急性膿胸

疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

jí xìng nóng xiōng

2 英文參考

acute pyothorax

3 概述

致病菌進入胸腔引起感染炎性滲出,造成胸腔炎性或膿性積液,稱爲膿胸。按病程發展分爲急性和慢性膿胸。按病變累及的範圍分成侷限性膿胸和全膿胸。若合併胸膜腔積氣則稱爲膿氣胸

膿胸是常見的胸部疾病之一,青壯年發病率較高。繼發於肺部感染急性膿胸往往是在肺部感染症狀好轉以後,又再次出現高熱胸痛呼吸困難咳嗽、全身乏力、食慾不振等症狀患者常呈急性病容,不能平臥或改變體位咳嗽,嚴重時可出現發紺。

急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染膿液引流三個主要方面。隨着醫療衛生事業的不斷髮展和抗生素的廣泛應用,膿胸的發病率以及膿胸併發症的發生已明顯下降,但一些複雜或特殊耐藥感染所致的膿胸,以及小兒和老年膿胸患者的診斷和治療有時仍較困難,病程較長,給患者造成長期痛苦,影響勞動力,甚至造成死亡。

4 疾病名稱

急性膿胸

5 英文名稱

acute pyothorax

6 別名

acute empyema;急性積膿

7 分類

呼吸科 > 胸膜疾病 > 胸膜炎 > 膿胸

外科 > 胸壁疾病 > 胸膜腔疾病 > 膿胸

8 ICD號

J86

9 流行病學

本症多繼發於胸、肺或全身感染性疾病,常見病原體爲金黃色葡萄球菌、克雷白肺炎桿菌,其次爲鏈球菌,有人報道需氧菌和厭氧菌混合感染者約佔40%。

10 急性膿胸病因

10.1 致病菌

急性膿胸由化膿性細菌引起,常見的細菌肺炎球菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌。也可見於克雷白桿菌銅綠假單胞菌溶血流感桿菌等。如發生支氣管胸膜瘻時,大多爲混合性細菌感染。約40%~94%胸腔積液培養陽性者有厭氧菌感菌感染。主要爲擬桿菌和厭氧性鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等。

10.2 感染途徑

胸膜腔感染的主要途徑有:

10.2.1 肺部感染

系肺表面的小膿腫破裂,或化膿性病變直接侵及胸膜造成的。細菌可直接穿破胸膜進入胸膜腔

10.2.2 醫源性膿胸

開胸手術、肺切除術後、胸腔穿刺胸腔鏡檢查、經纖維支氣管鏡活檢造成的支氣管胸膜瘻、食管狹窄的擴張治療和纖維食管鏡檢查造成的食管穿孔肝膿腫腹腔膿腫穿刺等造成胸膜腔感染引起膿胸食管氣管支氣管和肺手術均爲污染手術,並非無菌手術,如術後抗生素使用不當,仍可能發生感染,而形成膿胸,如果術後發生食管吻合口瘻支氣管殘端瘻,則更容易發生膿胸肺大泡破裂引起的自發性氣胸多數並無感染,但在治療過程中,如反覆胸腔穿刺或長期閉式引流,則可能發生繼發感染形成膿胸

10.2.3 鄰近部位的化膿性感染

縱隔炎、膈下膿腫肝膿腫、化膿性心包炎、腎周膿腫淋巴結膿腫肋骨椎骨骨髓炎等可直接侵蝕、穿破、或通過淋巴引流途徑造成膿胸

10.2.4 外傷膿胸

系見於穿透外傷後血感染所致,也見於胸壁開放傷、胸部閉合傷的血胸繼發感染所致。胸部外傷致病菌,甚至一些異物如衣物碎片、骨片、彈頭、刀尖等被帶入胸腔,並殘留在胸腔內,則很容易形成膿胸。如果外傷造成胸壁開放性傷口,或者損傷食管支氣管、肺等,使胸腔與外界相通,也會形成膿胸

