3 概述
非淋球菌性細菌性關節炎是一種嚴重的疾病，病死率爲5%～10%。25%～40%的患者有關節損傷與功能障礙。典型的表現：①突然發作關節疼痛與腫脹。②有明顯的關節內滲出，主動及被動運動受限。③80%～90%的患者僅累及單個關節。④好發部位爲膝關節，約佔成年人感染關節的50%以上。兒童的髖關節感染更多見，特別在新生兒中。⑤低熱，寒戰的兒童不多見。
非淋球菌性細菌性關節炎患者應注意休息、加強營養、補液。給予大量維生素B1、B6、維生素C。應用抗生素對急、慢性病例均很重要。慢性的、對抗生素有抵抗力的布氏桿菌性關節炎，需聯合應用免疫調節劑，以增強免疫功能。
非淋球菌性細菌性關節炎是一種嚴重的疾病。病死率爲5%～10%，25%～40%的患者有關節損傷與功能障礙。預後與多種因素有關，包括感染的長期性、細菌的特性、累及的關節、宿主的抵禦能力以及一些治療原則的應用等。但根據美國蒙大拿州立生物醫學中心統計，即使得到及時有效的治療，非淋球菌性化膿性關節炎仍比淋球菌性關節炎有更高的併發症、致殘率及致死率。
8 流行病學
肺炎球菌性關節炎多見於兒童。革蘭陰性細菌性關節炎的發病率已增至非淋球菌性關節感染的15%～20%，多見於新生兒、老人、受創傷者以及靜脈內用藥者。2歲以下兒童多見銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、腸桿菌、肺炎桿菌及流感嗜血桿菌所引起。老年人、靜脈內用藥者及慢性病患者也多見。惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細胞貧貧血、結締組織疾病以及腎移植更易併發革蘭陰性的細菌性關節炎。近來厭氧菌性關節炎發病率增加的原因可能是細菌培養技術的改進，以及增加對厭氧感染的認識。
9 病因
成年患者中，革蘭陽性球菌是非淋球菌性化膿性關節炎中最常見的致病菌，其中金黃色葡萄球菌佔60%。近來革蘭陰性菌及非A型鏈球菌引起的關節炎變得越來越普遍，同時肺炎球菌更少。此外，厭氧菌的發現較爲常見，可能與厭氧菌培養技術的改進有關。肺炎球菌性關節炎在抗生素發明前相當常見，目前僅佔細菌性關節炎的5%。常見於創傷患者或嗜酒者。50%病人有關節外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見於兒童。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更爲多見，感染部位多見於胸鎖關節，骶髂關節以及椎間關節，考慮與細菌從注射部位進入有關。
10 發病機制
10.1 革蘭陽性細菌性關節炎
10.1.1 （1）金黃色葡萄球菌性關節炎
關節中大部分的金黃色葡萄球菌對甲氧西西林（二甲氧苯青黴苯青黴苯青黴素）有抵抗力。靜脈藥物注射嗜好者患有金黃色葡萄球性關節炎時，常對二甲氧苯青黴苯青黴苯青黴素或苯甲異惡唑青黴素有耐藥性。類風溼或其他慢性關節炎患者的關節感染約80%由金黃色葡萄球菌引起。
其他一些凝固酶陰性的葡萄球菌也能引起關節感染，但較少見。它們對多種抗生素有耐藥性，但對萬古黴素是敏感的。
金黃色葡萄球菌感染的關節炎特點爲漿液期短，膿性期長，膿液爲黃白色、稠、厚、軟骨及骨破壞較早。
10.1.2 （2）鏈球菌性關節炎
鏈球菌性關節炎爲另一常見的膿性關節炎，近來非A族鏈球菌性關節炎的報告增多，其特點是病情嚴重，感染很難根除。溶血性鏈球菌常在健康個體中引起關節炎，細菌常自皮膚或上呼吸道擴散而來。鏈球菌關節炎的特點是常爲單關節，只有10%～25%A族和B族鏈球菌性關節炎是多關節的。關節炎表現爲漿液期較長，膿性期短，膿液稀薄帶血性，關節破壞出現較晚。
10.1.3 （3）肺炎球菌性關節炎
肺炎球菌性關節炎在抗生素發明前相當常見，目前僅佔細菌性關節炎的5%。常見於創傷患者或嗜酒者。50%病人有關節外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見於兒童。關節炎一般發生於肺炎第三期，特點爲漿液期短，膿性期長，膿液呈黃色，含大量纖維蛋白，軟骨破壞，關節強直。
