3 概述
鉅細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染目前已日益受到重視；因受染細胞呈巨細胞化，胞質、胞核內可見包涵體，故又名鉅細胞包涵體病（cytomegalic inclusion disease，CID）。受染後病毒可侷限於涎腺，有的則導致全身性感染。鉅細胞病毒（CMV）感染大多呈亞臨牀型，顯性感染者則有多樣化的臨牀表現，嚴重者可致死。由於鉅細胞病毒可經宮內感染造成死胎、流產、早產，也可導致先天畸形，故鉅細胞病毒病的防治工作影響到優生優育和人口質量。人羣普遍易感，年齡越小，易感性越高，臨牀表現也越重。
6 別名
cytomegalic inclusion disease；cytomegalovirus；cytomegalovirus infection；巨大細胞包涵體病；鉅細胞包涵體病；鉅細胞病毒感染；鉅細胞性包涵體病；細胞肥大包涵體病
9 流行病學
9.1 傳染源
鉅細胞病毒（CMV）存在於無症狀帶毒者或患者的血液、唾液、尿液、宮頸分泌物、乳汁、精液、淚液及糞便等排泌物中，可間歇性或長期排毒達數月或數年之久，成爲本病的傳染源。
9.2 傳播途徑
母嬰垂直傳播是鉅細胞病毒病感染的重要途徑。病毒通過帶毒孕婦產道、哺乳、飛沫或密切接觸的方式在圍產期傳播給新生兒，也可直接通過胎盤導致宮內傳播，感染率大約爲10%。
鉅細胞病毒（CMV）感染的水平傳播主要通過與患者的密切接觸而發生，也可能經性交傳播，因此被世界衛生組織列入性傳播疾病範疇。病毒可存在於患者器官上皮細胞、血管內皮細胞，以及白細胞內；故接受器官移植、輸入污染血製品也是感染的途徑之一。
9.3 易感人羣
人羣普遍易感，年齡越小，易感性越高，臨牀表現也越重，年長兒及成人則大多數爲隱性感染。人羣中血清鉅細胞病毒（CMV）抗體的檢出率隨年齡增加而增高，育齡婦女中20%～50%爲陽性，60歲以上成人大多爲陽性。生活在低收入水平、居住擁擠地區的兒童，鉅細胞病毒（CMV）抗體陽性檢出率幾乎可達百分之百。
鉅細胞病毒（CMV）感染後多數人可產生抗體，並持續存在，但其僅有不完全的免疫保護作用；因此，血清抗體陽性者仍可能存在有潛伏感染，呈長期帶毒狀態，並可在一定情況下被激活；甚或遭受二次感染。
10 鉅細胞病毒病的病因
鉅細胞病毒（CMV）歸屬於人皰疹病毒科β亞科，具有明顯的宿主種屬特異性，是人皰疹病毒科中最大、結構也最複雜的病毒；鉅細胞病毒（CMV）呈球形，直徑約爲300nm，由雙層含脂糖蛋白外膜所包被；其基因組爲230kb的線性雙鏈DNA分子，含有約200種蛋白質的編碼基因。鉅細胞病毒（CMV）對外界抵抗力差，65℃加熱30min、紫外線照射5min、乙醚等均可使之滅活，亦不耐酸。鉅細胞病毒（CMV）只有一個血清型，常用ADl69作爲代表株進行血清學檢測試驗。
11 發病機制
鉅細胞病毒可廣泛存在於受染患者全身各器官組織內，感染可直接導致受染宿主細胞損傷；此外，還可能通過免疫病理機制產生致病效應。
