8 適應症
病竈清除與瓣膜替換術適用於：
1.充血性心力衰竭是細菌性心內膜炎的主要危險因素，因此是外科治療的重要指徵。感染性心內膜炎一旦明確診斷，必須立即靜脈注射有效的抗生素，並應用強心、利尿藥物治療。如心力衰竭難以控制，特別是因主動脈瓣破壞引起嚴重關閉不全，發生血流動力學異常時，必須儘早施行手術。
2.應用抗生素治療感染難以控制，如金黃色葡萄球菌侵及主動脈瓣或二尖瓣時，藥物治療無效者；革蘭陰性桿菌性心內膜炎，藥物治療效果不良；真菌性心內膜炎，其內科治療的病死率幾乎爲100%上述情況均需考慮外科治療。
3.反覆發生體循環動脈栓塞 這類病人超聲心動圖檢查，常顯示有贅生物或感染引起的組織破壞，亦應進行外科治療。
4.感染性心內膜炎引起瓣周膿腫或心肌膿腫，發生心臟傳導系統阻滯，主動脈竇破裂或室間隔穿孔等併發症，必須手術清除病竈，修補缺損，切除並置換病變瓣膜，才能徹底治癒。
10 術前準備
一般應按體外循環心內直視手術準備。但感染性心內膜炎的病人，急性期一般處於危重或高熱的狀態，同時伴發心功能不全或心力衰竭。因此，應進行下列特殊的準備。
1.抗生素的應用 應根據感染菌株的藥物敏感性，選用有效的抗生素，爲確保藥物的吸收和維持血液內的有效殺菌濃度，必須採用靜脈注射或滴注的方法給藥。但抗生素的應用必須按治療效果與病情而定，一般應用抗生素數日至1周左右仍不能控制感染者，即應採用手術治療。
2.改善營養狀況 該類病人除口服高營養食物外，貧血者應間歇少量輸入新鮮血液、血漿或白蛋白，短期給予少量激素，以提高病人的應激能力，促進病人代謝狀態，增強抵抗能力。
3.心力衰竭的治療 充血性心力衰竭是心內膜炎病人死亡的主要原因，特別是正常瓣膜基礎上的感染與慢性風溼性心臟瓣膜病引起的心力衰竭不同，因在發病前多數病人心肌沒有代償性肥厚，由於瓣膜的炎性破壞，引起急性嚴重關閉不全，左室難以承受陡然增加的容量負荷，發生嚴重的心力衰竭。因此，必須應用西地蘭和速尿靜脈注射，並靜脈滴注血管擴張藥，減輕心臟的前、後負荷，同時合併靜脈內滴注米力農、多巴胺或多巴酚丁胺，提高心肌的收縮力與心搏出量。
12 手術步驟
感染性心內膜炎多發生於主動脈瓣，其次爲二尖瓣，有時三尖瓣與肺動脈瓣也可受累。因此手術步驟因受累瓣膜不同而異。但主動脈瓣心內膜炎病變較爲複雜，而且手術困難。手術要點是徹底清除感染病竈，置換人造瓣膜，糾正血流動力學異常。
常規建立體外循環與注射心臟停搏液，待心臟停跳後，作升主動脈切口。詳細檢查病變的部位與範圍，以及瓣葉、瓣環和鄰近部位的損害程度。如僅有瓣葉損害，切除瓣葉及其贅生物，然後用低濃度的有機碘或滅菌溶液徹底沖洗心腔。採用帶墊片間斷褥式縫合瓣環，縫合時應細心謹慎，避免瓣環組織撕裂，如瓣環因炎性改變脆弱，必要時無冠瓣處縫線可穿過主動脈壁，把墊片置於壁外。縫妥後再穿過人造瓣膜縫環，然後送瓣座環打結。
細菌性心內膜炎，在瓣環附近形成膿腫，是主動脈瓣心內膜炎的特徵性改變，因此，應按其不同部位予以清除，手術方法如下。
12.1 1.主動脈瓣環內膿腫
切除病變瓣葉後，敞開膿腔，吸除膿液，切除膿腫壁的壞死組織，並用低濃度的有機碘溶液反覆沖洗，做瓣環上縫合以固定人造瓣膜。用3-0的滌綸縫線縫合人造瓣膜縫環後，再通過主動脈壁在外邊加用墊片打結；與肺動脈鄰近的部位，縫線穿過肺動脈壁，再縫回主動脈內，然後通過縫環上部打結（圖6.44.1.1-1）。上述縫合在主動脈根部後壁應在直視下操作，打結必須牢靠，避免發生難以處理的出血。
12.2 2.主動脈瓣上膿腫
在主動脈瓣上形成較大的膿腫，向主動脈壁外突出；呈瘤樣改變。手術應把病變瓣膜與破壞的主動脈壁及其膿腫一併切除，徹底清除肉眼所見的炎性病竈與壞死組織。缺損的主動脈壁用人造補片修補，並做原位主動脈瓣置換術（圖6.44.1.1-2）。
12.3 3.瓣周侷限性膿腫
主動脈瓣的左冠瓣與無冠瓣的下方與二尖瓣的前瓣連接。主動脈瓣心內膜炎，瓣環周圍的膿腫可侵犯主動脈瓣與二尖瓣的聯合部。清除該部位膿腫時形成的裂隙狀缺損，可採用帶墊片的無創傷縫針，從缺損的下緣進針，由缺損的上緣出針，作並排間斷褥式縫合，但不予打結，可直接縫過人造瓣膜縫環，待主動脈瓣的縫線完全縫妥，送瓣座環打結，一次閉合缺損（圖6.44.1.1-3）。但應特別注意，其張力不可過大，如換瓣後該處出血，再縫合修補極爲困難，有時需重新拆除人造瓣膜，再作縫合。但此時已不宜同時縫合人造瓣膜縫環。待修補缺損後，再置放瓣環縫線。如該部位的膿腫範圍較大，病變清除後缺損較大，難以直接對合者，則採用滌綸補片修補，然後再縫合主動脈瓣環縫線，缺損修補後縫線直接縫在滌綸補片上（圖6.44.1.1-4）。
