3 概述
膕動脈瘤（popliteal aneurysm）是周圍血管動脈瘤中比較常見的動脈瘤之一，多爲動脈硬化瘤，其次爲損傷性動脈瘤。較小又無併發症的膕動脈瘤多無症狀，但遲早會出現併發症和症狀，表現爲膕窩部搏動性腫塊、足部及小腿缺血、壓迫鄰近組織、破裂出血等。膕動脈瘤患者，只要無手術禁忌證，均應積極手術治療，手術原則上行膕動脈瘤切除、膕動脈血管重建術膕動脈瘤的處理在血管外科學的歷史中，佔有特殊地位。早在4世紀，Antyllus即做了第1例膕動脈瘤手術。以後在若干年內，該手術僅限於動脈結紮術。隨着血管外科技術、設備和材料的進步，才使本病的處理方式逐步過渡到以重建手術爲主。1916年，Berheim報道用大隱靜脈間置移植來重建膕動脈瘤切除，1958年，Crawford發表用人造血管於膕動脈瘤手術的結果。手術方式日臻合理和有效。
9 膕動脈瘤的病因
9.1 創傷
創傷性膕動脈瘤多爲假性動脈瘤，可因膝關節附近骨折或彈片等貫穿傷引起或膝關節受外力作用造成膕動脈鈍性損傷所致。此外，醫源性創傷亦逐漸增多，如有應用關節鏡進行半月板切除術造成膕動脈瘤的報道，這些因素均造成膕動脈管壁損傷、薄弱而形成動脈瘤。創傷性動脈瘤多爲年輕患者。
9.2 運動
膝關節的不斷屈伸運動，也易使血管擴張而形成動脈瘤。有學者觀察到，膕動脈穿行於股中下部的內收肌管及膝後部膕窩韌帶間，可以造成膕動脈局部外壓性狹窄，其狹窄部的遠端可形成動脈瘤，這證實膕動脈狹窄後的擴張可以逐步發展成膕動脈瘤（圖1）。
9.3 感染
包括內源性感染，如感染栓子、敗血症或感染竈的直接波及等原因和外源性感染，外傷、醫源性損傷等可造成動脈壁的薄弱和壞死，最終形成動脈瘤。
9.4 膕動脈壓迫綜合徵（Popliteal Artery Entrapment Syndrome，PAES）
多發生於青年人，由於膕窩的異常肌肉、纖維束帶等壓迫膕動脈而引起，因反覆慢性損傷膕動脈，可造成膕動脈退行性變性，並在壓迫部位引起動脈粥樣硬化的發展和動脈狹窄、血栓形成或內膜增生，而使近端膕動脈壓力增高，導致狹窄後動脈擴張成瘤。
9.5 其他原因
10 發病機制
膕動脈周圍無肌肉保護且隨膝關節活動常處於牽張狀態，因而易發生動脈粥樣硬化，在年齡增長、脂質代謝紊亂、吸菸、高血壓等因素作用下，動脈粥樣硬化發展造成管壁變性、局部萎縮、脆弱等可形成動脈瘤。此類膕動脈瘤患者常超過50歲，且常伴有冠狀動脈硬化性心臟病。此外，源於動脈硬化的膕動脈瘤常爲雙側性，通常伴有其他部位的動脈瘤，據統計膕動脈瘤患者78%有第2個動脈瘤，64%有主髂動脈瘤，47%具有雙側膕動脈瘤，29.7%同時合併有股動脈瘤，某男性患者繼雙側膕動脈瘤手術後又相繼發現腹主動脈瘤和右側鎖骨下動脈瘤。
外傷或醫源性創傷等可造成膕動脈管壁損傷、薄弱或造成膕動脈慢性退行性變性，使管腔狹窄，在膕動脈近端壓力增高時，致狹窄的管腔擴張成瘤。
11 病理
膕動脈瘤多爲真性動脈瘤。形態上總是爲細長紡錘形，瘤體連同鄰近血管常呈扭曲狀。膕動脈較股動脈管徑細，容易導致管腔狹窄和閉塞，而出現肢體缺血症狀；膕窩部組織緊密，而更容易出現靜脈迴流障礙和神經卡壓等局部壓迫症狀。
根據膕動脈瘤累及的部位可分爲3類型：
（1）近端型：常位於膕窩的後內上方，通常瘤體較大，可呈多腔狀，瘤內大多有血栓，可繼發嚴重的併發症。
（2）中段型：以膝關節爲中心向近、遠端延伸，常呈梭狀。
12 膕動脈瘤的臨牀表現
較小又無併發症的膕動脈瘤多無症狀，但遲早會出現併發症和症狀。Szilagyi等保守觀察的病例中，在5年內有68%出現併發症。Vermilion等隨訪26例膕動脈瘤，平均隨訪時間3年，31%出現肢體威脅性併發症。常見的臨牀表現如下：
12.1 膕窩部搏動性腫塊
48%的病人能察覺腫塊並提供主訴。不能主訴有腫塊存在的，多爲肥胖、關節強硬和老年病人。檢查時在屈膝位較易捫及腫塊。腫塊可呈搏動性，也可因瘤內充滿血栓而無搏動。
12.2 足部及小腿缺血
足部及小腿缺血是膕動脈瘤最常見的症狀。可有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍形成以至壞疽（前者45%，後三者共38%）。肢體缺血的原因是瘤體內有血栓形成。附壁血栓不斷增厚，可使瘤體完全阻塞；膕動脈的遠側分支內還可有繼發性血栓形成；由於膝關節的活動，使附壁血栓脫落，引起動脈遠段反覆發作的栓塞。
12.3 壓迫鄰近組織
膕動脈原與膕靜脈及脛神經緊密相鄰，當動脈瘤增大後，首先壓迫膕靜脈，引起迴流障礙，小腿水腫，甚至在靜脈內產生血栓（13%，Wychulis）。瘤體進一步增大後，可壓迫脛神經（6.4%），引起疼痛和運動功能障礙。
12.4 破裂出血
膕動脈瘤破裂出血很少見。Evans報道在187個膕動脈瘤中，僅有4個瘤體破裂，佔2.2%。Makhoul於1997年統計7家報道，膕動脈瘤破裂率低於5%。
查體可見膕窩部膨脹性、搏動性腫物與心臟搏動一致，近端型可在大腿下1/3內側面及後面捫到，而中央型和遠端型只能在膕窩後面捫到。
13 膕動脈瘤的併發症
