4 別名
永久起搏器植入；insertion of permanent pacemaker；起搏器植入術；起搏器埋藏術；cardiac pacemaker implantation technique；heart pacemaker implantation technique
7 概述
施行起搏器埋植術，必須嚴格遵循無菌技術操作，因此手術應在配備有X線設備的無菌手術室內或符合無菌手術要求的心導管檢查室內進行。
手術必須由正確掌握外科基本技術操作，無菌觀念強，熟習頭頸和臂部血管解剖並掌握心臟插管技術以及能正確處理各種心律失常的一組醫生和護士進行。
8 適應症
心臟起搏器埋植術適用於：
埋藏永久抗心動過緩起搏器的對象都爲慢性或間歇性心律失常，包括：直接因心率緩慢所引起的腦供血不足症狀；心動過緩引起的全身症狀；心動過緩引起的或加重的充血性心力衰竭，但不包括病因可糾治的短暫性心動過緩。近年來起搏器工程技術有了很大進展，起搏器治療的適應證有了拓寬，因此1998年中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會參照美國心臟學會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）起搏器埋藏專題委員會指南報告（JACC，1988，31：1175-1209），制定了中國安置永久性心臟起搏器和埋藏式心臟復律除顫器指南，在這個指南中永久起搏器的適應證被分爲三類；
第Ⅱ類；針對病人的症狀，對其必要性尚有不同意見，進一步根據證據/觀點的傾向性可分爲Ⅱa（傾向於支持）和Ⅱb（傾向於不支持）兩個亞類。
第Ⅲ類：一致認爲起搏治療無效，特殊情況下甚至對患者有害。
1.Ⅰ類：
（1）心臟手術後發生的高度或Ⅲ度房室傳導阻滯（AVB）無好轉跡象或持續時間超過7日以上者。
（2）有與高度或Ⅲ度AVB相關的心衰或低心輸出量等臨牀表現的病人。
（3）Ⅲ度AVB伴有症狀的心動過緩或無症狀但心室停搏≥3s或清醒狀態下異搏心率≤40次/min。
（4）任何阻滯部位和類型的Ⅱ度AVB導致的有症狀的心動過緩。
（5）雙分支或三分支伴間歇性Ⅲ度AVB。
（6）雙分支或三分支阻滯伴Ⅱ度Ⅱ型AVB。
（7）急性心肌梗死（AMI）後持續存在的His束以下的Ⅱ度和His內或以下的Ⅲ度AVB。
（8）AMI伴發房室結以下的短暫性Ⅱ度或Ⅲ度AVB，伴束支阻滯者。
（9）病竇綜合綜合徵導致的有症狀的心動過緩；或必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重心動過緩併產生症狀者。
（11）兒童或青少年先天性Ⅲ度AVB伴寬QRS波羣異搏心律或心室功能低下者。
（12）患先天性Ⅲ度AVB的嬰幼兒，心室率＜55次/min；先天性心臟病伴Ⅲ度AVB，心室率＜70次/min。
（13）持續的長間歇依賴室性心動過速，伴或不伴QT間期延長，行起搏治療其作用十分肯定者。
2.Ⅱa類：
（1）無症狀的Ⅲ度AVB，清醒時平均心室率≥40次/min。
（2）無症狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB。
（3）His束內或以下水平的無症狀Ⅱ度Ⅰ型AVB。
（4）Ⅰ度AVB伴有類似起搏綜合徵的臨牀表現，臨時起搏可使症狀緩解者。
（5）慢性雙分支和三分支阻滯伴暈厥。
（6）慢性雙分支和三分支雖無臨牀症狀，但電生理檢查發現HV間期≥100ms。
（7）電生理檢查時，由心房起搏誘發的非生理性希氏束以下阻滯。
（8）自發或藥物誘發的竇房結功能低下，心率＜40次/min，雖有心動過緩的症狀，但未證實症狀與心動過緩有關。
（11）出生一年後發生的Ⅲ度AVB，平時心室率＜50次/min，或突然心室停搏引起2倍或3倍於基礎心動周長的心室停搏。