10.2.5 血源感染

幼兒或體弱者患敗血症或膿毒血癥時,致病菌經血循環胸膜腔,而形成化膿性病竈,導致膿胸,尤其是嬰幼兒和年老體弱的患者膿胸往往是全身感染的一部分,病情較重,預後不佳。

10.2.6 其他

肺癌縱隔畸胎瘤支氣管囊腫繼發感染及破裂等也可造成膿胸

11 病機

胸膜存在炎症時,其間皮表面的通透性改變,促使血管內液體流向胸膜腔,由於釋放化學激活素和細胞間黏附分子,使吞噬細胞流向胸膜腔中性粒細胞經間皮下毛血管進入胸膜腔,與間皮細胞共同起到阻止細菌播散的作用,以下物質可刺激間皮細胞而引起這種急性期反應腫瘤壞死因子-α、白介素-1、脂多糖和其他細菌產物。而肺周積液是一種良好的培養基,使細菌擺脫了殺菌細胞,得以迅速增殖,使感染胸腔積液達到每毫升1010個菌。感染胸腔積液缺乏調理素及要達到最佳的殺菌功能所需的必要條件,最終發展成一個酸性的、缺氧的環境,進一步損害了局部的中性粒細胞功能抗生素的活性。

胸膜炎症的病理變化根據發展過程可將急性膿胸分爲:①滲出期:胸膜充血水腫及滲出,初期爲漿液性,內含少量多核粒細胞細菌纖維蛋白。如在此時給予各楹有效的治療,及時排出積液,肺可以充分復張,對肺功能影響不大。②纖維膿性期:隨着病情的加重,滲液中纖維白及細胞增多,呈混濁至膿性。纖維蛋白沉積於胸膜表面,使胸膜失去光澤。如炎症廣泛,滲出多,則全胸膜腔爲滲液充滿,如滲液不多,又因重力原因,滲液積聚胸膜腔下部,上述均稱全膿胸。當胸腔大量積膿時,可使肺部受壓而萎陷,縱隔向健側移位。如合併支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻時,可併發張力性膿氣胸,導致呼吸循環功能障礙。由於纖維素膿液中釋出並沉積在胸膜的髒層和壁層表面,胸膜間產生粘連使膿液分隔包裹,形成侷限性或多房性膿胸,常位於肺葉間、膈上方、胸膜腔後外側及縱隔面等處。有時膿胸可侵犯到胸壁及皮下,形成自潰性膿胸

膿液的性質、形態及病理改變可因致病菌的種類而有差異。肺炎球菌感染時,膿液呈黃綠色,較稠厚,含有大量的纖維素,易產生粘連。溶血鏈球菌膿液呈淡黃色,較稀薄,少粘連,不易侷限。金黃色葡萄球菌感染時,由於凝固酶能促使更多的纖維素從滲液中釋出,膿液呈黃色,更稠厚,粘連明顯,最易形成多房性膿胸綠膿桿菌膿胸膿液爲綠色。大腸桿菌性、糞產鹼桿菌膿胸膿液稀薄常有糞臭味組織壞死嚴重,不易侷限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌螺旋體性腐敗性膿胸膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產氣性細菌膿胸,常形成膿氣胸。單一厭氧菌感菌感染一般不引起膿胸,如合併厭氧菌感菌感染膿液呈惡臭。

急性膿胸遷延後則進入機化期形成慢性膿胸

急性膿胸經過有效抗生素的治療並及時排出膿液炎症可逐漸消退,僅在胸膜腔內殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療,急性膿胸逐漸轉爲慢性膿胸膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管纖維細胞纖維素生長,成爲肉芽組織,機化成爲較厚的、緻密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,並嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退。

12 急性膿胸的臨牀表現

急性膿胸主要表現由感染產生的全身症狀胸腔內積液產生的局部症狀病因不同,症狀也有差異。患者常有高熱胸痛胸悶、不同程度的呼吸困難咳嗽咳痰厭食、全身疲乏等。繼發於肺炎後的急性膿胸,常在肺炎症狀好轉後7~10天再發生持續高熱胸痛嬰兒肺炎膿胸中毒症狀嚴重,較早出現營養不良貧血,全身反應低下。若肺炎後出現呼吸困難加重和口周發紺應考慮繼發膿胸的可能性。肺膿腫或鄰近器官膿腫潰破進入胸腔時可有突發性劇烈胸痛呼吸困難寒戰高熱中毒症狀,甚至發生休克。手術併發症引起的膿胸常在手術熱基本消退後,體溫又覆上升,出現高熱胸悶呼吸困難、虛弱等症狀支氣管胸膜瘻常有明顯的呼吸困難煩躁,甚至休克,是張力性氣胸的表現。

