3 概述
因火藥、炸藥等發射或爆炸產生的投射物，如槍彈彈丸、各種破片等所致的顱腦損傷稱爲火器性顱腦損傷。平時尚可見到獵槍、鳥槍發射的霰彈傷，氣槍傷嚴格講不屬於火器傷，但因其射出的鉛彈，進入顱內也可造成傷道，故也放在火器傷內。火器性顱腦損傷是一種嚴重的創傷，其發生率與病死率都較高。
目前按硬腦膜是否破裂將火器性顱腦損傷簡化分爲非穿通傷和穿通傷兩類。
火器性顱腦損傷的病理改變與非火器傷有所不同。高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點，傷道腦的病理改變分爲3個區域：①原發傷道區；②緊靠腦破壞區外週一帶，爲腦挫裂區；③位於腦挫裂區周圍爲腦震盪區。腦的病理變化可隨創傷類型、傷後時間，初期外科處理後期治療情況而有所不同。腦部的血液循環與腦脊液循環障礙；顱內繼發出血與血腫形成、急性腦水腫、併發感染、顱內壓增高等因素，皆可使病理改變複雜化。
8 流行病學
第一次與第二次世界大戰的統計，顱腦傷的發生率分別佔全部戰傷的15%～20%與7%～13%。美軍侵朝與我軍抗美援朝戰爭中分別爲18%與17.2%，1979年我軍對越自衛還擊戰中佔9.1%，都僅次於四肢傷的發生率。若將顱腦傷陣亡者計入，則其實際發生率更高，如我軍在抗美援朝戰爭中，陣亡於顱腦傷者高達38.4%～46.6%。
9 火器性顱腦損傷的病因
目前按硬腦膜是否破裂將火器性顱腦損傷簡化分爲非穿通傷和穿通傷兩類。
9.1 非穿通傷
常有局部軟組織或伴顱骨損傷，但硬腦膜尚完整，創傷局部與對沖部位可能有腦挫裂傷，或形成血腫。此類多爲輕、中型傷，少數可爲重型。
9.2 穿通傷
即開放性腦損傷。顱內多有碎骨片或槍彈存留，傷區腦組織有不同程度的破壞，併發彈道血腫的機會多，屬重型傷，通常將穿通傷又分爲：
（1）盲管傷：只有入口而無出口，在顱內入口附近常有碎骨片與異物，金屬異物存留在顱內，多位於傷道的最遠端，局部腦挫裂傷較嚴重。
（2）貫通傷：有入口和出口，入口小，出口大。顱內入口及顱外皮下出口附近有碎骨片，腦挫裂傷嚴重，若傷及生命中樞，傷員多在短時間內死亡。
（3）切線傷：頭皮、顱骨和腦呈溝槽狀損傷或缺損，碎骨片多在顱內或顱外（圖1A）。
（4）反跳傷：彈片穿人顱內，受到入口對側顱骨的抵抗，變換方向反彈停留在腦組織內，構成複雜傷道（圖1B）。
10 發病機制
火器性顱腦損傷的病理改變與非火器傷有所不同。高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點，傷道腦的病理改變分爲3個區域：
10.1 原發傷道區
指位於傷道中心的一條寬窄傷道，內含毀損與液化的腦組織碎塊，與血液和血塊交融，含有顱骨碎片、頭髮、布片、泥沙以及彈片或槍彈等。碎骨片通常於傷道近端，呈散射狀分佈，使腦的損傷區加大。彈片或槍傷則位於傷道遠側。腦膜與腦出血，容易在傷道內聚積形成硬膜外、硬腦膜下、腦內或腦室內血腫（圖2）。腦傷道內血腫的部位，可位於近端，中段與遠端。
10.2 緊靠腦破壞區外週一帶爲腦挫裂區
致傷機制是由於高速投射物穿入密閉顱腔後的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，衝擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓及相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理徵象表現爲點狀出血和腦水腫帶。在該區域內的神經組織出現缺血性改變，少枝膠質細胞與星形細胞腫脹或崩解，隨後小膠質細胞變成格子細胞，大量進入該區，開始組織修復過程。
10.3 位於腦挫裂區周圍爲腦震盪區
腦組織在肉眼或一般光學顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現暫時性功能障礙。
腦的病理變化可隨創傷類型、傷後時間，初期外科處理和後期治療情況而有所不同。腦部的血液循環與腦脊液循環障礙，顱內繼發出血與血腫形成、急性腦水腫、併發感染、顱內壓增高等因素，皆可使病理改變複雜化。
