6 疾病分類
兒科
7 疾病概述
丙酸血癥(propionic acidemia)是丙酸分解代謝過程中的一種遺傳性缺陷，系丙酰輔酶A 羧化酶(propionyl CoA carboxylase)缺乏所致，爲常染色體隱性遺傳。以反覆發作的代謝性酮症酸中毒，蛋白質不耐受和血漿甘氨酸水平顯着增高爲特徵。
在新生兒期出現嚴重酸中毒，表現爲拒食、嘔吐、嗜睡和肌張力低下，脫水、驚厥、肝大亦較常見。部分病例發病較晚，表現爲急性腦病，或發作性酮症酸中毒，雖有嚴重酸中毒但對鹼替代治療反應緩慢。
8 疾病描述
丙酸血癥(propionic acidemia)是丙酸分解代謝過程中的一種遺傳性缺陷，系丙酰輔酶A 羧化酶(propionyl CoA carboxylase)缺乏所致，爲常染色體隱性遺傳。以反覆發作的代謝性酮症酸中毒，蛋白質不耐受和血漿甘氨酸水平顯着增高爲特徵。本病多在攝入蛋白尤其是富含支鏈氨基酸、甲硫氨酸和蘇氨酸飲食後發作。病人血中有大量丙酸積聚，白細胞中丙酸氧化障礙，成纖維細胞中羧化酶缺陷等。丙酰輔酶A 羧化酶缺陷亦見於遺傳性生物素代謝缺陷所致的多種生物素依賴性羧化酶(multiple biotindependent carboxylase)缺乏，因此所謂丙酸血癥是指一組相關的遺傳代謝病。如丙酰輔酶A 羧化酶缺乏(propionyl CoA carboxylase deficiency) 和多種羧化酶缺乏(multiple carboxylase deficiency)症，兩者臨牀表現十分相似。
9 症狀體徵
丙酸血癥發病大多較早。以高蛋白飲食後反覆發作的酮症酸中毒、發育遲緩、EEG 異常和骨質疏鬆症爲特徵。在新生兒期出現嚴重酸中毒，表現爲拒食、嘔吐、嗜睡和肌張力低下，脫水、驚厥、肝大亦較常見。部分病例發病較晚，表現爲急性腦病，或發作性酮症酸中毒，雖有嚴重酸中毒但對鹼替代治療反應緩慢。可有一過性中性白細胞減少和血小板減少症。本病神經系統症狀以發育遲緩、驚厥、腦萎縮和EEG 異常爲主要特徵，其他包括肌張力異常、嚴重舞蹈症和錐體系症狀，尤多見於存活較長的病人。晚發者可以舞蹈症和癡呆爲首發症狀。
11 病理生理
本症爲支鏈氨基酸分解代謝異常。患者雖有顯着高甘氨酸血癥，但甘氨酸生成和利用均無明顯異常。病人血漿纈氨酸、異亮氨酸和亮氨酸水平增高，而酮症酸中毒發作均繼發於進食支鏈氨基酸飲食後。丙酸血癥嬰兒血清丙酸濃度可高達40mg/dl(5.4mmol/L)，超過正常嬰兒100 倍以上。患者尿中丙酸及其衍生物亦顯着增高，包括甲基枸櫞酸、丙酰甘氨酸、β-羥基丙酸和α-甲基巴豆酸。其他與丙酸代謝通路無關的異常有高甘氨酸血癥、高甘氨酸尿症和高氨血癥。患者細胞提取物中丙酰輔酶A 羧化酶活性明顯降低，爲正常的1%～5%。羧化酶分子有α 和β 兩個亞單位，由pccA 和pccBC 兩種突變造成酶缺陷，分別影響兩個亞單位，但β 亞單位常有部分殘留。多種羧化酶缺乏症爲生物素代謝缺陷以往稱爲生物素有效型丙酸血癥，尿中可測出丙酰輔酶A 缺乏和β-甲基巴豆酰輔酶A 羧化酶缺乏的共同產物。
12 診斷檢查
診斷：新生兒期出現酮症或酸中毒均應考慮到丙酸羧化缺陷。診斷需測定血或尿中丙酸及其代謝產物濃度，以及白細胞或成纖維細胞中丙酰輔酶A 羧化酶活性，酶活性測定才能最終確診。對高危新生兒測定臍血中酶活性可診斷。
實驗室檢查：測定血或尿中丙酸及其代謝產物濃度，以及白細胞或成纖維細胞中丙酰輔酶A 羧化酶活性。由於丙酸積聚亦可見於甲基丙二酸代謝缺陷病人，故酶活性測定才能最終確診。對高危新生兒測定臍血中酶活性可立即診斷。通過測定培養羊水細胞或絨毛膜絨毛組織酶活性，或羊水中甲基枸櫞酸水平可進行產前診斷。培養成纖維細胞中丙酰輔酶A 羧化酶缺乏或幾乎完全缺乏。
14 治療方案
低蛋白0.5～1.5g/(kg?d)或低丙酸前體飲食爲目前最佳治療，可減少酮症酸中毒發作次數。由於空腹會增加丙酸代謝物排泄，故應增加餵養次數。酮症酸中毒發作時應立即停止所有含蛋白飲食，並給予葡萄糖以避免分解代謝。急性發作尤伴有高氨血癥者可考慮腹膜透析。生物素爲丙酰輔酶A 羧化酶輔酶，治療多種羧化酶缺乏症有效，對生物素10mg/d，反應敏感，作用迅速而持久。L-肉鹼口服(100m/kg)有一定臨牀效果。腸道細菌產生一定量的丙酸，口服抗生素有可能降低血清和組織中丙酸濃度。
16 預後及預防
預防：絕大部分的遺傳性代謝性疾病無有效的治療方法，因此預防更爲重要。遺傳性代謝性疾病產前診斷(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遺傳病發生的有效措施之一，通過測定培養羊水細胞或絨毛膜絨毛組織酶活性，或羊水中甲基枸櫞酸水平可進行產前診斷。
自20 世紀60 年代開始用經腹壁羊膜腔穿刺術於產前診斷以來，產前診斷技術發展很快，繼之經胎兒鏡取胎兒血標本及經宮頸、經腹壁取絨毛，近年來正在發展一種非損傷性產前診斷技術。從孕婦外周血中富集、分離胎兒有核紅細胞，可將來源於胎兒的細胞進行間期核熒光原位雜交(FISH)進行染色體數目異常檢測，或提取DNA 進行PCR 擴增後通過連鎖分析或直接檢測突變的方法進行產前基因診斷。
羊膜腔穿刺術(amniocentesis)可於妊娠中期17～20 周通過腹壁進行，羊水細胞是胎兒脫落的上皮細胞，經培養後可做酶活性測定或基因分析。此方法造成的胎兒丟失率爲0.5%。至今仍然是產前診斷的一個重要手段。絨毛來自胚胎滋養層，可於妊娠10～12 周，通過腹壁吸取絨毛。可用於酶活性測定或基因分析。優點是比羊膜腔穿刺提前了2 個月，不必培養，可較早獲得產前診斷結果。一旦胎兒患病，孕婦可及時選擇人工流產，後續操作比較容易進行，而且可早日解除孕婦的心理負擔。