6 概述
左半結腸切除術的範圍包括乙狀結腸、降結腸、橫結腸脾曲、左半橫結腸及其系膜（圖1.7.5.3-1）。因爲降結腸及乙狀結腸的淋巴引流至腸繫膜下動脈周圍淋巴結，再至腹主動脈周圍淋巴結（腹主動脈附近3cm以內的淋巴結受侵犯者約佔22%）。根治手術方式是切除腸繫膜下動脈的所屬區，及腹主動脈旁和髂動脈處的淋巴結，行橫結腸與乙狀結腸下端或直腸上端吻合。該手術的效果比常規切除者略有提高，適用於全身情況較好，癌腫較廣泛的病例。對左半結腸良性病變，或全身情況較差者，可用比較保守的切除方法，只切除包括癌腫下方5cm，上方15cm左右的腸管並V形切除腸繫膜。
7 結腸相關解剖
結腸長約1.5m，約爲小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵，易與小腸鑑別：①結腸帶：是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處；②結腸袋：因結腸帶較短而結腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結腸帶分佈最多，在近端結腸較扁平，在乙狀結腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄（圖1.7.5.3-0-1）。結腸分爲盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便（圖1.7.5.3-0-2）。吸收作用以右半結腸爲主，因其內容物爲液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質，但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結腸內若有硬的糞塊，常導致便祕。左半結腸的內容物爲軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結腸後，吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替，故主要對切除結腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。
盲腸位於右髂窩，爲升結腸的起始部，與迴腸末端相接，在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成脣狀爲迴盲瓣，它具有括約肌的作用，可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋，故有一定的活動性。若活動範圍過大，可形成移動性盲腸，並可發生扭轉，也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續，上至肝右葉的下方，向左彎成結腸肝曲，其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋，位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在右半結腸切除時，切勿損傷十二指腸，特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始，向左在脾下極變成銳角，形成結腸脾曲，向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹，並形成橫結腸系膜，同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高，上方與胰尾及脾相接近，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣，在脾破裂大出血及巨脾切除時，也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始，向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同，只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外，故在腹膜後有血腫存在時，須遊離結腸探查其腹膜外部分，以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴，至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長，故活動性較大，可能成爲腸扭轉的誘因之一。
右半結腸的血液供應（圖1.7.5.3-0-3）來自腸繫膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈，而由結腸右動脈的一支代替，有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸繫膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸繫膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行，最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合，也很少有邊緣動脈，此處稱Roilan點，手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行，經過腸繫膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結，最後注入胸導管。因此，在根治結腸癌時，須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。
8 適應症
左半結腸切除術適用於：
3.乙狀結腸及降結腸多發性憩室，尤其是合併憩室炎、出血及梗阻者。
4.經非手術療法治療無效的潰瘍性結腸炎，出現瘢痕狹窄，穿孔、持續出血或疑有惡性變者。
5.直腸及左半結腸多發性息肉，直腸病變較輕，而且能用電灼等療法治療
者，可行左半結腸切除術。
10 術前準備
1.飲食 術前3～5d進半流食，術前1～2d進清流食。
2.內服瀉藥 術前3d每晚口服25%硫酸鎂30ml或蓖麻油30ml。
3.機械性腸道灌洗 術前3d，每晚鹽水灌腸1次，術前晚清潔灌腸。
4.口服抗生素 下述方案可任選一種：①新黴素1g，紅黴素0.5g，術前1d 8時、14時、18時、22時各服1次；②卡那黴素1g，甲硝羥乙唑0.4g，術前3d，3次/d。
5.其他藥物 維生素K4～8mg，4次/日。注意水與電解質平衡。必要時，術前1d靜脈輸入適量的水與電解質溶液。爲避免結腸準備過程中營養供給不足，可用要素飲食替代半流食和全流食。要素飲食本身可導致輕微腹瀉，故應減少或不給瀉藥。如用要素飲食達1周左右，則口服瀉藥及腸道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及維生素K。
6.全胃腸道灌洗法 手術前日中餐給流食，午餐後3h開始做全胃腸道灌洗。灌洗液爲等滲的電解質溶液或用溫開水1000ml加氯化鈉6g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀0.75g配製的溶液，經胃管注入或口服，每小時灌入2000～3000ml，直到肛門排出的液體清潔無糞渣爲止。該法優點是快速、效果好並可免除飢餓狀態。缺點是易致腹脹，可引起水鈉瀦留，故心、肝、腎功能不全者不宜應用。
12 手術步驟
12.1 1.切口及探查
左下腹旁正中或經腹直肌切口。首先探查肝臟，其次是盆腔、腹主動脈旁和橫結腸系膜有無轉移竈和腫大的淋巴結，結腸和直腸有無多發癌的改變。此外也要探查腸繫膜淋巴結有無腫大、癌腫大小、腸壁漿膜有無侵犯，周圍組織及器官有無轉移。估計是否適合根治性切除。
12.2 2.結紮、切斷腸繫膜血管
爲癌瘤病人行左半結腸切除術時，應先處理血管。提起大網膜及橫結腸，將左半結腸顯露清楚。首先鉗夾、切斷、結紮結腸中動脈左支及伴行靜脈（圖1.7.5.3-2）。再於根部切斷、結紮左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈第1～2分支。顯露十二指腸空腸曲，在其下方剪開後腹膜，仔細分離腸繫膜下血管。是否在其根部結紮視淋巴結轉移情況而定。如有淋巴結轉移，則在根部處理。雙重結紮，切斷腸繫膜下動脈，近端再縫扎一次。向下擴大後腹膜切口，顯露腹主動脈。將腹主動脈周圍淋巴結及脂肪組織用電刀自上而下一併向左側分離，做一整塊切除（圖1.7.5.3-3）。
12.3 3.遊離左半結腸
沿降結腸旁溝剪開側腹膜，上至脾曲，下至直腸、乙狀結腸交界處（圖1.7.5.3-4）。再用紗布條在距腫瘤上下各5～10cm處結紮、勒緊腸管，以防脫落的癌細胞向上下腸腔內擴散（圖1.7.5.3-5）。將胃推向右上方，沿胃大彎向左切開胃結腸韌帶。繼將胃結腸及脾曲牽向右下方，剪斷脾結腸韌帶與後腹膜（圖1.7.5.3-6）。以鈍性分離法將左側結腸及其系膜與腹膜後組織分離（圖1.7.5.3-7）。注意勿損傷輸尿管及精索內（或卵巢）血管。再沿乙狀結腸的後側向下分離至直腸上端（圖1.7.5.3-8）。最後切斷附着於胰腺體尾部下緣的橫結腸系膜根部。左側結腸遊離完畢後，以熱鹽水紗布墊填塞腹膜後的創面，並用紗布墊包裹腫瘤。
12.4 4.切除吻合
在腹膜返折約8cm處用一把有齒直血管鉗及一把腸鉗夾住乙狀結腸下端，在兩鉗之間將其切斷，以同法在脾曲處切斷橫結腸，移除切下的左半結腸（圖1.7.5.3-9）。將橫結腸斷端拉至盆腔，用兩層連續縫合法與乙狀結腸下端或直腸上端吻合（圖1.7.5.3-10A～E）。
12.5 5.縫合切口
用不吸收線間斷縫合側腹膜及腸繫膜裂口。不留間隙，以防術後小腸內疝形成。將小腸復位，再以多量溫生理鹽水沖洗腹腔。由切口外側另做戳創置雙導管或菸捲引流，於吻合口兩側，以利引流腹膜後間隙。固定引流管，分層縫合腹壁各層。