上述病理演變大致分爲急性期、炎症反應期與併發症期三個時期。如創傷得到早期徹底清創處理，則可不經併發症期而癒合。
此外，腦部衝擊傷也可能存在，乃因炸彈或炮彈爆震引起之高壓衝擊波所致。使腦部發生點狀出血、腦挫裂傷、腦水腫。肺、肝、脾及空腔臟器也可同時存在衝擊傷，不可忽略。
11 火器性顱腦損傷的臨牀表現
11.1 意識障礙
傷後意識水平是判斷火器性顱腦損傷輕重的最重要指標，是手術指徵和預後估計的主要依據。但顱腦穿通傷有時局部有較重的腦損傷，可不出現昏迷。應強調連續觀察神志變化過程，如傷員在傷後出現中間清醒期或好轉期，或受傷當時無昏迷隨後轉入昏迷，或意識障礙呈進行性加重，都反映傷員存在急性腦受壓徵象。在急性期，應警惕創道或創道鄰近的血腫，慢性期的變化可能爲膿腫。
11.2 生命體徵的變化
重型顱腦傷員，傷後多數立即出現呼吸、脈搏、血壓的變化。傷及腦幹部位重要生命中樞者，可早期發生呼吸緊迫，緩慢或間歇性呼吸，脈搏轉爲徐緩或細遠，脈律不整與血壓下降等中樞性衰竭徵象。呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高的進行變化是顱內壓增高、腦受壓和腦疝的危象，常指示顱內血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克和衰竭。出現休克時應注意查明有無胸、腹創傷、大的骨折等嚴重合並傷。
11.3 腦損傷症狀
傷員可因腦挫裂傷、血腫、腦膨出出現相應的症狀和體徵。蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激症。下丘腦損傷可引起中樞性高熱。
11.4 顱內壓增高
火器傷急性期併發顱內血腫的機會較多，但瀰漫性腦水腫更使人擔憂，主要表現爲頭痛、噁心、嘔吐及腦膨出。慢性期常是由於顱內感染、腦水腫，表現爲腦突出，意識轉壞和視盤水腫，到一定階段，反映到生命體徵變化，並最終出現腦疝體徵。
11.5 顱內感染
穿通傷的初期處理不徹底或過遲，易引起顱內感染。主要表現爲：高熱、頸強直、腦膜刺激症。
11.6 顱腦創口的檢查
這在火器性顱腦損傷是一項特別重要的檢查。出入口的部位、數目、形態、出血、污染情況均屬重要，出入口的連線有助於判斷穿通傷是否橫過重要結構。
13 輔助檢查
13.1 顱骨X線平片
對顱腦火器傷應爭取在清除表面砂質等污染後常規拍攝顱片。拍片不僅可以明確是盲管傷還是貫通傷，顱內是否留有異物，並瞭解確切位置，對指導清創手術有重要作用。
13.2 腦血管造影
對迅速到達醫院者並不需要。但對傷後3～8h以上而出現病情惡化或有定側體徵，或需區別血腫和腦水腫時，在無CT設備的情況下，腦血管造影有很大價值，可以提供血腫的部位和大小的信息。晚期顱內壓增高者，有助於腦膿腫的診斷。腦血管造影還有助於外傷性顱內動脈瘤的診斷。
13.3 顱腦CT掃描
CT掃描對顱骨碎片、彈片、創道、顱內積氣、顱內血腫、瀰漫性腦水腫和腦室擴大等情況的診斷，既正確又迅速，對內科療效的監護也有特殊價值。
14 火器性顱腦損傷的診斷
作戰時，因傷員數量很多，檢查要求簡捷扼要，迅速明確顱腦損傷性質和有無其他部位的合併傷。
要強調頭顱X線檢查：這對了解傷道情況，確定顱內異物的性質、數目、位置，分析是否有頭部多發傷很有必要，對指導清創手術的進行也有重要作用。腦血管造影通常在一、二線醫院都不宜採用。在急性腦受壓時，宜抓緊時機，直接進行清創探查。
在野戰條件下，腰椎穿刺檢查儘可能不做。疑有顱內感染者，則可進行腰穿與腦脊液檢查。必要時可同時通過蛛網膜下腔注射抗生素作爲治療。
15 鑑別診斷
根據外傷史及臨牀表現，一般可明確診斷。
16 火器性顱腦損傷的治療
16.1 救治原則與措施
16.1.1 （1）急救
①保持呼吸道通暢：簡單的方法是把下頜向前推拉，側臥，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。
②搶救休克：強調早期足量的輸血和控制氣路是戰爭與和平時期槍傷治療的兩大原則。火器性穿通傷可急症輸低滴度“O”型全血，但最好還是輸同型血。