鉅細胞病毒主要侵犯上皮細胞。全身各主要臟器（肺、肝、腦、腎、脾、心、腸），腺體（涎腺、性腺），及神經系統等均可受累。受染細胞變性，體積增大呈巨細胞化，然後崩解，導致局部壞死和炎症。腦組織壞死後可以發生肉芽腫和鈣化。受染細胞發生巨細胞樣變後具有以下特點：細胞體積顯著腫大，達10～40 μm；胞核也變大，胞質則顯得相對較少，胞質及胞核內均可出現包涵體。胞核內可見嗜酸性包涵體，呈紅色，周圍繞以透亮暈環，與核膜分開，使其整個外觀狀似貓頭鷹眼。
12 鉅細胞病毒病的臨牀表現
12.1 新生兒鉅細胞病毒感染
新生兒的鉅細胞病毒（CMV）感染主要來自宮體內感染，或在分娩時或服汁中接觸感染，大多數不表現症狀。發育不良體弱嬰兒表現爲鉅細胞病毒（CMV）單核細胞增多綜合徵，表現斑疹、肝脾和淋巴結腫大、黃疸、皮內出血、溶血性貧血、脈絡膜視網膜炎和不同程度的神經系統受損症狀，如聽力喪失、小頭畸形、視神經萎縮等。患兒體內長期排毒，使之成爲人羣中鉅細胞病毒（CMV）接觸感染的重要根源。
12.2 成人的鉅細胞病毒感染
成人鉅細胞病毒感染多發生於有免疫缺陷或免疫抑制者，尤其見於因器官移植、接受免疫抑制劑治療者，或有造血系統和淋巴網狀系統的惡性腫瘤及多次輸血的病人。30歲女性最易感染。臨牀通常表現爲單核細胞增多樣綜合徵，如持續發熱、單核細胞增多的血象改變、肝功異常，個別患者四肢遠端可出現麻疹樣紅樣紅斑，持續數小時至數天。鉅細胞病毒（CMV）性肺炎是死亡的首要原因，病死率高達90%。
鉅細胞病毒（CMV）感染是AIDS患者發病和死亡的原因之一，AIDS中鉅細胞病毒（CMV）感染普遍存在，鉅細胞病毒（CMV）可激活HIV，而HIV常伴隨鉅細胞病毒（CMV）的再活化，二者相互影響，主要累及中樞神經系統、胃腸道及肺部，常引起視網膜炎。
12.3 宮內感染
系孕婦體內的鉅細胞病毒（CMV）通過胎盤使胎兒在宮內受染，是人鉅細胞病毒病感染的重要途徑之一。受染胎兒90%爲隱性感染，僅10%表現爲臨牀感染，但有時後果較爲嚴重，尤其當感染發生在妊娠頭4個月內時，更易造成胎兒損害。例如，部分受染胎兒呈現發育遲緩，出生時體重不足，或呈各種形式的先天畸形，如小頭畸形、肢體畸形、先天性心臟病、斜眼、失明等，或在出生後短期內出現黃疸、肝脾腫大、肺炎、心肌炎、出血傾向、嗜睡、昏迷、抽搐等多系統器官損害，可於數星期內死亡。
鉅細胞病毒（CMV）宮內感染也可造成死胎、流產、早產。在一組3810的新生兒流行病學調查中，臍血標本的抗-CMV-IgM的陽性檢出率爲1.5%；而在該組40例死產、死胎的臍血標本中，抗-CMV-IgM的陽性檢出率則高達32.5%。
12.4 後天感染
鉅細胞病毒（CMV）的後天感染多呈隱性感染或症狀輕微，但少數患者臨牀表現較爲嚴重。圍生期感染的新生兒患者（其中部分可能系在宮內受染）可呈遷延性肺炎；兒童及成人患者可發生鉅細胞病毒性肝炎（症狀體徵類似於一般病毒性肝炎）。有的患者可表現爲畏寒、發熱、咽痛、頭痛、身痛、血中出現變異淋巴細胞，可高達10%～20%，其臨牀表現頗似於EB病毒感染所致的傳染性單核細胞增多症，但嗜異性凝集試驗呈陰性，可資鑑別。據統計，在傳染性單核細胞增多症患者中，大約8%系因鉅細胞病毒（CMV）感染所致。