（12）長QT綜合徵伴有2∶1或Ⅲ度AVB者。
（13）複雜先天性心臟病伴發無症狀的竇性心動過緩的兒童，靜息心率＜35次/min，或心室停搏＞3s者。
3.Ⅱb類：
（1）左室功能不全伴嚴重Ⅰ度AVB（PR間期＞0.30s），縮短AV間期可能降低左房充盈壓而改善心衰症狀者。
（2）AMI伴隨的房室結水平持續性Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
（3）兒童手術後出現短暫Ⅲ度AVB，竇性心律恢復後遺留雙分支阻滯者。
（4）患先天性Ⅲ度AVB的新生兒、兒童或青少年，心率較快且心電圖呈窄QRS圖形，心室功能正常者。
（5）患先天性心臟病的少年，伴無症狀的心動過緩，靜息心率＜35次/min或心室停搏＞3s者。
4.Ⅲ類：
（1）無症狀的Ⅰ度AVB。
（2）發生於His束以上以及未確定阻滯部位是在His束內或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。
（3）預期可以恢復且不再復發的AVB。
（4）AMI不伴室內阻滯的短暫性AVB。
（5）AMI伴左前分支阻滯的短暫性AVB。
（6）AMI伴單純左前分支阻滯。
（7）無症狀的患者，包括長期應用藥物所致的竇性心動過緩（心率<40次/min）。
（8）雖有類似心動過緩症狀，業已證實該症狀並非竇性心動過緩引起。
10 術前準備
1.按無菌手術要求頸胸部備皮。
2.手術前晚可服用適當安眠藥。
5.各種心肺復甦設備（除顫器、呼吸機、氣管插管等）及各種心臟急救藥品必須準備就緒，以備不時之需。與所植入的起搏器相配套的程控儀，起搏分析儀也必須處於隨時可應用的狀態。
11 手術步驟
11.1 1.經頭靜脈心內膜起搏
經一側頭靜脈進路行心內膜起搏，可在一個切口內顯露血管及埋植起搏器，是經靜脈心內膜起搏的首選電極進路。
仰臥於X線手術檯上，常規皮膚消毒，鋪無菌巾及粘貼切口皮膚保護膜後，用0.4%利多卡因溶液行局部麻醉。於一側鎖骨下的胸壁，在三角肌胸大肌溝（delto-pectoralis groove）表麪皮膚上做長約3～4cm的斜切口或橫切口（圖6.56.2.1.4-1）。分離皮下組織後，顯露出三角肌胸大肌溝，其解剖標誌爲一縱行之脂肪墊，該脂肪墊之外側爲三角肌，內側即爲胸大肌，頭靜脈即位於脂肪墊下方溝內，用剪刀剪開脂肪墊表層之包膜，鈍性分離頭靜脈。分離頭靜脈時操作應輕柔、準確，否則會使靜脈痙攣變細，造成插管困難。遊離靜脈約2cm，繞以兩根固定線。結紮靜脈遠端的固定線，在遠端及近端固定線之間用小尖刀或眼科剪刀切開靜脈（圖6.56.2.1.4-2）。用靜脈拉鉤（vein lifter）或小膝狀鑷將靜脈切口提起，確認已將靜脈壁切開而進入血管腔內，沿靜脈提鉤之凹面將心內膜電極送入靜脈內（圖6.56.2.1.4-2，6.56.2.1.4-3）。爲了便於心內膜電極經上腔靜脈和通過三尖瓣進入右心室，可將指引導絲之尖端做成15°～20°的弧度（圖6.56.2.1.4-4）。
經靜脈右心室心內膜起搏時，電極順利地通過三尖瓣進入右心室並定位於右心室心尖部是手術的重要步驟。下面介紹幾種心內膜電極進入右心室的操作方法。
（1）直接進入法：要求引導鋼絲有較好的彈性及一定的硬度。鋼絲尖端10cm處做成一定的彎曲，當電極位於三尖瓣開口上方時，旋轉引導鋼絲，使電極尖端朝向內側並送入右心室。爲確實證明電極位於右心室，可繼續將電極送入肺動脈，當電極已進入肺動脈後，將尖端彎曲之引導鋼絲由電極中拔除，更換一根直鋼絲並將電極後撤回右心室。當電極已撤回右心室流入道時將電極推進至右室心尖部。多數房室不擴大者用此法易將電極送至右室心尖部。