③嚴重腦受壓的急救：傷員在較短時間內出現單側瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉慢，估計不能轉送至手術醫院時，則應迅速擴大穿通傷入口，創道淺層血腫常可涌出而使部分傷員獲救，然後再考慮轉送。
④創傷包紮：現場搶救只作傷口簡單包紮，以減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷。強調直接送專科處理，但已出現休克或已有中樞衰竭徵象者，應就地急救，不宜轉送。儘早開始大劑量抗生素治療，應用TAT。
16.1.2 （2）優先手術次序
①有顱內血腫等腦受壓徵象者，或傷道有活動性出血者，優先手術。
②顱腦穿通傷優先於非穿通傷手術，其中腦室傷有大量腦脊液漏及顱後窩傷也應儘早處理。
③同類型傷，先到達者，先作處理。
④危及生命的胸、腹傷優先處理，然後再處理顱腦傷；如同時已有腦疝徵象，傷情極重，在良好的麻醉與輸血保證下，兩方面手術可同時進行。
16.1.3 （3）創傷的分期處理
①早期處理（傷後72h以內）：早期徹底清創應於24h以內完成，但由於近代有效抗生素的發展，對於轉送較遲，垂危或其他合併傷需要緊急處理時，腦部的清創可以推遲至72h。一般認爲傷後3～8h最易形成創道血腫，故最好在此期或更早期清創。
②延期處理（傷後3～6天）：傷口如尚未感染，也可以清創，術後縫合傷口，置橡皮引流，或兩端部分縫合或不縫依具體情況而定。傷口若已感染，則可擴大傷口和骨孔，使膿液引流通暢，此時不宜腦內清創，以免感染擴散，待感染侷限後晚期清創。
③晚期處理（傷後7天以上）：未經處理的晚期傷口感染較重，應先藥物控制感染，若創道淺部有碎骨片，妨礙膿液引流，也可以擴大傷口，去除異物，待後擇期進一步手術。
④二期處理（再次清創術）：火器性顱腦損傷可由於碎骨片、金屬異物的遺留、腦脊液漏及術後血腫等情況進行二次手術。
16.2 清創術原則與方法
麻醉、術前準備、一般清創原則基本上與平時開放性顱腦損傷的處理相同，在戰時，爲了減輕術後觀察和護理任務，宜多采用局麻或只有短暫的全身麻醉。開顱可用骨窗法和骨瓣法，徹底的顱腦清創術要求修整嚴重污染或已失活的頭皮、肌肉及硬腦膜，摘盡碎骨片，確實止血。對過深難以達到的金屬異物不強求在一期清創中摘除。清創術後，顱內壓下降，腦組織下塌，腦搏動良好，衝淨傷口，縫合修補硬腦膜，縫合頭皮，硬腦膜外可置引流1～2天。
對於腦室傷，要求將腦室中的血塊及異物徹底清創，充分止血，術畢用含抗生素的生理鹽水衝淨傷口，對預防感染有一定作用，同時可做腦室引流。摘出的碎骨片數目要與X線平片之數目覈對，避免殘留骨片形成顱內感染的隱患。新鮮傷道中深藏的磁性金屬異物和彈片，可應用磁性導針伸入傷道吸出。顱腦貫通傷出口常較大，出口的皮膚血管也易於損傷，故清創常先從出口區進行。若入口處有腦膨出或血塊涌出，則入口清創優先進行。
下列情況硬腦膜不予縫合修補，而需行減壓術：①清創不徹底；②腦挫裂傷嚴重，清創後腦組織仍腫脹或膨出；③已化膿之創傷，清創後仍需傷道引流；④止血不徹底。
16.3 術後處理
腦穿通傷清創術後，需定時觀察生命體徵、意識、瞳孔的變化，觀察有無顱內繼發出血、腦脊液漏等。加強抗腦水腫、抗感染、抗休克治療。保持呼吸道通暢，吸氧。躁動、癲癇高熱時，酌用鎮靜藥，冬眠藥和採用物理方法降溫，昏迷癱癱瘓傷員，定時翻身，預防肺炎，褥瘡和泌尿系感染。
17 預後
穿透傷的病死率在第一次世界大戰初期爲49.3%～60.7%，後期約爲30%，第二次世界大戰時降至15%。近年的病死率仍在10%以上。主要死亡原因爲：①腦部重要區域損傷；②併發顱內血腫；③合併傷與休克；④顱內感染等。
近20年來，我國創傷彈道學研究發展很快，對各種投射物的致傷效應、致傷機制、損傷特點、顱腦火器傷的直接損傷、鄰近損傷、遠隔部位損傷（遠達效應）及其對全身影響的認識逐漸深入。採用創傷彈道學理論來指導火器傷的治療，取得了良好的效果。火器性顱腦損傷的病死率目前已經降至9.4～9.6%。
18 相關藥品
氧