5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
運動神經元病(motor neuron disease，MND)是一類病因未明的，選擇性侵犯運動系統或某一部分的進展緩慢的變性病。老年人患此類疾病後稱老年人的運動神經元疾病。肌萎縮側索硬化症臨牀表現爲進行性發展的上、下肢肌萎縮、無力、錐體束損害以及延髓性麻痹，一般無感覺缺損。大多數病人發生於30～50 歲，男性較女性發病率高2～3 倍。
7 疾病描述
運動神經元病(motor neuron disease，MND)是一類病因未明的，選擇性侵犯運動系統或某一部分的進展緩慢的變性病。病變範圍包括脊髓前角細胞、腦幹腦神經運動核和錐體束。這類疾病包括肌萎縮側索硬化症、進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹、原發性側索硬化等。老年人患此類疾病後稱老年人的運動神經元疾病。
8 症狀體徵
1.肌萎縮側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS) 本病爲起病隱襲，緩慢進展，臨牀表現爲進行性發展的上、下肢肌萎縮、無力、錐體束損害以及延髓性麻痹，一般無感覺缺損。大多數病人發生於30～50 歲，男性較女性發病率高2～3 倍。多從一側肢體開始，繼而發展爲雙側。首發症狀爲手指活動不靈，精細操作不準確，握力減退，繼而手部肌肉萎縮，表現爲“爪形手”，然後向前臂、上臂和肩胛帶肌發展，肌萎縮加重，肢體無力，直至癱瘓。肌萎縮區肌肉跳動感。與此同時患肢的腱反射亢進，並出現病理反射。上肢受累後不久或同時出現下肢症狀，兩下肢多同時發病，肌萎縮一般不明顯，但腱反射亢進與病理反射較顯着，即下肢主要表現爲上運動神經元受累的特徵。感覺系統客觀檢查無異常，病人主觀有麻木、發涼感。隨着病程延長，無力症狀擴展到軀幹及頸部，最後累及面部及延髓支配肌肉，表現延髓麻痹的臨牀表現。至疾病晚期，雙側胸鎖乳頭肌萎縮，患者無力轉頸和抬頭，多數病例還出現皮質延髓，皮質腦橋束受累的腦幹上運動神經元損害症狀，如下頜反射，吸吮反射等亢進。病初一般無膀胱括約肌功能障礙，後期可出現排尿功能異常。呼吸肌受累，導致呼吸困難、胸悶、咳嗽無力，患者多死於肺部感染。
少數不典型病例的首發症狀，可從下肢遠端開始，以後累及上肢和軀幹肌。關島的Chamorro 族及日本紀伊半島當地人羣的肌萎縮側索硬化常合併帕金森病和癡呆，稱帕金森癡呆和肌萎縮側索硬化複合徵。
2.進行性脊肌萎縮症(progressive spinal muscular atrophy) 運動神經元變性僅限於脊髓前角細胞，而不累及上運動神經元，表現爲下運動神經元損害的症狀和體徵。發病年齡在20～50 歲，男性較多，隱襲起病，緩慢進展，50 歲以後發病極少見。臨牀主要表現爲上肢遠端的肌肉萎縮和無力，嚴重者出現爪形手。再發展至前臂、上臂和肩部肌羣的肌萎縮。肌萎縮區可見肌束震顫。肌張力低、腱反射減弱或消失，感覺正常，錐體束陰性。首發於下肢者少見，本病預後較肌萎縮側索硬化症好。
3.原發性側索硬化 本病僅限於上運動神經元變性而不累及下運動神經元。本病少見，男性居多。臨牀表現爲錐體束受損。病變多侵犯下胸段，主要表現爲緩慢進行性痙攣性截癱或四肢癱，雙下肢或四肢無力，肌張力高，呈剪刀步態，腱反射亢進，病理徵陽性，無感覺障礙。上肢症狀出現晚，一般不波及頸髓和骶髓，故無膀胱直腸功能障礙。
4.進行性延髓麻痹(progressive bulbar paralysis) 本病多發病於老年前期，僅表現爲延髓支配的下運動神經元受累，大多數患者遲早會發展爲肌萎縮側索硬化症。臨牀特徵表現爲構音不良、聲音嘶啞、鼻音、飲水嗆咳、吞嚥困難及流涎等。檢查時可見軟齶活動和咽喉肌無力，咽反射消失，舌肌明顯萎縮，舌肌束顫似蚯蚓蠕動。下部面肌受累可表現爲表情淡漠、呆板。如果雙側皮質延髓受累時，可出現假性延髓性麻痹症狀羣。本病發展迅速，通常在1～2 年內，因呼吸肌麻痹或繼發肺部感染而死亡。
9 疾病病因