體格檢查患者呈急性病容,心率增快,呼吸急促。患側胸廓呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,叩診濁音,語顫減弱,呼吸音減弱或消失。伴發膿氣胸者上胸部叩診呈鼓音,下胸部爲濁音。大量積膿時,氣管心濁音界向健側移位。侷限性膿胸可發現局部有體徵,而葉間隙及縱隔侷限性膿胸時可無體徵。

13 急性膿胸的併發症

急性膿胸可合併膿氣胸肺膿腫破潰往往產生膿氣胸,甚至產生張力性膿氣胸,可形成支氣管胸膜瘻,而成爲混合性感染。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸膿液含有壞死組織,並有惡臭氣味

14 實驗室檢查

胸腔積液比重>1.018,白細胞計數白細胞)>0.5×109/L,或胸腔積液蛋白質濃度>25g/L。Vianna認爲胸腔積液細菌培養陽性白細胞計數白細胞)>15.0×109/L和蛋白質水平30g/L以上。

15 輔助檢查

15.1 胸部X線檢查

胸部X線檢查可見胸腔內積液呈均勻模糊或緻密陰影、並因積液量和部位不同而表現各異。量少者僅顯示肋膈角模糊或消失;量多者可見積液呈外高內低的弧形陰影;量大者患側胸部呈一片均勻模糊陰影,肺受壓伴縱隔移位。侷限性膿胸可在胸內不同部位呈現侷限性陰影。膿氣胸或合併支氣管瘻時可見到液平面。

胸部X線檢查膿胸的主要診斷方法。遊離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底橫膈之間,使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位立位拍攝胸片時,要注意對比臥位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以採用患側在下的側臥水平投照,少量積液能顯示於患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

中等量積液時,X線顯示下胸部外高內低的弧形緻密積液影,陰影遮蓋整個膈面,積液量約500~1000ml。

大量積液時液體可達肺尖,肺組織受壓萎縮,患側透過度進一步減低,胸腔體積增大,肋間隙變寬,肋骨位置變平,縱隔向健側移位,橫膈下降,在左側由於胃泡內空氣的對比容易顯示,在右側由於肝臟與積液密度相近,故不易分辨。

積液合併肺不張時,縱隔、橫膈胸廓的改變常不明顯,其外高內低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現,多不典型。

合併膿氣胸支氣管胸膜瘻時,可見到液氣面(圖1)。

侷限性膿胸多見於胸腔的後壁及側壁,X線可見到局部密度增高影,在其中央部分密度較深,周圍漸淺,在切線位上表現爲貼於胸壁的局奶性的密度均勻的陰影,基底部較寬,內緣清晰,呈扁平狀或半圓形突向肺野,也可表現爲葉間積液、肺底積液、縱隔積液等(圖2),常需與胸膜病變、肺部腫瘤膈下膿腫肝膿腫鑑別。常需與胸膜病變、肺部腫瘤膈下膿腫肝膿腫鑑別。

葉間積液是指位於葉間裂內的胸腔積液,必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣,多數邊緣清晰、密度均勻,呈梭形,兩端累長,陰影長軸與葉間裂方向一致,積液多時也可呈圓球形。

液氣胸

圖1 液氣胸

包裹性積液

圖2 包裹性積液

肺底積液X線表現爲橫膈頂最高點在後前位片上向外移位,在側位片上向後移位,或見機工膈影增厚。當發現有類似橫膈抬高的陰影時,要懷疑有肺底積液,採用臥位或患側臥水平投照,液體從膈上流開後,能顯示出真正的膈肌位置。