對機體處於免疫抑制狀態的患者，鉅細胞病毒（CMV）感染可導致嚴重的臨牀表現。由於器官移植術受者常須接受免疫抑制處理，故鉅細胞病毒（CMV）感染是器官移植術後嚴重併發症的主要病因之一，如肝炎、潰瘍性胃腸道炎、肺炎等；有的可導致術後死亡，或被迫摘除已移植的器官。此類患者的鉅細胞病毒（CMV）感染主要來源於供者（供體器官及移植手術所需的大量輸血中均可能潛伏有CMV感染），但亦可能系因患者原有鉅細胞病毒（CMV）隱伏感染的激活，不過後者的病情可能較前者爲輕。人鉅細胞病毒病也常見於HIV（人類免疫缺陷病毒）感染者。HIV感染發病成爲艾滋病患者後，則易形成全身播散性鉅細胞病毒（CMV）感染，系艾滋病患者的一個重要死因。
13 鉅細胞病毒病的併發症
鉅細胞病毒（CMV）宮內感染是導致流產及先天性殘障兒的一個重要病因。在出生時外觀狀似正常的宮內受染新生兒中，約5%～10%於生後數年內將不同程度地出現聾啞、智力愚鈍、行爲異常、運動失調等軀體或精神發育障礙。鑑於弓形蟲病（toxoplasmosis，即“T”）、其他病原體（others，即“O”）、風疹病毒（rubella virus，即“R”）、鉅細胞病毒（cytomegalovirus，即“C”）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，即“H”）均可經宮內感染導致類似的危害，因而一起被統稱爲“TORCH綜合徵”，是生殖保健醫學目前所面臨的重要課題之一。
14 實驗室檢查
較重的鉅細胞病毒病患者可有白細胞數增高，血中出現變異淋巴細胞；嬰幼兒患者常伴貧血、血小板數減少；累及肝臟導致鉅細胞病毒（CMV）肝炎的患者出現肝功能異常。
利用PCR技術進行鉅細胞病毒（CMV）基因檢測，可提供病毒在患者體內存在的直接證據；其靈敏度很高，可在數小時內做出檢測報告，已成爲臨牀診斷鉅細胞病毒（CMV）感染或帶毒狀態的重要手段；但須在經過技術認證合格的實驗醫學實驗室內進行，並在操作過程中應注意避免污染，嚴格控制反應條件，以排除PCR技術可能導致的假陽性反應。
採集患者尿液、唾液、血液或活檢組織標本接種人二倍體成纖維細胞進行體外培養、分離病毒可確診鉅細胞病毒病；不過，鉅細胞病毒（CMV）生長緩慢，接種後4～6周始能觀察到培養細胞病變，不能用需要複雜的設備條件，故臨牀上仍難以普遍推廣應用。
細胞塗片病理學檢查或活組織病理學檢查均可望查見特徵性的巨細胞樣變細胞及胞核內嗜酸性包涵體，有助於鉅細胞病毒病的診斷，但其檢出率並不高，且不能僅以此作爲確診的依據。若採用細胞免疫組織化學技術進行CMV抗原的檢測，可以提高陽性檢出率，而且能據此確診。
16 鉅細胞病毒病的診斷
凡新生兒、嬰幼兒患間質性肺炎，或患肝炎伴單核細胞增多，出現變異淋巴細胞，尤其伴有先天畸形的新生兒，應考慮鉅細胞病毒病。成人接受輸血、器官移植，或免疫抑制治療後出現單核細胞增多，出現變異淋巴細胞，發熱、皮疹、肝脾腫大者，亦應考慮鉅細胞病毒（CMV）。
外周血抗-CMV IGM陽性表明新近存在鉅細胞病毒（CMV）感染，對於嬰幼兒患者可診斷鉅細胞病毒病。由於孕婦外周血IgM型抗體不能通過胎盤屏障，所以若新生兒臍血抗-CMV IgM檢測陽性則可診斷CMV宮內感染（採集臍血標本時應注意避免母血污染）。嬰幼兒外周血僅單一抗-CMV IgG檢測陽性者，應連續隨訪6～12個月，觀察其滴度是否有顯著意義的升高。由於成人人羣中鉅細胞病毒（CMV）抗體檢出率很高，故檢測鉅細胞病毒（CMV）抗體用於成人患者診斷鉅細胞病毒病的意義有限。
