1 概述
結節性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節。發病率很高，有報道可達人羣的4%。
結節性甲狀腺腫是由於患者長期處於缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質的環境中，引起甲狀腺瀰漫性腫大，病程較長後，濾泡上皮由普遍性增生轉變爲局竈性增生，部分區域則出現退行性變，最後由於長期的增生性病變和退行性病變反覆交替，腺體內出現不同發展階段的結節。實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱爲毒性結節性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結節性甲狀腺腫，由於上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。
結節性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節。發病率很高，有報道可達人羣的4%。
結節性甲狀腺腫是由於患者長期處於缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質的環境中，引起甲狀腺瀰漫性腫大，病程較長後，濾泡上皮由普遍性增生轉變爲局竈性增生，部分區域則出現退行性變，最後由於長期的增生性病變和退行性病變反覆交替，腺體內出現不同發展階段的結節。實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱爲毒性結節性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結節性甲狀腺腫，由於上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。
一般單純性結節性甲狀腺腫，無論是單結節及多發性結節，如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺製劑治療。治療後腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療後結節不消失者，應採用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應採取手術治療爲主，術後也要觀察甲狀腺功能變化。臨牀上有切除甲狀腺腺瘤10餘年者，仍然復發，可再次手術治療。冷結節中少數爲甲狀腺發育不全，可試用甲狀腺製劑治療4～6個月，如結節縮小，可免於手術治療，如結節不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮爲惡性癌腫，爭取儘快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術後經常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。並有防止復發的可能性。
有人主張不論結節性質如何，年齡與性別如何，甲狀腺結節均有惡性結節的可能，發病率爲5%～20%，所以主張應以手術治療結節性甲狀腺腫爲主，尤其是冷結節患者應儘早手術，避免他處轉移。
7 流行病學
甲狀腺結節在人羣中很常見。流行情況依篩選方法和入選人羣的不同而變化。物理檢查法，簡單、易行、花費少。但結節發現率的高低受檢查者本身條件的影響。成人患病率爲0.4%～5.1%。兒童爲0.2%～1.4%。平均3%～5%，隨年齡增加，20歲爲2%，70歲達5%。年發生率0.09%，女性多於男性，其中女性0.11%，男性0.06%。超聲檢查敏感性高。結節患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%。屍檢爲金標準，結節發現率爲8.2%～65%，平均40%～50%。如年輕時頭頸部有放射暴露史，結節平均發生率進一步增高。至於結節單發多於多發，還是多發多於單發，資料報道上甚有差異。
在30例甲狀腺結節中發現12例爲癌（40%），3例結節性甲狀腺腫（10%），3例橋本病（10%），2例囊腫（6.7%），1例膿腫（3.3%），另2例正常（6.7%）。另有報告對5179例在頭頸部受過131Ⅰ照射的兒童隨訪，結果發現93例（1.8%）發生甲狀腺結節，另有2例爲乳頭狀腺癌。經手術證實單結節性甲狀腺腫中約有80%爲良性結節，其餘20%爲惡性腫瘤性結節。由屍檢中發現約有12%左右爲甲狀腺腺瘤，且女性發病率多於男性，女性與男性發病之比爲4:1～5:1。
8 結節性甲狀腺腫的病因
甲狀腺結節的發病機制與病因目前仍不明瞭，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。
致甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環境污染等；碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應用131Ⅰ治療後數十年經驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發現有54.7%的陽性率，單結節陽性率爲16.9%。結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。環境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結節性甲狀腺腫發病機制比較複雜，目前仍不確切，有待研究。
9 發病機制
甲狀腺結節的發病機制與病因目前仍不明瞭，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。近年來涉及甲狀腺組織新生物腫瘤基因突變因素也有密切關係。有人提出“觸發因子-促進因子”理論，系由於甲狀腺本身在致甲狀腺腫物質與放射性損傷或致癌物質促進下，引起患者甲狀腺組織細胞內DNA性質變化，促使TSH或其他免疫球蛋白物質基因突變，不斷髮展變化，可導致甲狀腺組織增生，甚至癌變。早期未發生自主性功能變化以前，經過治療可獲良效，增生的甲狀腺結節可以消退，晚期由於自主性功能結節形成或發生其他變化，則用藥物治療難以取效，必須手術切除結節爲宜。
10 結節性甲狀腺腫的臨牀表現
1.結節性甲狀腺腫患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般爲多發性結節，早期也可能只有一個結節。結節質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數患者無症狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫症狀，出現呼吸困難、吞嚥困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，症狀可於幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內減小。
2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症（Plummer病）時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者症狀常不典型。
3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區是否爲地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長，無壓迫症狀，無甲狀腺功能亢進症狀，患者多不在意，無意中發現甲狀腺結節而來就診檢查。
4.如爲熱結節又稱毒性結節時，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質爲中等硬度，有甲亢症狀，甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現，如有出血時可有痛感，甚至發熱。結節較大時可發生壓迫症狀，如發音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等症狀。
