3 概述
感染性鞏膜炎（infectious scleritis）鞏膜組織受病原體感染引起的炎症。這種炎症可能由病原體直接侵犯引起，也可能因病原體產生的過敏反應引起。感染性鞏膜炎的感染途徑可分爲外源性和內源性2種。外源性感染一般由外傷、手術或鞏膜鄰近組織的感染竈等直接引起。內源性感染可由全身感染性疾病（包括化膿性致病原或非化膿性肉芽腫性致病原引起的疾病）如結核、麻風、梅毒等通過循環系統播散而引起。
感染性鞏膜炎可通過特殊治療得到控制，而常用於免疫疾病相關的非感染性鞏膜炎治療的糖皮質激素和免疫抑制劑，在活動性感染性鞏膜炎的治療中是禁忌的。一般來說，單獨使用糖皮質激素和免疫抑制劑可使感染性鞏膜炎損害加重，微生物擴散，病情惡化。但是如果考慮感染性鞏膜炎有免疫因素，在有效抗生素應用的支持下，局部或全身慎重使用糖皮質激素和免疫抑制劑還是必要的。由於抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細菌性鞏膜炎的預後較差。單純性細菌性鞏膜炎較細菌性角鞏膜炎的預後好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。
9 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的病因
引起細菌性鞏膜炎的常見致病菌有：假單孢菌科（pseudomonadaceae）的假單孢菌（pseudomonas）、鏈球菌屬（streptococcaceae）的鏈球菌（streptococcus）、細球菌科（micrococcaceae）的葡萄球菌（staphylococcus）和腸道菌羣（enterobacteriaceae）的變形桿菌（proteus）等。
鞏膜異物、眼部手術（圖1～4）或術後β射線照射、局部應用免疫抑制藥物及眼外傷作爲鞏膜炎的誘因逐漸被重視。近年來，國內外報道較多的是長期配戴角膜接觸鏡引起的角膜損害，加上鏡片本身和保存液易被污染，故引起角膜感染。綠膿桿菌（銅綠假單胞菌，pseudomonas aeruginosa）是條件致病菌，所致眼部感染多發生於免疫力低下的人羣和患者。銅綠假單胞菌引起外源性鞏膜炎最常見，先發生角膜炎並向鞏膜擴散引起。結膜囊內尚有14%～20%可分離出鏈球菌，通常不致病。肺炎鏈球菌性鞏膜炎（streptococcus pneumoniae scleritis）也是由角膜感染擴散或翼狀胬肉術後行β放射線照射繼發引起的。金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus）、表皮葡萄球菌（staphylococcus epidermidis）和變形桿菌性鞏膜炎少見。
10 發病機制
鞏膜的正常結構和防禦機制被破壞以及外源性細菌侵入鞏膜組織，可產生局部炎症。細菌性鞏膜炎常由最初的結膜和角膜的感染擴散所致。危險因素包括角膜接觸鏡損害、近期眼部手術或縫線反應（翼狀胬肉切除後放射治療或局部應用免疫抑制劑、視網膜脫離的鞏膜環扎術或鞏膜電凝、冷凝或斜視手術等），使結膜再生困難或繼發感染，形成持續鞏膜暴露，發生鞏膜炎。還有局部應用藥物（糖皮質激素、干擾素等）、新生血管性青光眼、眼附屬器疾病、角膜組織變性（單純皰疹或帶狀皰疹性角膜性角膜炎、角膜暴露）和消耗性全身疾病（AIDS、糖尿病）等。
炎症局部的鞏膜或表層鞏膜血管的免疫損害引起鞏膜炎。有些細菌如假單胞菌、鏈球菌和葡萄球菌產生的免疫複合物沉積可引起血管壁的免疫反應，出現鞏膜微小血管炎症，發生自身免疫性鞏膜炎，繼之出現全身表現。
11 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的臨牀表現