用PCR技術檢測患者標本中的鉅細胞病毒基因有助於確診鉅細胞病毒病；可早在出生後頭3周，就能從新生兒的尿液或唾液標本中檢測出鉅細胞病毒（CMV）的存在，爲鉅細胞病毒（CMV）的宮內感染提供依據。
近年有報道，對於腎移植手術的陽性供者和受者，利用高靈敏度的試劑盒定量檢測其血清鉅細胞病毒（CMV）抗原滴度，可有助於決定是否進行抗病毒治療。
17 鑑別診斷
鉅細胞病毒病患者嗜異性凝集試驗呈陰性，可與EB病毒所致的傳染性單核細胞增多症相鑑別。鑑別診斷時尚應注意與病毒性肝炎以及其他病因所致的肝大、黃疸等相區別。對於先天性畸形，或死胎、流產、早產等所謂“TORCH綜合徵”的患者，則應與導致此類疾患的其他病因即弓形蟲病、風疹病毒感染、單純皰疹病毒感染，及其他可能的病原體感染（如梅毒螺旋體等）一一鑑別。
18 鉅細胞病毒病的治療
更昔洛韋治療鉅細胞病毒（CMV）引起的視網膜炎85%有效。臨牀證實更昔洛韋和膦甲酸兩種藥治療同種移植受體和AIDS患者的CMV感染療效較好。
鉅細胞病毒病迄今尚無滿意的抗病毒治療藥物。阿昔洛韋對本病無效。更昔洛韋和膦甲酸鈉是兩種治療鉅細胞病毒（CMV）感染的抗病毒藥物，已用於艾滋病患者、器官移植術後合併鉅細胞病毒（CMV）感染患者的治療，或器官移植術後的預防性用藥，不過臨牀使用後的效果尚未臻理想。
更昔洛韋是阿昔洛韋的衍生物，實驗室觀察可抑制鉅細胞病毒DNA的合成。臨牀試用於鉅細胞病毒病患者的劑量爲：緩慢靜脈滴注更昔洛韋2.5mg/kg體重，1次/8h，或5mg/kg體重，1次/12h，共2～3周。經初步觀察，此藥有一定近期療效，但停藥後病毒又可重新複製活躍，故需用藥維持數月，甚至數年；由於此藥有一定毒性，例如使白細胞、血小板數減少等，故而往往難以堅持長期使用。對阿昔洛韋過敏者亦禁用此藥。此外，臨牀上已發現一些鉅細胞病毒（CMV）毒株對更昔洛韋表現出不同程度的耐藥性；而且，此藥對鉅細胞病毒性肺炎無效。
膦甲酸鈉對鉅細胞病毒DNA聚合酶和HIV病毒反轉錄酶均有抑制作用，故臨牀試用於治療鉅細胞病毒和HIV病毒合併感染的患者。
19 預後
一般成人或兒童患者發生鉅細胞病毒（CMV）臨牀感染後大多預後良好。對機體處於免疫抑制狀態的患者，例如器官移植術受者、艾滋病患者、接受化療或放療的晚期癌症患者，鉅細胞病毒（CMV）感染可導致嚴重的臨牀表現，或加速其死亡。鉅細胞病毒（CMV）宮內感染可導致流產或死產。
20 鉅細胞病毒病的預防
對鉅細胞病毒（CMV）抗體陽性的孕婦須加強圍生期醫學保健，必要時，抽取羊水進行鉅細胞病毒（CMV）抗體的檢測，陽性者（尤其抗-CMV IgM陽性）則提示已發生鉅細胞病毒（CMV）宮內感染。據調查表明，此類婦女再度妊娠後發生胎兒鉅細胞病毒（CMV）宮內感染的概率則減少，故可與患者夫婦討論本次妊娠是否考慮人工流產。尤其對本次宮內感染發生的時間可能系在妊娠頭4個月內，且本次妊娠又屬該例婦女首次受孕者，具有鉅細胞病毒（CMV）宮內感染的較高風險。人工流產可能有利於優生優育。但若患者夫婦因某種緣故不易受孕，本次妊娠屬珍貴兒，則不能貿然做出決斷，可輔以B超檢查胎兒協助決策。
加強對器官移植（包括骨髓移植）供者的鉅細胞病毒病篩選措施，包括對用於器官移植手術過程中所需血源的鉅細胞病毒病篩選，均有助於預防鉅細胞病毒病或潛伏性感染的發作，提高器官移植術的成功率。