2 基本信息
《狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢的臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨牀路徑標準流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲系統性紅斑狼瘡伴腎病綜合徵、慢性腎炎綜合徵或急進性腎炎綜合徵。病理診斷爲狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。
雖然診斷爲狼瘡性腎炎，但伴有嚴重感染、心力衰竭的患者，不適合本途徑。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨牀診療指南—腎臟病學分冊》、《臨牀技術操作規範—腎臟病學分冊》和《繼發性腎小球疾病的診斷及其分類標準》進行診斷。
1.臨牀表現爲多系統損害，符合1997年美國風溼病學會制定的SLE診斷標準。
2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達腎病綜合徵程度，亦可見肉眼血尿或白細胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。
4.1.3 （三）標準住院日爲12-16天。
1.根據系統性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎的活動情況，給予糖皮質激素等免疫抑制劑，糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂，控制血壓，糾正貧血，降脂以及一般性支持對症治療。
3.確定狼瘡性腎炎的病理類型。
4.根據患者的臨牀表現、狼瘡性腎炎的病理類型及併發症和合並症，確定狼瘡性腎炎的治療方案，評估治療併發症。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合系統性紅斑狼瘡伴腎病綜合徵、慢性腎炎綜合徵或急進性腎炎綜合徵，病理診斷爲狼瘡性腎炎 （ICD-10：M32.1+N08.5*）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入本路徑。
4.1.5 （五）住院後1-7天（指工作日）完善檢查。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規+網織紅細胞計數、尿常規、大便常規、外周血塗片；
（2）肝腎功能、電解質、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；
（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、直接和間接抗人球蛋白試驗；
（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。
（1）外周血CD4+和CD8+細胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能。
（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。
3.對系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數（SLE-DAI）進行評分。
4.如患者無禁忌，應行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導治療，估計預後。
4.1.6 （六）腎穿前用藥。
2.根據病情，積極糾正水、電解質、酸鹼紊亂（可使用利尿劑、鹼劑或擴容治療）。
4.加強對症支持治療：必要時酌情使用促紅細胞生成素、粒細胞落刺激因子或他汀類降脂藥。
6.必要時予以抗感染和/或腎替代治療。
4.1.7 （七）腎穿刺病理檢查。
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院後即可進行腎活檢。如果患者住院後開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估後行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術前準備：停用一切抗凝藥物後，複查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬/mm3；血壓控制在140/90mmHg以下。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.取材方式：經皮腎活檢。
5.輸血：視術中術後情況而定。
6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，並對腎組織活動性指數（AI）、慢性指數（DI）進行評分。
4.1.8 （八）穿刺後用藥。
2.根據臨牀情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
3.根據腎活檢病理診斷，確定病理類型後實施治療方案：
（4）保護腎功能、對症支持治療。
4.1.9 （九）出院標準。
1.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
2.腎穿刺傷口癒合好。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.出現腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重併發症，需要在住院期間處理。
2.新出現其他系統合併症，如血液系統、神經系統症狀需要住院治療。
3.出現治療相關的併發症如感染、血糖升高或腎穿刺併發症，需要住院期間處理。
4.2 二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲系統性紅斑狼瘡伴腎病綜合徵、慢性腎炎綜合徵或急進性腎炎綜合徵；病理診斷爲狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日12～16天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 進行SLE-DAI進行評分 □ 根據情況調整基礎用藥 □ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白CRP、ESR | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 酌情使用降壓、利尿藥 □ 酌情使用抗菌藥物 □ 對症支持治療（維持內環境穩定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等） 臨時醫囑： □ 監測血常規+網織紅細胞計數、24小時尿蛋白定量、腎功能、電解質 □ 血CD4+和CD8+細胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、眼底檢查等（必要時） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 腎穿刺宣教 □ 狼瘡性腎炎健康知識宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
時間 | 住院第8-10天 | 住院第11-15天 | 住院第12-16天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成腎穿刺和病理診斷 □ 腎外合併症、併發症的治療 □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 | □ 上級醫師查房，結合病理診斷和臨牀表現，提出具體的治療方案 □ 完成必要的其他專科會診 □ 明確出院時間 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據併發症的診斷給予相應的治療 □ 繼續對症支持治療 □ 處理腎活檢相應併發症 臨時醫囑： □ 尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 繼續對症支持治療 臨時醫囑： □ 重要的專科檢查項目 | 出院醫囑： □ 預約門診 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 隨訪化驗單 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