細菌性鞏膜炎多數呈瀰漫性或結節性，發病急，常伴有急性卡他性結膜炎（acute catarrhal conjunctivitis）。患者出現結膜充血、畏光、流淚、眼痛和視力下降，炎症刺激產生大量分泌物，先爲黏液性，以後漸呈膿性。60%的患者眼痛嚴重，可以侷限，也可以沿三叉神經分支放射。瀰漫性前鞏膜炎的鞏膜組織水腫，並因水腫而致表層鞏膜深層血管頂起，表層鞏膜深層血管叢比淺層血管叢充血更顯著，呈典型暗紅色。本病相對良好，60%的病例累及部分前鞏膜，40%的病例累及全部前鞏膜。結節性前鞏膜炎病變區呈紫紅色充血，鞏膜炎症浸潤，組織水腫，形成結節。結節質硬，壓痛，不能活動。結節常爲單個，40%的病例有數個，並可伴有鞏膜外層炎。
嚴重者出現壞死性前鞏膜炎，並可累及玻璃體，多由銅綠假單胞菌引起。眼紅、眼痛、畏光、流淚、結膜囊分泌物和視力減退爲常見症狀。畏光、流淚常與合併角膜炎有關。如果畏光、流淚十分嚴重者，常表明有鞏膜組織壞死的可能。壞死性前鞏膜炎中74%的患者出現視力減退。壞死性前鞏膜炎的眼痛劇烈，可放射至眉弓及眼眶周圍，常影響睡眠。穿過鞏膜的感覺神經結構破壞，軸突周圍基質水腫和炎性浸潤與劇烈的眼痛有密切關係。壞死性前鞏膜炎常伴有筋膜炎，穿過筋膜囊和鞏膜的神經受到牽拉也和眼痛有關。細菌性壞死性前鞏膜炎的體徵表現爲早期侷限性炎性浸潤，急性充血，鞏膜壓痛明顯，部分區域鞏膜組織水腫，附近的表層鞏膜出現片狀無血管區，這是壞死性前鞏膜炎的一個可靠特徵。炎症可爲侷限性，如果未及時治療，炎症擴散，直到累及整個前段鞏膜。鞏膜壞死吸收後，葡萄膜外露，若不伴有眼壓升高（＞30mmHg）不會形成葡萄腫。葡萄球菌性前鞏膜炎也會呈現慢性炎症的變化，形成鞏膜疼痛性結節、肉芽腫或瘻管，出現鞏膜和結膜組織的潰瘍性病變。
12 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的併發症
13 實驗室檢查
13.1 細菌學檢查
在使用抗生素之前，必須進行分泌物或組織刮片進行革蘭染色（Gram）、姬姆薩染色（Giemsa）和細菌學培養及藥物敏感試驗。根據染色和分離培養結果可及早確定病原體，做出正確診斷。
13.2 病理學檢查
如果臨牀首先考慮細菌感染，但染色和培養（48h）陰性，病人對最初的廣譜抗生素治療無效，需作鞏膜或角鞏膜緣組織活檢。活檢組織用甲醛溶液浸泡後，採用特殊的染色方法如過碘酸-雪夫染色（periodic acid-schiff，PAS）、抗酸染色（acid fast）、戈莫里六胺銀染色（Gomori methenamine silver，GMS）、二苯乙烯類熒光增白劑染色（calcofluor white，CFW）等行組織病理學檢查，也可以確定感染病原體。
14 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的診斷
15 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的治療
細菌性鞏膜炎患者多伴有機體免疫功能失調，而使處理棘手。在明確診斷後，根據鞏膜或角鞏膜緣組織刮片染色的細菌類型及時而正確地使用抗生素是治療本病成敗的關鍵。若有角鞏膜炎，應積極長期進行治療。急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點眼，每15～30分鐘1次，病情控制後減少滴眼次數。嚴重病例酌情口服、結膜下注射或靜脈注射抗生素。在細菌培養和藥物敏感試驗結果出來之前，若腎功能良好，可選用萬古黴素（vancomycin），滴眼液50mg/ml，結膜下注射25mg，靜脈滴注2g/d，分2次用；或廣譜半合成青黴素類磺苄西林（sulbenicillin）滴眼液1%～2%，結膜下注射5～10mg，靜脈滴注4～8g，分2次用；羧苄西林（carbenicillin）滴眼液1%～4%，結膜下注射50～100mg，靜脈滴注10～20g/d；哌拉西林（piperacillin）滴眼液1%，結膜下注射5～10mg，靜脈滴注2～4g；或第二代頭孢菌素聯合使用氨基糖苷類抗生素阿米卡星（amikacin）滴眼液0.5%，結膜下注射25mg，靜脈滴注400mg；妥布黴素（tobramycin）滴眼液0.3%～0.5%，結膜下注射20mg，靜脈注射3～7mg（kg·d），以提高療效。