類風溼性關節炎臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查檢驗單

□    必要時請相關科室會診

□    功能量表評分

□    上級醫師查房與手術前評估

□    確定診斷和手術方案

□    完成上級醫師查房記錄

□    完善術前檢查項目

□    收集檢查檢驗結果並評估病情

□  相關科室會診

□    上級醫師查房，明確手術方案，完成上級醫師查房記錄

□    向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書、自費用品協議書

□    麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    三級護理/二級護理

□    飲食

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規、便常規+潛血

□    血型、凝血功能、肝腎功能

□    傳染性疾病篩查

□    胸部X線平片、心電圖

□    膝關節正側位、下肢全長片

□    根據病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（根據病情需要）

長期醫囑：

□  骨科護理常規

□  三級護理/二級護理

□  飲食

□  患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□  根據會診科室要求安排檢查、化驗和用藥

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑

□    明日在椎管內或全麻下行人工全膝關節置換術

□    術前禁食水

□    配血

□  其他特殊醫囑

□    術前用抗菌藥物皮試（根據病情需要）

□    術前備導尿包（根據病情需要）

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□  觀察患肢情況及護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□  心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

□  術前宣教（術前及術後注意事項）

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3-4天

（手術日）

住院第4-5天

（術後第1日）

住院第5-6天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做處理

□    上級醫師查房

□    完成常規病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□    拍攝患膝正側位X線片（平車轉運）

□    指導/輔助患者牀上康復鍛鍊

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    指導/輔助患者牀上功能鍛鍊

□    指導/輔助患者坐牀邊（根據康復 進度）

□    指導/輔助患者下地活動（根據康復進度）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並記引流量

□    抗菌藥物

□    抗凝

□    下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在椎管內或全麻下行全髖關節置換術

□    心電監護、吸氧（根據病情需要）

□    補液

□    胃粘膜保護劑（酌情）

□    止吐、鎮痛等對症處理（視情況）

□    急查血常規（根據病情需要）

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以於術後24h停止抗菌藥物治療

□    抗凝

□    下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）

□    換藥，拔除引流、並行膝關節正側位X光片檢查（或根據具體病情適當延長留置時間）

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    抗凝

□    下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    鎮痛等對症處理

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄。

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6-7天

（術後第3日）

住院第7-8天

（術後第4日）

住院第8-18天

（術後第5-14日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導/輔助患者牀上功能鍛鍊

□    指導/輔助患者坐牀邊

□    進行CPM輔助膝關節活動度鍛鍊（視膝關節腫脹及傷口等情況而定）

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    進行CPM輔助膝關節活動度鍛鍊（視膝關節腫脹及傷口等情況而定）

□    適當下地活動

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    術後14天，如傷口癒合良好，予以拆線

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□    向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    抗凝

□    下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化、電解質（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗凝

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□  鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    1個月後門診或康復科複查

□  不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名