3 概述
白血病是白細胞惡性增生性疾病，當癌細胞進入血流後，浸潤並破壞其他系統組織和器官。白血病可引起腎臟損害（leukemia nephropathy），腎臟爲急性白血病的第3個容易浸潤的器官，主要爲白血病細胞的直接浸潤或代謝產物導致腎臟的損傷，也可通過免疫反應、電解質紊亂損傷腎臟，表現爲急性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、腎炎綜合徵或腎病綜合徵等。據屍檢材料分析，腎臟受白血病細胞浸潤的檢出率爲50%～100%。可併發症泌尿繫結石、尿毒症及急慢性腎功能衰竭等。應對白血病進行積極有效的治療，在此基礎上對症治療腎臟病及防治尿酸性腎病。腎臟損害的預後主要取決於原發病的類型及能否有效治療。直接因尿毒症致死者僅爲極少數。近年來採用綜合措施進行中西醫結合長程治療，防止中樞神經浸潤等，使本病的緩解率與緩解期明顯改善，部分病例可較長期生存。在腎臟病方面，由於應用了尿酸合成抑制劑和透析療法，使白血病併發尿酸性腎病、急性腎功能衰竭的病死率已從20 年前的60%下降至目前的2.5%。
9 病因
白血病細胞腎損害的發生可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關。急性白血病引起腎臟浸潤爲最常見，其中急性單核細胞型白血病及急性淋巴細胞型白血病更易浸潤腎臟。白血病細胞常直接浸潤腎臟，其可浸潤腎實質、腎間質、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。
10 發病機制
10.1 白血病細胞浸潤
白血病細胞常直接浸潤腎臟，其可浸潤腎實質、腎間質、腎血管、腎周圍組織及泌尿道。腎浸潤的發生率高可能與胚胎期腎臟亦屬造血組織有關。急性白血病引起腎臟浸潤爲最常見，其中急性單核細胞型白血病及急性淋巴細胞型白血病更易浸潤腎臟。
10.2 免疫反應
慢性淋巴細胞型白血病可併發免疫複合物性腎炎，電鏡下可發現纖絲狀亞微結構，這種纖絲狀沉積物是IgG與抗IgG抗體組成的免疫復臺物。另外，細胞免疫致病也有可能。
10.3 代謝異常
白血病細胞核蛋白代謝加速，血尿酸生成增多。以急性淋巴細胞型白血病最高，其次爲急性粒細胞型和急性單核細胞型白血病。慢性白血病發生尿酸性腎病者佔30%。血尿酸增高常達893～2975μmol/L，尿酸增多的程度與腫瘤細胞代謝和破壞速度有關。急性白血病多表現爲急性尿酸腎病；慢性白血病特別是慢性粒細胞型白血病，多引起泌尿繫結石，而血尿酸增加不如急性白血病者明顯。在化學藥物治療時，特別是強烈的化療，腫瘤細胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脫水或尿pH值偏酸時更易使尿酸沉積於腎組織、泌尿道，導致泌尿系統結石或急性尿酸腎病，甚至引起急性腎功能衰竭。
10.4 電解質紊亂及其他
有高血鈣者佔2.5%，大多是急性淋巴細胞型白血病患者，其次爲幹細胞型和慢性淋巴細胞型白血病，是由於白血病細胞浸潤引起骨質破壞，釋放過多鈣進入血液。持續長期的高血鈣可導致高鈣血癥性腎性腎病。在白血病病程中可出現低血鉀，也可導致腎小管的損害。
單核細胞型和粒-單核細胞型白血病可產生大量溶菌酶，可使近端腎小管受損害，表現爲低血鉀、酸中毒、腎性糖尿等。治療常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代謝產物7-羥基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性環境中形成黃色沉澱物，甚至形成大塊結晶，在腎小管內沉積，引起腎小管擴張和損害，造成尿路梗阻及腎功能不全。
