血症性休克、急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、擠壓綜合徵、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體瀦留、需要大量補液、電解質和酸鹼代謝紊亂、腫瘤溶解綜合徵、過高熱等。
4.2 禁忌證
CRRT無絕對禁忌證,但存在以下情況時應慎用。
1、無法建立合適的血管通路。
6 治療時機
急性單純性腎損傷患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持續24 小時以上,或無尿達12 小時;急性重症腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2~3 倍,或尿量<0.5ml/(kg.h), 時間達12 小時,即可行CRRT。對於膿毒血癥、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應及早開始CRRT 治療。當有下列情況時,立即給予治療:嚴重併發症經藥物治療等不能有效控制者,如容量過多包括急性心力衰竭,電解質紊亂,代謝性酸中毒等。
7 治療方式和處方
7.1 治療模式選擇
臨牀上應根據病情嚴重程度以及不同病因採取相應的CRRT模式及設定參數。常用CRRT模式比較見表6.1。SCUF和CVVH用於清除過多液體爲主的治療;CVVHD用於高分解代謝需要清除大量小分子溶質的患者;CHFD適用於ARF伴高分解代謝者;CVVHDF有利於清除炎症介質,適用於膿毒症患者;CPFA主要用於去除內毒素及炎症介質。
表6.1 CRRT 常用治療模式比較
CRRT 常用治療模式比較 |
7.2 透析劑量
推薦採用體重標化的超濾率作爲劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH 後置換模式超濾率至少達到35~45 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效,尤其是在膿毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介質爲主的情況下,更提倡採用高容量模式。
9 抗凝
9.1 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇
參照血液淨化的抗凝治療。
9.2 抗凝方案
1、普通肝素
10mg/h,靜脈注射;採用後稀釋的患者,一般首劑量20~30mg,追加劑量8~15mg/h,靜脈注射;治療結束前30~60 分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據患者的凝血狀態個體化調整;治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。
2、低分子肝素
首劑量60~80IU/kg,推薦在治療前20~30 分鐘靜脈注射;追加劑量30~40IU/kg,每4~6 小時靜脈注射,治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監測血漿抗凝血因子Xa 活性,根據測定結果調整劑量。
3、局部枸櫞酸抗凝
枸櫞酸濃度爲4%~46.7%,以臨牀常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉爲例,4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入,控制濾器後的遊離鈣離子濃度0.25~0.35mmol/L;在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水(10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中)40ml/h,控制患者體內遊離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L;直至血液淨化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是,臨牀應用局部枸櫞酸抗凝時,需要考慮患者實際血流量、並應依據遊離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉(或枸櫞酸置換液)和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。
4、阿加曲班
一般1~2μg/(kg·min) 持續濾器前給藥,也可給予一定的首劑量(250μg/kg 左右),應依據患者凝血狀態和血漿部分活化凝血酶原時間的監測,調整劑量。
5、無抗凝劑
治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預衝、保留灌注20 分鐘後,再給予生理鹽水500ml 沖洗;血液淨化治療過程每30~60 分鐘,給予100~200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。
9.3 抗凝治療的監測和併發症處理
11 置換液
11.1 電解質
原則上應接近人體細胞外液成分,根據需要調節鈉、鉀和鹼基濃度(表6.2)。鹼基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽,但MODS 及膿毒症伴乳酸酸中毒、合併肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。採用枸櫞酸抗凝時,可配製低鈉、無鈣、無鹼基置換液。
11.2 糖
濃度通常爲100~200 mg/dl,無糖置換液可引起低血糖反應,高糖溶液可能引起高血糖症,不建議使用。
11.3 溫度
在溫度較低的環境中補充大量未經加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。
11.4 細菌學檢查
必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過,應使用無菌透析液。
表6.2 碳酸氫鹽置換液成份及濃度
碳酸氫鹽置換液成份及濃度 |
11.5 前稀釋與後稀釋模式
對於CVVH 和CVVHDF 模式,置換液既可以從血濾器前的動脈管路輸入(前稀釋法),也可從血濾器後的靜脈管路輸入(後稀釋法)。
後稀釋法節省置換液用量、清除效率高,但容易凝血,因此超濾速度不能超過血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優點;不足之處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋,清除效率降低,適用於高凝狀態或血細胞比容>35%者。
12 操作程序及監測
操作規範以CVVHDF 模式,肝素抗凝爲例。
12.1 治療前準備
1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉籤等物品。
3、檢查並連接電源,打開機器電源開關。
4、根據機器顯示屏提示步驟,逐步安裝CRRT 血濾器及管路,安放置換液袋,連接置換液、生理鹽水預衝液、抗凝用肝素溶液及廢液袋,打開各管路夾。
5、進行管路預衝及機器自檢。如未通過自檢, 應通知技術人員對CRRT 機進行檢修。
6、CRRT 機自檢通過後,檢查顯示是否正常,發現問題及時對其進行調整。關閉動脈夾和靜脈夾。
12.2 治療開始
1、設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數,此時血流量設置在100ml/min 以下爲宜。
2、打開患者留置導管封帽,用消毒液消毒導管口,抽出導管內封管溶液並注入生理鹽水沖洗管內血液,確認導管通暢後從靜脈端給予負荷劑量肝素。
3、將管路動脈端與導管動脈端連接,打開管路動脈夾及靜脈夾,按治療鍵,CRRT 機開始運轉,放出適量管路預衝液後停止血泵,關閉管路靜脈夾,將管路靜脈端與導管靜脈端連接後,打開夾子,開啓血泵繼續治療。如無需放出管路預衝液,則在連接管路與導管時,將動脈端及靜脈端一同接好,打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路,治療巾遮蓋好留置導管連接處。
4、逐步調整血流量等參數至目標治療量,查看機器各監測系統處於監測狀態,整理用物。
12.3 治療過程中的監護
1、檢查管路是否緊密、牢固連接,管路上各夾子鬆開,迴路各開口關/開到位。
2、機器是否處於正常狀態:綠燈亮,顯示屏開始顯示治療量。
4、專人牀旁監測,觀察患者狀態及管路凝血情況,心電監護,每小時記錄一次治療參數及治療量,覈實是否與醫囑一致。
5、根據機器提示,及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。
6、發生報警時,迅速根據機器提示進行操作,解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉,則立即停止治療,手動回血,並速請維修人員到場處理。
12.4 治療結束
1、需要結束治療時,準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉籤等物品。
2、按結束治療鍵,停血泵,關閉管路及留置導管動脈夾,分離管路動脈端與留置導管動脈端,將管路動脈端與生理鹽水連接,將血流速減至100ml/min 以下,開啓血泵回血。
3、回血完畢停止血泵,關閉管路及留置導管靜脈夾,分離管路靜脈端與留置導管靜脈端。
4、消毒留置導管管口,生理鹽水沖洗留置導管管腔,根據管腔容量封管,包紮固定。
5)根據機器提示步驟,卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電源,擦淨機器,推至保管室內待用。
13 併發症及處理
CRRT 併發症種類同血液透析和血液濾過等技術,但由於CRRT 治療對象爲危重患者,血流動力學常不穩定,且治療時間長,故一些併發症的發病率較高,且程度較重,處理更爲困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸鹼失衡、感染以及機械因素相關併發症。另外,由於治療時間長,肝素等抗凝劑應用總量較大,故容易出血;但如血流量較低、紅細胞壓積較高或抗凝劑劑量不足,則容易出現凝血。如治療時間較長,則可導致維生素、微量元素和氨基酸等丟失,應適當補充。