12.4 4.主動脈根部環形膿腫
有時主動脈瓣心內膜炎，鄰近瓣環的主動脈竇因炎性損害，形成環行裂開，瓣膜與瓣環也遭受嚴重的破壞。則應切除瓣膜、瓣環和受累的升主動脈，應用低溫保存的同種帶瓣的升主動脈，做移植手術。然後移植左右冠狀動脈（圖6.44.1.1-5，6.44.1.1-6）。在主動脈近端吻合時，應在吻合口縫合線下加一條滌綸補片包繞吻合口一週，以加固吻合口，以免因組織水腫脆弱發生吻合口撕裂。
13 術中注意要點
13.1 1.加強心肌保護
原發性細菌性心內膜炎，特別是急性期，一般均有左心衰竭，有時病人因感染難以控制，必須限期或急症手術。因此，良好的心肌保護是手術成功的關鍵。特別是主動脈瓣區的複雜手術，估計阻斷主動脈時間較長時，應用冷血含鉀心臟停搏液直接經冠狀動脈開口插管灌注，或經冠狀靜脈竇插管逆行灌注，可減少缺血心肌的再灌注損傷。心內直視手術結束後，應常規應用多巴胺與多巴酚丁胺溶液靜脈滴注，並及早應用血管擴張藥，減輕心臟的後負荷。
13.2 2.徹底清除感染病竈
主動脈瓣感染性心內膜炎，一般病變侷限於瓣葉並有贅生物者，在切除瓣葉時，應特別注意防止脆弱的贅生物脫落。病竈清除後，用低濃度的有機碘沖洗，然後再用0.1%新黴素溶液及生理鹽水沖洗。瓣環周圍的膿腫必須徹底清除，並予以敞開。切除病變組織遺留的缺損，應用人造補片修補，如病變侵犯二尖瓣，也應予以切除，同時施行主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術。
13.3 3.避免損傷傳導系統
主動脈瓣環是心臟支架結構的中心部位，主動脈瓣的無冠瓣下方與中心纖維體相連，房室束即穿過中心纖維體沿膜部間隔的後下線走行。主動脈瓣心內膜炎，病變可向下侵犯膜部間隔及其房室束。因此，清除此處的病變時，應特別謹慎避免損傷傳導束，以免引起嚴重的傳導阻滯。
14 術後處理
14.1 1.繼續抗感染治療
感染性心內膜炎病竈清除的過程，極易引起感染細菌經血路播散。一般術後繼續應用敏感性的抗生素4～6周，並且應從大劑量開始，維持血液內有效的殺菌濃度，1周後根據體溫與血象的變化，可酌情減少劑量。同時應給予氟康唑預防真菌感染。
14.2 2.全身支持療法
感染性心內膜炎的病人，由於術前高熱及心力衰竭，營養狀況不良。因此，術後應提高病人的營養狀況，一般待病情穩定後，還應間歇靜脈輸入少量新鮮血、血漿、白蛋白或氨基酸。此外，術後短期應用糖皮質激素，可抑制炎性浸潤和滲出，減輕組織的損害，改善循環功能均有良好的作用。但應用時間不能超過1周，劑量不宜過大，以免降低機體的防禦功能，使潛在的感染病竈擴散。
14.3 3.加強心功能的支持
術後除常規繼續應用強心與利尿藥之外，病人一般均有心臟瓣膜破壞引起的關閉不全，特別是主動脈瓣關閉不全，病人都處於容量負荷過重的狀態，而且心肌的代償功能極差。術後早期，補充血容量時必須監測左房壓，而且應靜脈滴注米力農、多巴胺或多巴酚丁胺溶液，在提高心肌收縮力的前提下逐步補充血容量，決不能短期大量輸血，加重心臟的容量負荷。如左房壓升至15mmHg，即應用硝普鈉等擴血管藥物靜脈滴注，以降低心臟的前後負荷。該類藥物與正性肌力藥物聯合應用，有良好的協同作用。
15 併發症
15.1 1.瓣周漏
是細菌性心內膜炎瓣膜置換術後主要的併發症。發生的主要原因是炎性病竈清除不徹底，縫線割裂瓣環組織引起，因此，應強調針對上述原因加以預防，但其發生率仍較其他病變的瓣膜置換術爲高。有關瓣周漏的外科治療，詳見術後複發性瓣膜病。
15.2 2.急性心力衰竭
感染性心內膜炎手術後發生心力衰竭的主要原因，是術前心肌的炎性損害與瓣膜破壞發生的嚴重關閉不全，正常的心肌難以耐受突然增加的大量反流的容量負荷。其次爲術中心肌缺血缺氧性損傷。如術後早期處理不當，補充膠體液過量，更加重心臟的容量負荷。這類病人術後一旦發生心力衰竭，很難治療，而且可以引起多臟器功能衰竭，可促使感染復發，發生敗血症，因此，病死率很高。