15.2 胸部CT檢查

CT是診斷肺周積液的很有價值的檢查方法,可見膿腔的邊界由炎性髒、壁胸膜構成,壁髒層增厚,被靜脈顯影劑增強。髒、壁層胸膜膿液分隔開,產生“胸膜撕裂症”。胸膜肋骨下軟組織增厚及肋膜外脂肪衰減值增強現象。膿胸表現爲與胸壁平行的弓形均勻緻密影,變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂,可將下肺向內向後壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉後緣,CT掃描顯示肝右葉後緣模糊,分不清界線。這是胸腔積液的特徵性改變,稱爲“交界面徵”。

15.3 胸部超聲檢查

在早期還沒有纖維素沉着形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區清亮,其內沒有光點。當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體吸收超聲可見到在大片液性暗區內有一個三角形的緻密影,且隨呼吸浮動。當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,後者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角。可見膿胸區呈無回聲區或內有點狀回聲。膿液黏稠時,無回聲區內點狀回聲增多增粗。超聲對於臥位胸片顯示的非遊離性胸腔積液標本採集非常有用,並較X線更清晰分辨積液和實變性病變,對於多腔、分隔包裹性積液更爲適合,對積膿區的定位及指引胸穿有幫助。

15.4 胸腔穿刺

胸腔穿刺抽得膿液可最後確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味,對判斷致病菌的種類有一定幫助。細菌培養藥物敏感試驗有助於選擇有效抗生素

16 急性膿胸的診斷

膿胸的診斷除了原發病的症狀和體徵、X線超聲檢查確定有胸腔積液外,胸腔積液檢查是診斷膿胸的最可靠方法。但膿胸的診斷標準仍未統一。Weese等把膿胸定義爲胸腔積液比重>1.018,白細胞計數白細胞)>0.5×109/L,或胸腔積液蛋白質濃度>25g/L。Vianna認爲胸腔積液細菌培養陽性白細胞>15.0×109/L和蛋白質水平30g/L以上可診斷爲膿胸。Light則認爲胸腔積液稠厚、膿性者可診斷爲膿胸。因此,如符合下列任何一項可診斷膿胸:①積液呈膿性、稠厚;②胸腔積液塗片革蘭染色發現致病菌;③胸腔積液細菌培養陽性。診斷時,須排除乳糜胸,簡單的鑑別方法是把膿液靜置後或離心後上清液清晰,而乳糜胸液仍雲霧狀或牛奶狀。細菌檢查時須進行需氧菌和厭氧菌培養,分枝桿菌真菌培養及藥物敏感試驗,以指導選用適當抗生素

17 鑑別診斷

急性膿胸需與肺內原發病變(肺膿腫肺不張腫瘤)、單純胸腔積液胸膜腫瘤等鑑別。

18 急性膿胸的治療

急性膿胸繼發性疾病,如能預防和及時治療誘發因素和原發病,即能降低膿胸發生率。其治療原則是:控制全身和胸腔內的感染;排除膿液促進肺儘快復張;支持療法,改善患者全身情況。

18.1 全身治療

急性膿胸患者全身中毒症狀嚴重,形成的膿液消耗很多的能量蛋白質,故必須加強營養,給予高熱量、高蛋白及維生素飲食,多飲水,以改善患者的一般情況。必要時可靜脈營養,多次少量輸血,以糾正貧血及低蛋白血症,增加機體抵抗力。

18.2 抗生素的應用

應及早確定致病菌,選擇敏感有效的抗生素。如細菌及藥敏結果未得時,可先經驗用藥。原則上抗生素要足量、靜脈用藥體溫正常後再持續用藥2周以上防止膿胸復發。由於大部分膿胸厭氧菌感菌感染,急性期應加用抗厭氧菌藥物