5.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨牀上也可發生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質爲溫結節者比較多見，可用甲狀腺製劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見，有臨牀甲減者可用甲狀腺製劑治療，但往往需要手術治療。
11 實驗室檢查
甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫並無多大幫助，因爲甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作爲標誌。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對於甲狀腺結節來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢症狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無反應。
12 輔助檢查
12.1 甲狀腺B超
臨牀上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節爲實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多爲良性結節，可用抽吸治癒或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病竈，臨牀上認爲單結節者，常可發現爲多結節，接近於屍檢所見，大多數囊腫病變並非真正囊性，而是具有實性組織的病變，並能顯示混合性回聲波羣。
12.2 放射性核素顯像檢查
常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99鍀掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分爲無功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節佔84%，溫結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節爲惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍爲良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來，還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作爲示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病竈處出現正相圖象。經131Ⅰ或99mTc掃描爲冷結節者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多爲50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑑別良性結節與惡性結節，它比131Ⅰ和99mTc掃描更爲敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，幹板X線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。
12.3 甲狀腺穿刺組織病理檢查
應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助於手術治療指徵，其細胞學準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小於1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後，可將癌細胞擴散爲其害處，應特別注意。爲了術前明確結節性質，也可採用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。
13 結節性甲狀腺腫的診斷
甲狀腺結節多爲良性結節，可單發也可多發，有的有內分泌功能，臨牀上稱結節性甲亢，有的無內分泌功能即爲一般結節性甲腫，有的功能減退，應考慮爲甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫症狀，一般臨牀表現正常，試用甲狀腺製劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最後診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節性質，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結節作出判斷與診斷。
14 鑑別診斷
14.1 甲狀腺腺瘤
結節性甲狀腺腫尤其是要與多發性腺瘤鑑別。結節性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個大小不等的結節，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱性縮小。多發甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱，可觸及多個孤立性結節，如合併單純性甲狀腺腫，腺瘤結節邊界亦較清楚，質地較周圍組織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結節更加突出。
14.2 結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症與Graves病鑑別
前者地方性甲狀腺腫流行區多見，年齡一般較大，多在40歲以上，常在出現結節多年後發病，甲狀腺功能亢進症狀較輕而不典型。Graves病發病年齡多在20～40歲，兩側甲狀腺瀰漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發現一個或數個“熱結節”。
14.3 其他
14.3.1 （1）甲狀腺囊腫
甲狀腺掃描爲“冷結節”。B超檢查爲囊性結節。細針穿刺明確診斷。
14.3.2 （2）甲狀腺腺瘤
甲狀腺腺瘤多數爲單發，生長緩慢，無症狀。甲狀腺掃描爲“溫結節”。若爲毒性腺瘤表現爲“熱結節”。腺瘤也可發生出血、壞死液化呈“冷結節”。
14.3.3 （3）甲狀腺癌
甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無任何症狀，此時與結節性甲狀腺腫鑑別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
14.3.4 （4）毒性結節性甲狀腺腫
毒性結節性甲狀腺腫於老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。
14.3.5 （5）甲狀腺腫瘤
15 結節性甲狀腺腫的治療
一般單純性結節性甲狀腺腫，無論是單結節及多發性結節，如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺製劑治療。給甲狀腺粉（片）40～80mg，每天分爲1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉（L-T4） 片，每次50～75µg，每天1～2次即可。治療後腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療後結節不消失者，應採用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應採取手術治療爲主，術後也要觀察甲狀腺功能變化。臨牀上有切除甲狀腺腺瘤10餘年者，仍然復發，可再次手術治療。
冷結節中少數爲甲狀腺發育不全，可試用甲狀腺製劑治療4～6個月，如結節縮小，可免於手術治療，如結節不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮爲惡性癌腫，爭取儘快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術後經常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。並有防止復發的可能性。