另外也可考慮喹諾酮類的環丙沙星（ciprofloxacin）、氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）、洛美沙星（lomefloxacin）滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液與上述藥物交替聯合使用也有效。一旦培養確定了細菌的種類，根據藥敏試驗，及時調整選擇敏感抗生素。對確診爲假單孢菌性鞏膜炎患者，因該菌對多數抗生素不敏感，有天然耐藥性，可選用對假單孢菌大都敏感的羧苄、磺苄、哌拉西林。第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮（cefoperzone）、頭孢他定（ceftazidime）等。目前推崇的給藥途徑是頻繁的點眼加結膜下注射和肌內注射或靜脈滴注。近年來有並用抗綠膿桿菌蛋白（pyocyanbulin）治療銅綠假單胞菌性鞏膜炎取得較好療效的報道。
壞死性前鞏膜炎或瀰漫性和結節性前鞏膜炎，在感染病原體確定、已經使用敏感抗生素幾天後，炎症得到了控制或組織病理學顯示微血管炎症，在無禁忌證的前提下，可有限度地給予糖皮質激素，用於減輕症狀，利於炎症控制。糖皮質激素一般局部0.1%地塞米松（dexamethasone）4～6次/d滴眼。全身用藥以潑尼松（prednisone）口服爲宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00時頓服，7～14天開始，根據炎症的控制情況每5天左右遞減5mg，約數週後炎症穩定，可將2天總量改爲隔天早晨頓服，不要輕易停藥，最後以小劑量維持數月。在鞏膜炎的病程中，應用糖皮質激素要慎重，不宜作爲首選治療。假單孢菌感染禁忌糖皮質激素治療。因爲糖皮質激素既作爲感染性炎症的抑制劑，也能對鞏膜組織產生破壞，長期使用糖皮質激素治療者應嚴密監控，並避免突然停藥，使炎症復發。如果停用糖皮質激素後復發，或糖皮質激素不能控制壞死性前鞏膜炎，需使用免疫抑制劑。
若沒有分離出細菌，組織病理學顯示微血管炎症，免疫反應可能與早期細菌感染或全身自身免疫性脈管炎有關，在持續應用抗生素的同時，可應用免疫抑制劑。有時也用它作爲糖皮質激素的減免劑，使糖皮質激素降低到可接受的水平。常用的有環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZP）、苯丁酸氮芥（chlorambucil）等。開始時硫唑嘌呤100mg/d，2周內增至150～200mg/d。免疫抑制劑和糖皮質激素聯合應用效果好。可用潑尼松60mg，CTX 100mg聯用，逐漸減量至潑尼松7.5mg，CTX 75mg。若能與環孢菌素A（cyclosporin A）聯用療效更佳。使用免疫抑制劑應監測白細胞和血小板計數等。
若經過數天的抗生素治療無效，應考慮外科治療。採用結膜切除並冷凍下方的鞏膜。冷凍治療的作用是破壞微生物體，使細胞膜通透性改變，DNA裂解；增強抗生素穿透細菌的包膜或進入鞏膜組織的能力。外科治療還包括鞏膜局部切除並活檢、鞏膜瓣轉移和（或）板層或穿透性角膜移植術。除少數特殊病例，一般不進行鞏膜手術或角膜移植手術，因爲手術不能解決患者的根本問題。
16 預後
由於抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細菌性鞏膜炎的預後較差。Alfonso等觀察了一組3例和另一組9例共12例假單胞菌性角鞏膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期應用進行合理的抗假單胞菌治療，保持了有用視力。單純性細菌性鞏膜炎較細菌性角鞏膜炎的預後好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。因此，重要的是早期診斷，以便可以早期治療控制角膜和（或）鞏膜感染的發展。