（2）後退指引鋼絲直接進入法：當電極尖端位於三尖瓣開口處時，暫時保持固定不動（圖6.56.2.1.4-5A）。將指引鋼絲後撤5～8cm，再緩緩將電極向前推進，依靠血流的衝力將電極帶入右心室（圖6.56.2.1.4-5B）。當電極尖端超過三尖瓣而進入右室流入道時，迅速將指引鋼絲插入電極尖端，同時將電極送到右室心尖部（圖6.56.2.1.4-5C、D）。
（3）電極後退法：應用後退法時，電極必須有足夠的柔性而易於彎曲成襻。當電極進入右心房後，將其尖端頂住心房壁使其呈弧形（圖6.56.2.1.4-6A）緩慢後撤鋼絲，同時向前推進無指引鋼絲的電極使電極在心房內形成襻（圖6.56.2.1.4-6B）繼續向前進入電極，使電極襻首先通過三尖瓣進入右心室，而其尖端尚留在心房內。此時心電監護可出現頻發的室性早搏或短陣室速，說明部分電極已進入右心室（圖6.56.2.1.4-6C）。當電極襻已進入右心室後，緩緩地將鋼絲向電極內送入，同時後撤電極（圖6.56.2.1.4-6D、E）。當電極的尖端隨後撤而進入右心室，急速將留在電極外面的指引鋼絲送入電極內並同時將電極送至右室心尖部（圖6.56.2.1.4-6F）。此法用於右心房擴大而不容易將電極直接送入右心室者。電極滿意的固定在右心室心尖部的標誌：Ｘ線透視電極尖端越過脊柱而位於左側膈肌上方或與膈肌重疊。側位透視時，電極尖端朝向胸骨側，若朝向脊柱側則爲電極進入冠狀靜脈竇。
經透視電極位於右室心尖部後，撤出指引鋼絲，等待5～8min後測試各項電參數。起搏閾值在脈寬0.5ms的條件下，應＜1V，2mA，R波幅度＞5mV，斜率＞0.5V/s（0.5mV/1ms dv/dt），心電阻在500～1000Ω之間。右室心內膜電圖QRS波呈rS型，S波深達5～15mV，同時ST段抬高呈損傷電流型，升高程度一般爲2～3mV，T波直立。增加輸出強度至5V（10mA），觀察有否橫膈肌的跳動。若測試之電參數不符合上述要求應重新調整電極位置。
理想的電極位置，除其尖端應位於右心室心尖部外，電極在房內應有一定的弧度，而不應過緊，特別在深呼吸時電極尖端不應移動。
11.2 2.經頸外靜脈心內膜起搏
右心室心內膜起搏應當首選頭靜脈作爲電極之進路，但約10%～15%的病人，頭靜脈過細或走行變異甚至頭靜脈缺如而不能應用。在沒有鎖骨下靜脈穿刺電極導入器或不掌握鎖骨下靜脈穿刺技術時可選用頸外靜脈作爲心內膜電極的進路。
頸外靜脈位於頸闊肌深層的疏鬆組織內，在甲狀軟骨的水平斜跨過胸鎖乳頭肌，穿過深筋膜入鎖骨下靜脈。頸部皮下脂肪組織不豐富的病人，可清楚地看到頸外靜脈的走行。
病人仰臥於X線手術檯上，頭部轉向手術對側。常規皮膚消毒及鋪無菌巾後，局麻下於鎖骨上方頸根部與頸外靜脈相交處做長3cm橫切口。切開頸闊肌，並在其深層之疏鬆組織內分離出頸外靜脈。其靜脈切開及插入電極方法與頭靜脈進路相同。應用頸外靜脈插入電極時必須注意以下幾點：①切開的頸闊肌必須用細絲線仔細縫合，否則該處形成較大的瘢痕，長期遺留下不適的症狀。若電極因未縫合頸闊肌而走行在皮膚下易造成皮膚壓迫壞死而導致電極外露或電極折斷。②在建立皮下隧道時，電極的走行應儘量靠近鎖骨內側以避免鎖骨上抬及水平運動時使電極受到牽拉及壓迫（圖6.56.2.1.4-7）。鎖骨運動時對電極的移動、壓迫是造成電極折斷的重要原因，因此經頸部靜脈植入電極時，電極破損率高於頭靜脈進路。
11.3 3.經頸內靜脈心內膜起搏
在極個別的情況下，由於種種原因頭靜脈、頸外靜脈都不能應用，且又無鎖骨下靜脈穿刺的器具時，頸內靜脈是惟一的選擇。
頸內靜脈爲頸部深層最大的靜脈，它與頸內動脈、迷走神經共同走行於頸動脈鞘內（圖6.56.2.1.4-8）。當頸外靜脈插入電極失敗時.可將頸部切口向內側延長1～2cm顯露出胸鎖乳頭肌。縱行分離胸鎖乳突肌或切斷其內側頭，分離出頸內靜脈。頸內靜脈較粗且壁薄，易於撕裂出血。一旦出血後不易止血且有發生氣栓危險，因此手術操作必須準確、輕柔。分離頸內靜脈時應避免損傷迷走神經。分離頸內靜脈2cm左右，近端及遠端繞以粗絲線作爲固定用。切開靜脈時囑病人勿行深呼吸及咳嗽。靜脈切開前可結紮遠端的固定線，亦可在切口周圍做荷包縫合。由於結紮頸內靜脈不會引起頭部靜脈血液迴流障礙，而行靜脈壁的荷包縫合，由於血管壁薄而容易受電極導線摩擦而造成術後出血，因此結紮反而安全。