10.2 革蘭陰性細菌性關節炎
革蘭陰性細菌性關節炎的發病率已增至非淋球菌性關節感染的15%～20%，多見於新生兒、老人、受創傷者以及靜脈內用藥者。
2歲以下兒童多見，致病菌常爲銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、腸桿菌、肺炎桿菌及流感嗜血桿菌。患兒通常是健康的，只是因爲6個月後已失去了母體對流感嗜血桿菌的抗體，而本身還未產生有效水平的抗體，常伴有上呼吸道感染、中耳炎或腦膜炎。
老年人、靜脈內用藥者及慢性病患者也多見。惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細胞貧貧血、結締組織疾病以及腎移植更易併發革蘭陰性的細菌性關節炎。大部分感染來源於泌尿道或皮膚。常累及單關節，大腸埃希桿菌多見。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更爲多見，感染部位多見於胸鎖關節，骶髂關節以及椎間關節，考慮與細菌從注射部位進入有關。由於無明顯疼痛，骶髂關節感染的診斷較困難。髖關節主動、被動運動時才感疼痛，並放射到臀部，骶髂關節有壓痛。大腸埃希桿菌感染的膿液稠厚、味臭，關節破壞明顯。銅綠假單胞菌感染常見於銅綠假單胞菌敗血症，膿液稀薄，呈綠色或草綠色。
嗜水氣單孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有發現。金氏桿菌及摩拉克菌屬存在於正常鼻咽部，它們也可引起化膿性關節炎。臨牀表現爲無痛，細菌生長緩慢，因此容易延誤診斷。常伴有皮疹，革蘭染色像淋球菌，容易誤診。這些細菌對青黴素是敏感的。
出血敗血性巴斯德菌是貓或其他動物的正常菌種，被動物咬傷、抓傷或免疫機制減弱的病人中可發生化膿性關節炎。
沙門菌除了引起血源性化膿性關節炎外，還可引起骨髓炎或無菌性的反應性關節炎。鐮狀細胞疾病及系統性紅斑狼瘡患者最易併發沙門菌性關節炎。其特點是無痛，滑膜液中白細胞增多不明顯。然而免疫機制低下或紅斑狼瘡患者併發沙門菌性關節炎時，可表現爲典型的單關節急性炎症，治療常不滿意，而且很難確定這些病人以前是否有腹瀉。
10.3 厭氧菌和多種微生物性化膿性關節炎
近來厭氧菌性關節炎發病率增加的原因可能是細菌培養技術的改進，以及增加對厭氧感染的認識。大消化球菌、脆弱擬桿菌、各種梭形桿菌和棒狀桿菌是主要的厭氧菌。常見手術後傷口感染，特別在關節成形術後。也可發生在功能低下的患者。脆弱擬桿菌屬的化膿性關節炎常發生在類風溼關節炎的病人中，梭狀芽孢桿菌的化膿性關節炎大部分是細菌直接侵入，或者腹部和盆腔內感染擴散的結果。
臨牀特徵是惡臭的滑膜液，X線顯示關節內有氣體。厭氧菌生長緩慢，培養至少2周。許多厭氧菌對青黴素有抵抗力，因此常規作抗生素敏感試驗。
其他一些微需氧的細菌有蠟樣芽孢桿菌、嗜二氧化化碳細菌屬、痤瘡丙酸桿菌以及腐蝕埃肯菌等。
多種微生物的細菌性關節炎佔淋球性關節炎的2%～10%。幾乎50%的厭氧菌關節感染是由多種微生物引起的，常見厭氧、需氧菌並存，多發生在重病患者，術後傷口感染或腹內、盆腔內感染直接擴散到髖關節。
11 非淋球菌性細菌性關節炎的臨牀表現
非淋球菌性細菌性關節炎的典型的表現：
①突然發作關節疼痛與腫脹。
②有明顯的關節內滲出，主動及被動運動受限。
③80%～90%的患者僅累及單個關節。若多個關節被侵犯，提示患者伴有嚴重的慢性病或慢性關節炎，如類風溼關節炎等。多關節化膿性關節炎常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、G族鏈球菌以及流感嗜血桿菌。死亡率2倍於單關節化膿性關節炎。
12 非淋球菌性細菌性關節炎的併發症
革蘭陰性的細菌性關節炎老年人、靜脈內用藥者及慢性病患者。易併發惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細胞貧貧血、結締組織疾病。沙門菌性關節炎最易併發鐮狀細胞疾病及系統性紅斑狼瘡。革蘭陰性細菌性關節炎2歲以下兒童易併發中耳炎或腦膜炎。
