5 關於膿胸
胸膜腔積膿稱爲膿胸。近年來，由於醫療條件的改善和抗生素的不斷更新，膿胸的發病率明顯降低。但由於耐藥菌的不斷出現和胸部手術的普遍開展，膿胸仍時有發生。根據病程的長短，可分爲急性膿胸和慢性膿胸。
5.1 1.急性膿胸
病因：多繼於肺部感染病竈。當肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病竈破潰時，病菌直接進入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。
胸部創傷和手術後，胸腔內積血積液，細菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，形成膿胸。
鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴腺炎等均可引起膿胸。
病理：胸膜受到細菌感染後，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內出現淡黃色清亮的滲液，並有少量纖維蛋白沉積和多形核白細胞存在，此階段爲急性期或滲出期。此時若給予積極有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時有效的治療，隨着細菌侵入增多，白細胞數量也逐漸增多，成血管細胞及成纖維細胞增生加速，髒、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面爲著，滲出液轉爲膿性，即發展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質軟而脆，逐漸機化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸侷限化，形成侷限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，範圍擴大而波及整個胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，並將縱隔推向對側，影響呼吸循環功能。
由於滲出液中所含纖維蛋白、白細胞等數量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現多房性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產鹼桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴重，不易侷限，常形成全膿胸。
臨牀表現及診斷：患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食慾不佳和全身不適等。合併有支氣管胸膜瘻者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發紺。患側肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸並存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音。
X線檢查可見胸腔積液引起的緻密影。少量積液時（100～300ml），肋膈角模糊、變鈍、中等量以上積液（400～1000ml）時，顯示弧形濃度陰影。膿氣胸並存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側；侷限性膿胸常表現爲包裹性陰影。CT掃描和MRI檢查對多房性侷限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義（圖5.3.2.2.2-0-1，5.3.2.2.2-0-2）。
在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做塗片和細菌培養及藥敏試驗，可確定診斷並指導選用敏感抗生素治療。
5.2 2.慢性膿胸
病因：
（1）急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液瀦留；膿腔呈多房分隔狀，留有沒有引流的膿腔。
（2）病原菌爲耐藥性化膿菌、結核菌、真菌和阿米巴等。也可因膿腔中殘留異物成爲細菌的“庇護所”，不能及時清除而轉爲慢性。
（3）膿胸合併有持續存在的支氣管胸膜瘻、食管胃吻合口瘻、肋骨或脊椎骨骨髓炎，造成膿胸的感染竈長期存在，使膿胸長時間不愈。
病理：胸膜腔長期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上並逐漸增厚機化，形成0.3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結核性膿胸有乾酪樣物質及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側彎，縱隔向患側移位，膈肌粘連升高。髒層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴重地影響呼吸功能。因長期慢性缺氧，患者可發生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發生澱粉樣變。有些慢性膿胸直接潰破，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。
臨牀表現及診斷：由於長期感染和消耗，患者有低熱，食慾不振，消瘦、營養不良、乏力、貧血、低蛋白血症等。檢查可見胸廓下陷，肋間變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側移位，脊柱側彎，杵狀指，叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失。
胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈一片密度增強的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側移位，膈肌升高。胸部斷層、CT掃描和MRI檢查可進一步確定膿腔的位置、大小及患側肺內有無病變。胸腔穿刺及細菌培養對診斷治療仍有指導意義。找出病因，明確病理性質，可提高手術的成功率。
5.3 3.治療原則
急性膿胸的治療原則包括全身支持治療、抗感染及膿液引流三個方面。
（1）全身支持治療：鼓勵患者進食、尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質。病情危重體質虛弱者，要靜脈輸入高營養、血漿、白蛋白，並少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血增加抵抗力。
（2）抗感染：儘早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，儘快控制病情。
（3）膿液引流：急性膿胸早期膿液多較稀薄，經胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒症狀，特別是胸腔穿刺後膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合併支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻的膿胸也應行胸腔閉式引流。
慢性膿胸的治療原則包括以下三個方面。
（1）慢性膿胸多需手術治療，目的是清除異物，消滅膿腔，儘可能多地保存和恢復肺功能。手術一般選擇在每日膿液量少於50ml時進行。術前應加強補充營養，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制感染。
（2）調整引流管，保證膿液引流要充分，爲手術根治作好必要的準備。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內徑要達到1～1.5cm，深入膿腔2～3cm，並留有側孔，以利於充分引流。膿液很少時可將引流管剪斷，改爲開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時，要更換細引流管，以便促進膿腔的閉合。
（3）術式選擇要根據患者的情況，特別是肺內有無結核空洞、支氣管擴張、嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜瘻等病變來決定。一般常用的術式包括胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形（胸膜內胸廓成形）術和帶蒂大網膜填充術。由於胸膜外胸廓成形術、胸膜全肺切除術損傷大，成功率低，現已很少採用。
6 適應症
經肋骨牀胸腔閉式引流術適用於：
1.肺膿腫或結核性空洞破裂所致的膿氣胸既有張力，又有混合感染，常有重度中毒症狀，病勢危急，應早作引流排濃。
8 術前準備
1.認真瞭解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢查協助定位，尤其是侷限性或包裹性積液的引流。
2.準備好直徑合適的引流管，一般以外徑約0.8cm的透明塑料管或硅膠管爲好，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。
10 手術步驟
1.沿肋間做2～3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，於肋骨上緣穿破壁層胸膜進入胸腔（圖5.3.2.2.2-1）。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出。
2.用止血鉗撐開，擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順着撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應在胸內3cm左右（圖5.3.2.2.2-2）。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調整引流管的位置。
3.縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，避免漏氣。
4.也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種爲針芯直接插在特製的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔後，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內。另一種爲三通金屬套管，穿入胸腔後邊拔針芯邊從套管內送入引流管（圖5.3.2.2.2-3～5.3.2.2.2-5）。
5.如須經肋牀置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長5～7cm，切開胸壁肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2～3cm長的肋骨。經肋牀切開膿腔，吸除膿液，分開粘連，安放一較粗的閉式引流管。2～3周後如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改爲開放引流。
11 術中注意要點
1.大量膿胸者在引流術前應先做胸腔穿刺，排膿減壓，以防術中因切開胸膜時突然減壓引起休克。
2.術中操作應避免肋間神經損傷，以防術後肋間神經支配區長時間感覺不適。如不慎損傷，應切除一段肋間神經。
3.引流術後應攝胸片檢查，如仍有明顯液平面，說明引流不通暢，須調整引流。要經常觀察引流情況，注意引流量的多少、引流管中的水柱波動和引流液的性狀。引流管中水柱波動消失，表明引流管已不通暢，檢查是否由於膿塊或沉渣堵塞，引流管扭曲，移動位置，脫出或包紮傷口時壓迫引流管引起引流不暢。膿腔閉合後，引流管中的水柱波動也可以消失，所以應及時查清原因，解除梗阻，使之保持通暢。
4.患者清醒後，應鼓勵患者咳嗽和練習以吸氣爲主的深呼吸，促進肺膨脹，早日消除殘腔。鼓勵患者早離牀活動，離牀活動時引流管可接胸腔引流袋。
5.爲促進肺膨脹早日消滅膿腔，水封瓶可接－1.96～－3.92kPa（－20～－40cmH2O）持續負壓吸引。可使用抗生素溶液做膿腔灌洗。