11 白血病腎損害的臨牀表現
11.1 梗阻性腎病
梗阻性腎病爲白血病引起腎損害的主要表現，大多由尿酸鹽結晶或結石引起，少數由甲氨蝶呤治療所造成。尿酸性腎病常出現單側性腰痛，有時表現爲腎絞痛。尿鏡檢有紅細胞，有時呈肉眼血尿，尿中可檢出大量尿酸鹽結晶，有時可有尿酸結石排出。急性腎功能衰竭時，常爲少尿或無尿。
根據尿酸沉積部位不同，梗阻性腎病分爲腎內梗阻和腎外梗阻性尿酸腎病。腎內梗阻性腎病主要由急性白血病、尤其是淋巴母細胞性白血病引起，血尿酸顯著增高，尿酸快速沉積於腎小管，引起急性腎內梗阻性尿酸腎病，表現急性少尿或尿閉型急性腎功能衰竭。而慢性白血病，血尿酸輕度緩慢增高，尿酸逐漸沉積於尿路，形成結石並引起腎外梗阻，長期可產生腎外梗阻性腎病。上述兩型可同時並存。
11.2 腎炎綜合徵
白血病細胞浸潤腎實質或通過免疫反應引起血尿、蛋白尿、高血壓等表現。甚至可呈急進性腎炎綜合徵的表現，在短時期內引起少尿或無尿和腎功能衰竭。
11.3 腎病綜合徵
部分患者因免疫功能失調，造成腎小球損害，出現大量蛋白尿（大於3.5g/24h），血漿白蛋白蛋白低（小於30g/L），血脂高和水腫。
11.4 腎小管-間質病變
臨牀表現爲多尿、糖尿、鹼性尿，嚴重者出現急性腎功能衰竭。偶表現爲腎性尿崩症。其發生原因是由於白血病細胞浸潤腎小管和間質、電解質紊亂、大量溶菌酶生成、或化療藥物而引起。
11.5 尿毒症
隨着化療藥物治療的進展，白血病患者存活時間明顯延長，白血病的併發症隨之增加，特別是腎臟受累，發生慢性腎功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，雙腎縮小，直至尿毒症等。
13 實驗室檢查
13.1 血液檢查
除白血病的臨牀實驗室檢查結果外，腎損害時可有血漿白蛋白蛋白低（小於30g/L），血脂升高。血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高於773.24μmol/L（13mg%）以上，酸中毒直至尿毒症等改變。
13.2 尿液檢查
尿鏡檢有大量紅細胞（有時呈肉眼血尿），尿中可檢出大量尿酸鹽結晶，（有時可有尿酸結石排出）。除血尿外可見蛋白尿，腎病綜合徵時可出現大量蛋白尿（大於3.5g/24h），另有糖尿、鹼性尿，嚴重者出現急性腎功能衰竭改變，偶而有腎性尿崩症的表現。
14 輔助檢查
14.1 骨髓檢查
具有特異診斷的意義。在疾病初期，骨髓改變可幫助白血病的診斷。
14.2 X線檢查
常見尿酸沉積於尿路形成的結石，並有腎外梗阻表現。
14.3 B超檢查
腎臟B型超聲波檢查，可以發現腎外梗阻和尿路結石及腎臟形態改變。
14.4 病理檢查
腎臟重量明顯增加，主要與白血病細胞浸潤、出血、及腎臟其他非特異性改變有關。腎小管有鈣質沉着，有時腎小球亦有鈣質沉着。白血病細胞浸潤病變爲主時，受累腎臟的病理改變可分二型呈瀰漫浸潤型和結節型兩種
（1）瀰漫浸潤型：腎臟腫大，顏色變白，切面上髓放線紋理不清，鏡下見腎單位被浸潤的白血病細胞分成間隔。見於急、慢性白血病腎損害。
（2）結節型：可見數毫米到數釐米大小不等的結節，通常分佈於皮質，多見於急性白血病。白血病細胞浸潤腎臟，以急性淋巴細胞型白血病最嚴重，單核細胞型白血病次之，粒細胞型白血病最輕。