13 實驗室檢查
13.1 滑膜液的細菌培養和檢查
明確診斷的最初和最重要的方法是關節穿刺、滑膜液培養。應在無菌條件下，儘可能多地取出滑膜液，直接放在肉湯和固體培養液上，也可接種到需氧和厭氧的血培養瓶中。懷疑有奈瑟菌或嗜血桿菌的滑膜液應放在巧克力瓊脂上，並在5%～10%的二氧化化碳環境中孵化。髖、肩關節的造影可用來確定關節的滲出並幫助確定穿刺部位。用熒光檢查法及CT來指導胸鎖關節或骶髂關節等中軸關節的穿刺。必要時用關節鏡或手術切開來取得可以確診的滑膜液。但大量利多卡因不能接觸滑膜液，以免干擾細菌生長。滑膜液培養幾乎均爲陽性。革蘭染色的陽性率有所不同，金黃色葡萄球菌的陽性率爲75%，革蘭陰性菌的陽性率僅50%。吖啶橙染色對革蘭陰性菌而言，比革蘭染色更好。
滑膜液中白細胞數量、分類及葡萄糖的測定均有助於診斷。一般白細胞總數大於50×109/L，嗜中性粒細胞大於80%。早期約有30%的滑膜液白細胞總數少於50×109/L。類風溼或產生結晶的關節炎的白細胞數也常增多，需鑑別。革蘭陰性的細菌性關節炎的白細胞數可低至10×109/L。
禁食2～4h後，若滑膜液中葡萄糖水平低於同時測得血糖的50%，提示細菌性關節炎。若葡萄糖特別低，每100ml爲0-25mg，提示化膿性關節炎。
氣液相色譜法（gas liquid chromatography，GLC）可用作輔助診斷。細菌的代謝產物包括脂肪酸是能揮發的，它能通過GLC進行分析。
乳酸和琥珀酸水平升高。乳酸酶和乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）的測定有助於那些用過抗生素，滑膜液培養陰性患者的診斷。乳酸鹽或LDH水平低時，可以幫助排除細菌性關節炎。乳酸水平的提高與滑膜液中白細胞增高，pH值降低以及葡萄糖在厭氧的條件下轉化成乳酸有關。
滑膜液中細菌抗原的鑑定是更專業化的診斷方法。對流免疫電泳（countercurrent immunoelectrophoresis，CIE）、膠乳粒子凝集以及協同凝集均可幫助診斷。特別是帶有包囊的抗原，如流感嗜血桿菌和肺炎球菌的診斷更有幫助。
13.2 血培養
幾乎50%的血培養爲陽性。有時滑膜液培養爲陰性，而血培養卻爲陽性。此外關節外的感染竈也應作革蘭染色和培養。例如，泌尿道感染可能引起革蘭陰性菌性關節炎。皮膚感染又常爲革蘭陽性球菌的入口。
13.3 外周血
13.4 血沉
幾乎所有病人的紅細胞沉降率增高。
13.5 C反應蛋白
（CRP）陽性，但均無特殊的診斷意義。
14 輔助檢查
X線檢查：早期X線片無明顯感染的改變。僅揭示關節內滲出和脂肪墊移位，還可除外鄰近的骨髓炎。一週後可見骨質疏鬆，以後關節間隙變窄，關節外形改變，這些改變取決於細菌的毒性。關節內氣體形成提示有大腸埃希桿菌或厭氧菌感菌感染的可能，不易看清的關節可用關節造影、熒光鏡檢查或CT。此外放射核素的閃爍照相，對早期化膿性關節炎的診斷有所幫助。
17 非淋球菌性細菌性關節炎的治療
1.一般療法，包括休息、加強營養、補液。給予大量維生素B1、B6以及維生素C。
2.抗生素對急、慢性病例均重要。四環素族療效較好，如多西環素（強力黴素），2次/d，每次100mg，療程共4周。利福平或第三代頭孢菌素療效也較好。此外提倡與氨基糖苷類抗生素結合治療，如慶大黴黴素、阿米卡星（丁胺卡那）、鏈黴素和甲氧苄苄啶（甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶）。脊柱炎患者宜延長療程。慢性的、對抗生素有抵抗力的布氏桿菌性關節炎，需聯合應用免疫調節劑，如左旋咪唑（左旋四咪唑）等，以增強免疫功能。
18 預後
非淋球菌性細菌性關節炎是一種嚴重的疾病。病死率爲5%～10%，25%～40%的患者有關節損傷與功能障礙。預後與多種因素有關，包括感染的長期性、細菌的特性、累及的關節、宿主的抵禦能力以及一些治療原則的應用等。