膕動脈瘤遠端栓塞和發生破裂出血是本病的主要併發症。其中因動脈瘤內血栓閉塞或因瘤腔內層狀血栓脫落栓塞脛、腓動脈引起下肢缺血最爲常見，可出現跛行、靜息疼痛，也可因急性完全閉塞引起皮膚壞死和下肢壞疽。
14 檢查
14.1 X線檢查
（1）膝部平片：正側位片可顯示膕窩部軟組織影，可有蛋殼狀鈣化影。
（2）下肢動脈造影：可顯示膕動脈瘤的大小、範圍等情況，最重要是瞭解動脈瘤近、遠端的流入道和流出道的情況，這在確定治療方案上非常重要。
14.2 超聲多普勒
超聲多普勒可用於診斷膕動脈瘤，並可瞭解附壁血栓及瘤腔內血流動力學情況，並與動脈硬化閉塞症、血栓閉塞性脈管炎、膕窩部實質腫瘤相鑑別。
14.3 CT掃描
15 膕動脈瘤的診斷
根據肢體缺血表現和壓迫症狀，結合肢體發涼、麻木、脈搏減弱或消失、膕窩部搏動性腫物等體徵，以及X線平片上的蛋殼狀鈣化陰影、B超、CT、動脈造影等檢查所見診斷膕動脈瘤不難確立。
如發生肢體缺血可有皮膚蒼白、肢端潰瘍或壞疽、膕動脈搏動減弱或消失、肢體發涼等體徵。如疑診爲膕動脈瘤，亦應檢查對側肢體等部位，確認有否合併其他部位的動脈瘤。
17 膕動脈瘤的治療
因爲膕動脈瘤可發生危及肢體的缺血和破裂等嚴重併發症，因而大多數學者認爲所有膕動脈瘤患者，只要無手術禁忌證，均應積極手術治療，手術原則上行膕動脈瘤切除、膕動脈血管重建術，但也有人認爲直徑＜2cm的無症狀高危手術患者亦可採取保守治療。
17.1 術前準備
（1）對於一側膕動脈瘤，必須檢查對側下肢及腹部等部位，瞭解是否同時存在對側膕動脈瘤、腹主動脈瘤等其他部位的動脈瘤，若雙側膕動脈瘤一側血栓形成有症狀（但無威脅肢體的嚴重缺血）另一側無症狀，則應先處理無症狀側膕動脈瘤。
（2）術前必須進行動脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道（脛前、脛後和腓動脈3支動脈）的通暢情況是決定成功率的關鍵因素。
（3）因膕動脈病患者常合併冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，爲減少術後併發症，應在術前積極治療這些並存疾病，控制病情發展，改善臟器功能。
（4）術前常規使用抗生素1～2天。
（5）術前溶栓治療：近年來經動脈溶栓治療已逐漸成爲膕動脈瘤合併急性下肢缺血時術前有效的輔助治療手段，其價值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個方面：①可改善遠端肢體缺血；②提供充分進行術前準備和評價危險因素的機會；③開通遠端脛動脈和肌肉內動脈分支（無法進行球囊取栓術）；④減少截肢和閉塞的發生率。有資料顯示，單純旁路手術後早期截肢和阻塞性併發症的發生率分別爲9%和45%，而採取術前大劑量經動脈溶栓治療的患者，發生截肢和閉塞的概率大大降低。⑤提高手術治療的療效。目前結果顯示：術前行經動脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況後，特別是改善脛動脈血管牀的通暢情況後，行膕動脈瘤切除、膕動脈重建術，遠期療效優於單純膕動脈重建術。
但溶栓治療也有侷限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現肢體遠端壞疽及神經系統症狀時，應禁忌溶栓治療，應立即手術，可在術中溶栓以提高手術的療效。溶栓治療可能出現下列併發症：①引起卒中和大出血，發病率分別爲1%和5%；②25%的患者可出現少量出血和與插管有關的併發症；③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動脈而加重肢體的缺血症狀，可將導管通過瘤腔直達流出道的動脈，只溶解流出道內的血栓而不溶解動脈瘤內的血栓來解決。
目前溶栓治療主張經動脈插管，進行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等。如尿激酶可每小時灌注10萬U，連續應用18h後再次行動脈造影，進一步瞭解遠端流出道的通暢情況，然後再行手術切除膕動脈瘤，行血管重建術。
17.2 手術方式
膕動脈瘤手術治療的目標是切除極易致殘的動脈瘤，恢復下肢血液供應，祛除瘤體破裂的危險。常用手術方式有4種：
（1）完全切除動脈瘤，膕動脈對端吻合或自體靜脈移植術，適於瘤體較小的病例。
（3）動脈瘤曠置術：結紮動脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術或旁路移植術，適於瘤體與膕靜脈粘連嚴重的病例。
（4）部分切除瘤壁，縫扎瘤內動脈分支開口，於瘤腔內血管重建，最後用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周圍結構粘連嚴重的病例。
17.3 手術路徑及方法
根據病情有3種手術徑路可供選擇。
17.3.1 （1）內側進路
