門腔靜脈分流術

1 手術名稱

門腔分流術

2 別名

門腔靜脈分流術；portacaval bypass；Eck瘻；Eck fistula

3 分類

小兒外科/門靜脈高壓症的手術/降低門靜脈壓力的手術

4 ICD編碼

39.1

5 概述

門腔分流術用於門靜脈高壓症的手術治療。 門靜脈高壓症是由於門靜脈系統的血流受到阻礙的結果。臨牀主要表現爲充血性脾大、脾功能亢進，胃底及食管靜脈曲張，曲張的靜脈破裂後發生大量嘔血，可危及生命。此外還可引起腹水（圖12.15.2.1-1）。

降低門靜脈壓力的手術方法很多，用於治療兒童門靜脈高壓的手術可歸納爲以下兩類：①減少門靜脈血流的手術：包括脾切除術，因脾大後可含有門靜脈系統血流的40%以上，故脾切除後可暫時降低門靜脈壓力。②分流手術：將門靜脈或其主要分支與下腔靜脈及其主要分支行吻合術，使壓力較高的門靜脈系統血液分流至壓力較低的腔靜脈系統中。

關於手術的選擇，單純行脾切除術由於未能解決門靜脈高壓的問題，術後又有暴發性感染的危險，已不常用。分流手術常被採用，一般認爲肝內性門脈高壓食管靜脈曲張，曾有上消化道出血，適宜做脾腎靜脈分流術及門腔靜脈分流術。肝前性門脈高壓症因門靜脈大部分有栓塞，適宜做脾腎靜脈分流或腸繫膜上靜脈與下腔靜脈分流術。

6 適應症

門腔分流術適用於：

1.由於脾靜脈內有血栓而不能進行脾腎靜脈分流術時；

2.脾臟與側腹膜及膈肌有豐富的側支循環，在這種情況下，脾切除手術已很困難，加之切脾過程中將破壞較多側支循環；

3.脾臟已切除後再次大出血時。

7 禁忌症

1.肝功能差，血漿白蛋白蛋白低於30g/L，血清膽紅素高於10mg/L，病兒有黃疸。

2.合併腹水，經治療後未見好轉者。

3.小於3歲，因血管較細，分流手術不易成功，有相對手術禁忌證。但近年來文獻報道年齡太小已不是手術禁忌證。

8 術前準備

1.肝功能差者，術前應加強保肝措施，包括給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食。

2.血漿蛋白低時，可少量多次輸血、血漿及白蛋白。

3.術前3天進行腸道準備，口服新黴素、滅滴靈，減少腸道細菌數量。

4.術前進行B超檢查及其他腎功能試驗，瞭解雙腎的功能狀況。

9 麻醉和體位

基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉。體位爲仰臥位，右側略墊高。

10 手術步驟

1.切口  上腹部橫切口。

2.顯露門靜脈  將肝臟向上牽引，於肝十二指腸韌帶處常有腫大淋巴結，最好予以切除。縱行分開肝十二指腸韌帶的腹膜層，將膽總管拉向左側，在膽總管的後方很容易找到門靜脈。將門靜脈鈍性分離一週，一直分離至胰腺上緣。繼續向下顯露腸繫膜上靜脈，用無損傷直角血管鉗夾閉門靜脈的上下端（圖12.15.2.1-2）。

3.在脊柱的右側切開後腹膜，鈍性分離出下腔靜脈半周。在近肝門部門靜脈分叉前1cm處切斷門靜脈主幹，近端以4號絲線妥善結紮。遠端門靜脈縫合兩根牽引線，爲擴大吻合口的口徑，可斜形切除部分門靜脈壁。在相對應的下腔靜脈以無損傷血管鉗縱行鉗夾部分血管壁，在鉗夾的部分內，縱行切開下腔靜脈壁1.5cm長（圖12.15.2.1-3）。

4.用5-0無損傷尼龍線prolene（或絲線）連續外翻縫合門靜脈與下腔靜脈後壁，線結系在血管外邊，然後轉向前壁做連續或間斷外翻縫合。吻合完成後，先放鬆下腔靜脈側的血管鉗，然後再放開門靜脈側的血管鉗。此時可能有少量活動性出血自吻合口縫針之間溢出，一般可用溫生理鹽水紗布壓迫片刻，多可自然止血；如不奏效時，可在出血部位補縫1針，即可止血（圖12.15.2.1-4，12.15.2.1-5）。

也有的作者主張做門腔側側分流術。在術中分離門靜脈及下腔靜脈之後，縱行鉗夾門靜脈及下腔靜脈壁的一部分，將兩鉗靠攏（或用特製的三葉血管吻合鉗鉗夾兩血管壁），鉗夾部分的上下端血管壁各用5-0 Prolene縫線縫合1針牽引線。然後在對應部位分別切開下腔靜脈及門靜脈，以5-0 Prolene線外翻縫合血管後壁，繼之縫合前壁。側側分流術可根據病兒門脈高壓的情況來控制吻合口的大小。一般吻合口在1cm左右即可。

11 術中注意要點

分離腹膜後組織切開後予以結紮，防止損傷乳糜管導致術後乳糜腹水。

12 術後處理

門腔分流術術後做如下處理：

1.術後常規禁食、輸液、應用抗生素預防感染。

2.分流術後應繼續採取各種措施，積極保肝治療。

3.在門腔分流及脾腎靜脈分流術後，不須胃腸減壓。但在腸腔分流術後，常需要胃腸減壓，以防膨脹的十二指腸會壓迫吻合口。

13 併發症

1.肝內型門脈高壓病兒，分流術後往往出現肝功能不同程度的減退，嚴重時可出現黃疸、腹水甚至肝昏迷，尤見於門腔分流術後，病死率較高。

2.肝功能不佳者，積極保肝治療。

3.肝內型門靜脈高壓做門腔分流術後，部分病兒可出現輕重不等的腦神經症狀（尤其在進肉食後），與周圍循環中氨氮量增高有關。分流術後來源於腸道的氨被吸收後不再經過肝臟進行解毒轉化爲尿素，而是直接進入周圍循環，影響中樞神經系統的代謝，從而引起腦神經系統的病狀。症狀多出現在術後15～30d左右，輕度時頭暈頭痛、記憶力減退，時有怕冷感；中度腦神經症狀表現爲反應遲緩、嗜睡、間歇性神經混亂，出現下意識動作；重度時出現木僵狀態或昏迷。治療方面除禁食肉類外，可靜脈注射穀氨酸鈉，以降低血氮量。此外尚應靜脈注射抗生素，以抑制腸內細菌，減少氨的形成。在成人採取的迴腸乙狀結腸吻合術來曠置大部結腸或做右半結腸切除術來減少氨形成的方法在兒童不常採用。