18.3 排除膿液

18.3.1 胸腔穿刺抽膿

部分急性膿胸的早期,膿液稀薄,經胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位,均能穿刺成功。穿刺醫生親自胸透,瞭解膿胸的範圍並在透視下確定胸穿部位,如果是侷限性膿胸,應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑後線第7肋間穿刺時應讓患者採取舒適的體位,一般採取半坐位或坐在小桌前,雙臂趴在桌上,以避免患者過於疲勞,並利於穿刺操作。採用2%普魯卡因利多卡因局部麻醉穿刺針要選擇18~22號的粗大針頭,長度要5cm以上,否則難於刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針,以避免損傷肋間神經血管針尖一般指向患者的後上方,使針灑進入胸腔後貼近於胸壁,這樣不易損傷組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前,可將針再推入約0.5~1cm,並使針尖的斜面朝向胸壁,這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔,也可避免肺組織膨脹後阻塞針尖,便於將液體抽淨。每次胸腔穿刺時均應儘可能將膿液抽淨,並在抽淨膿液之後,經穿刺針向胸腔內注入適量敏感抗生素。部分膿胸經反覆胸腔穿刺及全身治療可以治癒。由於致病菌不同,膿液粘稠,不易經穿刺針抽出時,可以在穿刺時經穿刺針進胸腔沖洗,在抽出部分膿液後,注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液溶栓藥物(如鏈激酶尿激酶),如鏈激酶10萬單位加50ml生理鹽水反覆沖洗,直到抽出液變清亮爲止。後者利於膿液纖維素及凝固蛋白的溶解而易排出。如合併厭氧菌感菌感染,可用5%甲硝唑沖洗液。注意每次注入的沖洗液量,不要超過抽出的液體的總量,以免造成胸腔內壓力增高,使膿淮擴散到其他部位,引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治癒膿胸的原因是:隨着病情的逐漸好轉,膿腔越來越小,穿刺定位越來越困難,有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。

胸膜腔內注射纖維蛋白溶解劑可降低膿液的黏滯度,並可部分清除限制肺復張的纖維板,但另一方面,由於肺復張、髒、壁層胸膜貼近,可迅速形成胸膜粘連,導致胸膜分隔,妨礙引流。多數人認爲:胸管引流失敗的病人使用纖維蛋白溶解劑可避免外科手術,對於部分肺周積液和纖維膿性早期病人有益,有時,也可用於VATS或開胸手術後的輔助治療。對於已經存在分隔包裹多腔的腔胸,由於溶解劑不能分佈到整個胸腔,故療效較差。用法:sreptokinase(SK,250000 U)、urokinase(UK,250000U)或組織纖維酶原激活劑(4~6mg)溶於50~100ml無菌生理鹽水中經胸管注入胸腔,並夾閉胸管,囑病人不斷變換體位使藥均勻分佈胸膜腔,4~6h後,放開胸管並負壓吸引。以上步驟每天1次,直到臨牀表現、影像學或胸腔積液性質改善爲止,某些情況可增加到每天注射3次,持續數天以期獲得更好療效,通常在引流量<50ml,膿腔<50ml後可逐漸退出胸管

纖維蛋白溶解劑的成功率在70%~90%,似乎非誘導置管的成功率較低,這主要是由於胸管的部位不合適。因此積極地採用誘導置管術是成功的重要因素,且纖維蛋白溶解劑僅能作爲輔助治療,一般情況下,經2~3天治療,就可看出其是否有效,如果療效不佳,則不能避免進一步的手術治療。

18.3.2 胸腔閉式引流

經過胸腔穿刺抽膿治療效果不佳者,或急性膿胸伴大量積膿、或併發支氣管-胸膜瘻、食管-胸膜瘻、急性張力性膿氣胸患者病情危重時,應肋間切開插管引流,及時排出膿液,儘快使肺復張,預防慢性膿胸形成。一般選擇腋後線第八、九肋間置入粗的引流管,連接水封瓶引流膿液。置管後24~48h膿液可完全排空,肺可完全膨脹,全身情況也會得到改善。如效果不佳應尋找原因,可經引流管插入塑料管進行連續膿腔沖洗及注入抗生素。膿腔多房性或肺不膨脹者可用鏈激酶注入膿腔,達到引流通暢、肺組織膨脹的效果。如每天膿液引流量小於50ml,X線胸片示肺已完全膨脹,48h後可考慮拔去胸腔導管,一般1周左右可拔管。目前,大多數學者均主張早期胸腔閉式插管引流排除膿液。此法膿胸治癒率可達85%左右。

胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法(圖3)在局麻下切開皮膚約0.5cm,將套管經肋間刺入胸腔,退出金屬旬芯,經外套管送入引流管,再退出外套管,皮膚固定並連接引流瓶。此法操作簡便,但放入的引流管受外套管的限制,一般都比較細,引流不通暢,不能滿足治療膿胸需要,另外在退出外套管的時候,會造成引流管周圍污染而引起感染,使引流管周圍的密封性減退甚至消失,因而使肺的復張受到一定影響。

套管穿刺置管法

圖3 套管穿刺置管法

肋間切開插管引流法(圖4)局麻後切開皮膚約2cm,用止血鉗純性分離各層肌肉,直達胸腔,再用彎止血鉗夾住引流管前端,直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管,但是操作較複雜,需有一定的解剖知識和經驗

肋間切開插管

圖4 肋間切開插管

近年來,各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用(圖5),此法是在局麻下切開皮膚約1cm,然後反專用引流管直接插入胸腔,達到一定深度後退出針芯,固定並連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷,引流管周圍無污染引流管的粗細可以根據需要隨意選擇,優點突出,因此應用廣泛,效果滿意。

胸腔閉式引流專用引流管

圖5 胸腔閉式引流專用引流管

18.3.3 開窗引流

胸腔閉式引流不暢和對胸腔內溶栓劑效果不佳時可應用此法,僅用於病情太重不能耐受纖維膜剝脫術者。有兩種方法可選擇:簡單的方法是在膿腔的下部的表面切除1~3條肋骨節段,插入1~3支粗短的引流管,引流液可引流到收集袋中。此法比閉式引流的優點是引流更爲充分,患者不必連接水封瓶。每天用溶液沖洗,待膿腔縮小至10cm以下時可拔去引流管然後凡士林紗布引流條換藥。另一相似但較複雜的方法是開窗墊瓣引流(open-flap drainage),切除膿腔表面2條以上的肋骨節段,在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮膚肌肉瓣,其優點是創造了皮膚襯墊的瘻管不用插管而起引流作用患者可在家自行處理,膿腔可逐漸閉合

必須注意,開窗引流不能太早用於治療膿胸,只有確定已經形成包裹性膿胸之後才能使用這一方法,否則引起氣胸。因此,在開窗引流之前,可先留置胸管,與大氣相通後,X線胸片確定沒有氣胸後纔可進行。

18.3.4 介入性治療

包裹性膿胸好發在疹柱旁溝,由於部位的原因不便放置胸腔閉式引流,如果在後背部放置引流管患者無法平臥嚴重影響休息,患者難以接受。有人借用血管穿刺置管方法,行膿腔置管引流沖洗,獲得滿意療效(圖6)。

圖6 介入導管沖洗法

用2%普魯卡因利多卡因局麻後,用靜脈穿刺針刺入膿腔,抽出膿液,證實針尖確在膿腔內後,放入金屬導絲退出靜脈穿刺針,沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管,經導管抽膿並反覆沖洗,還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優點是:①導管細且柔軟,患者痛苦小,不影響平臥;②導管前端爲豬尾狀,不會損傷組織,因此可以放心大膽地推進,而將膿腔內的纖維素分隔打開,使其成爲一個膿腔便於引流:③導管不透X線,便於在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治癒過程中逐漸縮小,導管可逐漸退出,但只要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中,克服了反覆胸腔穿刺到最後不易找到膿腔的;困難;⑤導管細,膿胸治癒後拔管時無需換藥。此法優點多,療效確切,今後可望廣泛應用。

18.3.5 電視輔助胸腔鏡(VATS)

對於包裹性膿胸胸腔溶栓藥物治療無效者可行胸腔鏡檢查及治療。其作用分離包裹性膿胸使膿胸引流完全;也可清除肺表面的纖維素,直視下準確地放置引流管,達到促使肺復張和消滅膿腔的目的。如發現纖維膜包裹較厚,鏡下不能剝離時,可在胸腔鏡引導下擴大切口纖維板剝脫術。

19 預後

根據血細菌檢查結果和藥敏試驗結果,指導抗生素選擇。如處理得當急性膿胸預後良好。

20 急性膿胸的預防

積極根治原發疾病,是防止膿胸方法之一。

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