病人仰臥，下肢膝關節屈曲30°，常規消毒，無菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內側下方。根據瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關節處，牽開縫匠肌，有時也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關節處的附着點，顯露膕動脈瘤及股淺動脈、膕動脈，靜脈肝素化後（肝素100U/kg）無創血管鉗阻斷股淺動脈及膕動脈，切開瘤前壁，清除瘤內血栓，縫扎瘤體內分支血管的出血點，遊離足夠長度的大隱靜脈段，細絲線逐一結紮各分支，肝素鹽水靜脈腔內注射，擴張遊離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側少許，以增大靜脈口徑，便於與股、膕動脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動脈作端端吻合，一般用5-0無創縫線，另一端與膕動脈作端端吻合，動脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動脈瘤瘤體較小，無粘連，則可完全遊離並切除動脈瘤，爭取作動脈端對端吻合術或大隱靜脈移植術。如果瘤體與膕靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內血管吻合術，術中應儘量清除血栓和動脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會，術中在遠端血管吻合前可應用Fogarty導管取栓。
17.3.2 （2）後方進路
患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從膕窩內上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜後，向外側牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內側，注意保護腓總神經、脛神經等以遠端的脛前、脛後動脈及其分支。控制動脈瘤遠端的流出道極其重要，以防術中瘤內血栓脫落，栓塞遠端血管。根據動脈搏動可辨認出膕動脈，遊離並與膕靜脈分開。分離瘤體遠近側的動脈，控制流入流出道，術中流出道控制極爲重要，可防止瘤內血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術方法大致與內側進路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，並連續縫合關閉瘤體殘端，結紮瘤體近心端動脈，然後行自體大隱靜脈股-膕動脈移植術。若瘤體大，膕靜脈與瘤壁緊密粘連時，切開瘤壁、先完成近心端膕動脈的血管重建，一般用5-O無創線外翻縫合1周，然後將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端後壁縫合，完成後開放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時常規應用Fogarty球囊取栓導管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合後，縫合殘餘瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若膕動脈瘤不大且伴有股淺動脈擴張時，可切除瘤體，縫閉股淺動脈殘端，再行股總動脈-膕動脈自體大隱靜脈原位移植術。此法無需遊離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。
後方進路的步驟較簡單，不需切斷任何肌肉即能顯露動脈瘤，損傷小；但對已經有壓迫症狀的患者不適用。術後絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞，但有個別報道瘤體者。
17.3.3 （3）旁路移植
旁路移植是最簡單的一種手術方式。分別做股下部及小腿上部的內側切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側的膕動脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結紮。
此術最大優點是簡便，尤其適用於較長的梭形動脈瘤，缺點是不適用於已有壓迫症狀的病人。術後絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞；但Battey等於1987年曾報道1例瘤體繼續增大並破裂，當屬罕見。
本術式早於1969年即由Edwards報道，但近年來受到特別重視。Evans於1989年、Flanigan於1991年及Makhoul於1997年皆在權威專著中推薦本術式，並列爲首選，因而值得關注。
17.4 術後處理
（1）術後持續應用抗生素1周。
（2）如術前有較長時間下肢和足部缺血，應在血管重建術行深筋膜切開術以減少筋膜室綜合徵的發生。
（3）術後常規給予抗凝和祛聚治療。