雖然對MND 病因的研究作出了很大的努力，迄今爲止病因未明，目前大多數學者認爲是細胞內某些主要酶系缺乏，RNA 的含量和蛋白質合成減少，DNA 的轉錄受到損害而導致運動神經元過早變性。也有認爲本病可能由於慢病毒感染或感染後自身免疫反應所造成。5%～10%的病例，具有家族遺傳傾向。有遺傳因素的肌萎縮側索硬化，其起病形式、臨牀表現及病情經過均有所不同，故稱爲遺傳性或家族性肌萎縮側索硬化。本病在關島的Chamorro 族及日本紀伊半島當地人羣的發生率高，是其他地區的50～100 倍。此外與鈣代謝異常、重金屬中毒、葡萄糖代謝異常、營養障礙或環境因素有關，至於是哪一種或哪幾種機制在發病中起主要作用，迄今爲止，人們仍不清楚。
10 病理生理
本病病理改變主要爲脊髓前角細胞和腦幹下部運動核的喪失。許多存活的神經細胞縮小和皺縮，胞質內充滿脂褐質。喪失的細胞由纖維型星型細胞替代，大的神經元較小的神經元受累早。前根變薄，運動神經中的大的有髓纖維有不呈比例的喪失，骨骼肌示典型的不同階段的失神經支配性肌萎縮。皮質脊髓束的變性在脊髓下部最爲明顯，應用脂肪染色可追蹤至腦幹和內囊後肢甚至輻射冠，並可見髓鞘退變後反應性巨噬細胞的集結。運動區皮質Batz細胞喪失，脊髓側索和前索中的非運動性纖維亦受累。位於下段腦幹內的運動神經核發生變性，舌下神經核、迷走神經核、面神經核及叄叉神經核受累最爲嚴重。動眼神經核很少被累及。肌肉表現出神經原性萎縮的典型表現。在亞急性與慢性病例中可看到肌肉內有神經纖維的萌芽，可能是神經再生的證據。
11 診斷檢查
15 鑑別診斷
應與下列疾病相鑑別：
1.頸椎病 可以有類似肌萎縮側索硬化症的表現，而頸椎病常有頸、肩、臂部疼痛，手指麻木和客觀感覺障礙，一般無舌肌萎縮和舌肌顫動，頸椎X 線拍片、CT 和MRI 可以證實有頸椎病。
2.脊髓和延髓空洞症 本病的特徵是節段性、分離性痛溫覺缺失，MRI 可以將本病與肌萎縮側索硬化症相鑑別。
3.脊髓和腦幹腫瘤 髓外腫瘤常有神經根痛及傳導束型感覺障礙；腦幹腫瘤表現交叉性癱瘓及不同程度的傳導束型感覺障礙。兩者腦脊液檢查蛋白含量均增高，脊髓腫瘤致椎管梗阻，MRI 檢查易於診斷。
4.重症肌無力 早期延髓麻痹患者可給予新斯的明試驗，有效者爲重症肌無力。
5.進行性肌營養不良 一般有家族史，病變是肌源性肌萎縮，無肌束顫動和肌張力增高，無錐體束徵及腱反射亢進，肌電圖爲肌源性改變有利於鑑別。
16 治療方案
由於本病迄今尚無有效病因治療，目前主要爲對症及支持療法。需要社會、家庭和醫院的共同努力和關心。對於老年人心理支持尤爲重要，可採用以下幾種
治療方法：
1.神經營養藥 大劑量B 族維生素、叄磷腺苷(ATP)、細胞色素C、輔酶A等均可應用，但療效差。
2.對症治療 對有吞嚥困難者要鼻飼飲食；可用抗膽鹼酯酶抑制劑(如新斯的明)，可獲得暫時療效，對肌肉萎縮者可用肌生注射液。對有呼吸困難者可行人工輔助呼吸，氣管切開，避免窒息死亡。
3.其他治療 近來也有人應用免疫抑制劑、抗病毒和促甲狀腺釋放激素治療，但療效不肯定。此外還有肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、蛇毒、青黴胺等治療可以有一定的近期療效。
4.康復治療 理療、鍼灸、電針、按摩、自我鍛鍊等對控制症狀發展有一定效果。
5.中醫辨證論治 肢體癱瘓在中醫中稱“痿”，“痿謂於足痿弱舉動不能，如痿棄不用之意”，根本原因爲肝腎兩虛加之外邪入侵“肺熱葉焦”腎水更虧，水不涵木，故氧耗精傷，筋骨失其濡養，脈絡不和而出現本症症狀。急性期以驅邪爲主，治以清熱解毒“抗炎六號”加減方爲宜；恢復期扶正爲主，治以滋補肝腎，溫補命門，溫通督脈之法，可用“地黃飲子”加減方。
19 預後
預後差，多數ALS 病者病程2～4 年，脊肌萎縮症者3～10 年後不治而亡。
20 預防
應及早採取積極治療措施，預防併發症的發生。
21 流行病學
MND 在世界各地的發病率無多大差別，但是在關島和日本紀伊半島例外，當地MND 的發病率高。MND 的病死率爲0.7/10 萬～1/10 萬。種族、居住環境和緯度與發病無關。男女發病率之比爲1∶1～2∶1。
22 特別提示
應及早採取積極治療措施，預防併發症的發生。