臨牀表現爲腎病綜合徵者，腎小球病理可爲微小病變性腎病，也可能爲膜性腎病和系膜毛細血管性病變。某些患者的腎小管、腎盞、腎盂有尿酸鹽結晶沉積，甚至形成尿酸結石，同時發現腎小管擴張及損害等梗阻性腎病組織學改變。腎間質呈間質性腎炎的病理改變。但以微小病變居多。
15 診斷
鑑於白血病的腎臟受損多無明顯臨牀表現，故在白血病診治工作中須密切觀察，一旦出現尿異常、高血壓、腎區疼痛或腫塊時應進一步檢查，以確定診斷。在白血病化療前及療程中檢查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常規及腎功能等，應注意早期發現尿酸腎病，通過做腎臟B型超聲波和X線的檢查，以發現腎外梗阻和尿路結石。
4.血尿酸高於773.24μmol/L（13mg%）以上者。
17 白血病腎損害的治療
主要應對白血病進行積極有效的治療，在此基礎上對症治療腎臟病及防治尿酸性腎病。
17.1 白血病的治療
急性淋巴細胞白血病應用潑尼松、長春新鹼或環磷酰胺等聯合治療；急性非淋巴細胞白血病多采取三尖杉鹼、環磷酰胺、長春新鹼、阿糖胞苷及潑尼松聯合治療；瑞金醫院血液科在治療急性早幼粒細胞白血病首先應用維A酸（全反式維甲酸）進行誘導分化治療，取得明顯的療效，其有效率達90%左右。目前，維A酸（全反式維甲酸）治療急性早幼粒細胞白血病已在國內外普遍應用和開展，併爲腫瘤的誘導分化治療開創了成功的先例。慢性粒細胞白血病常用白消安（馬利蘭）和靛玉紅等治療，急性變時按急變類型治療。有時隨着白血病的緩解，其腎臟病變相繼好轉。
17.2 腎臟病變治療
大致與原發腎臟病的治療相似。血尿可用中西藥止血劑；蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等；有免疫機制參與的腎病綜合徵可用免疫抑制劑。
17.3 防治尿酸性腎病
首先是避免脫水、酸中毒等誘發尿酸沉積的因素。在化療前48h開始應用別嘌醇0.1g，3次/d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常範圍。當已發生尿酸腎病時，除繼續用別嘌醇外加用鹼性藥及補液以減少尿酸沉積。嚴重病例可用吡嗪酰胺以抑制腎小管分泌尿酸，最大劑量爲3.0g，一次服。已有腎功能不全時可考慮作透析療法。
18 預後
腎臟損害的預後主要取決於原發病的類型及能否有效治療。直接因尿毒症致死者僅爲極少數。近年來採用綜合措施進行中西醫結合長程治療，防止中樞神經浸潤等，使本病的緩解率與緩解期明顯改善，部分病例可較長期生存。在腎臟病方面，由於應用了尿酸合成抑制劑和透析療法，使白血病併發尿酸性腎病、急性腎功能衰竭的病死率已從20年前的60%下降至目前的2.5%。
19 白血病腎損害的預防
1.一級預防爲病因預防 其目標是防止癌症的發生。其任務包括研究各種癌症病因和危險因素，針對化學、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內外致病條件，採取預防措施，並針對健康機體，採取加強環境保護、適宜飲食、適宜體育，以增進身心健康。
2.二級預防或臨牀前預防 其目標是防止初發疾病的發展。包括針對癌症的早期發現、早期診斷、早期治療，以阻止或減緩疾病的發展，儘早逆轉到0期。
3.三級預防爲臨牀（期）預防或康復性預防 其目標是防止病情惡化和發生殘疾。任務是採取多學科綜合診斷（MDD）和治療（MDT），正確選擇合理以及最佳診療方案儘早撲滅癌症，盡力促進恢復功能和康復，延年益壽，提高生活質量，甚至重返社會。