當心內膜電極安置於右心室後，結紮頸內靜脈近端，縫合胸鎖乳頭肌及皮膚切口。
電極經皮下隧道與起搏器連接，起搏器仍埋植在胸壁，其方法與經頭靜脈徑路相同。
11.4 4.經鎖骨下靜脈穿刺心內膜起搏
經鎖骨下靜脈穿刺行心內膜起搏，若掌握得當，是一種方便、省時的插管方法，但由於它是一種“盲目”的穿刺方法，其併發症遠較靜脈切開法爲多，因此不宜作爲首選方法，而首選方法應該是頭靜脈切開法。鎖骨下靜脈是頸根部最粗的靜脈，直徑約2cm，它跨越第1肋骨及頸胸膜走行於鎖骨的內側1/2，位於鎖骨下動脈的前下方。鎖骨下靜脈與鎖骨、第1肋骨內側及鎖骨下動脈有密切關係（圖6.56.2.1.4-9）。位於自鎖骨下靜脈在鎖骨內側後方至頭靜脈鎖骨下靜脈開口處的一段是穿刺的安全區，因爲在此處穿刺只能進入鎖骨下靜脈。此段鎖骨下靜脈的後方有寬而扁的第1肋骨內側段，可防止進針時損傷胸膜，而鎖骨下動脈位於靜脈之後上方，因此也不易損傷。
經鎖骨下靜脈穿刺行心內膜起搏需要專用的電極導入器。導入器由薄壁18號針頭，10ml注射器，彈性指引導絲，指引導絲導入器，靜脈擴張器及外套管6部分組成（圖6.56.2.1.4-10）。
用口徑10.5F的導入器可通過硅膠及聚胺酯爲絕緣層的電極。若經一根導入器同時送入2根電極時（雙腔起搏）可選用12F或14F的導入器。直徑小的聚胺酯絕緣層電極亦可用9.5F的導入器。
病人平臥於X線手術檯上，亦可取頭低腳高位，或將腳抬高30°～45°。使鎖骨下靜脈充盈及避免發生空氣栓塞。按常規行皮膚消毒，鋪無菌巾及切口保護膜後，囑病人頭部轉向穿刺的對側。頭部可不墊枕，或在肩胛間置小長枕使鎖骨與第1肋骨間隙增大以便於穿刺。穿刺可直接經皮膚小切口或在埋植起搏器囊袋的切口內進行。局部麻醉後，用盛有10ml注射用生理鹽水的針筒及18號薄壁針頭，在鎖骨中及內1/3交界處與皮膚呈30°的角度，針尖指向胸骨上切跡進針。進針要緩慢，邊進針邊保持針筒內負壓。針頭在鎖骨與第1肋骨的間隙中前進，當針頭進入鎖骨下靜脈時，有靜脈血湧入注射器內，此時再進針2～3mm，並保持固定位置。當針頭已進入鎖骨下靜脈且回血通暢時，助手用彎止血鉗夾住針頭，術者取下針筒並用拇指堵住針頭尾端防止過多的血液涌出及空氣隨呼吸經針頭進入鎖骨下靜脈內。此時病人必須保持平穩呼吸運動，切不可咳嗽。
老年人因骨質增生，鎖骨與第1肋骨間韌帶纖維鈣化使鎖骨與第1肋骨之間的間隙變窄及鎖骨前弓畸形的病人，有可能穿刺不成功，或穿刺雖成功但靜脈擴張器及外套管難以送入，此時切不可勉強送入而應改爲其他徑路。
應用電極導入器經鎖骨下靜脈穿刺進行心內膜起搏的操作過程（圖6.56.2.1.4-11A～E）。鎖骨下靜脈穿刺雖然方法簡便，但它是一種“盲目”的方法，與靜脈切開比較併發症較多，如氣胸、鎖骨下動脈刺傷大出血等，因此不可作爲植入心內膜電極的首選徑路，而首選途徑仍應是一側頭靜脈切開的方法。但從事心臟起搏的醫師必須正確掌握這一方法，以備不時之需。
爲了提高鎖骨下靜脈穿刺植入電極的安全，在操作過程中必須注意以下幾點：①當穿刺成功送入彈性指引鋼絲時必須同時進行X線透視，觀察指引鋼絲的走行及其尖端是否有打圈的現象或進入頸部靜脈，甚至進入動脈。必須證實鋼絲確實在上腔靜脈或右心房內，方可送入靜脈擴張器及外套管。若誤將鎖骨下動脈穿刺，可見有動脈血呈搏動性湧入針筒，此時應立即拔出針頭，局部加壓5～10min。若盲目地將靜脈擴張器及外套管送入鎖骨下動脈，則可造成動脈壁撕裂及難以控制的大出血。②進針過程中，若病人感到上肢放射性疼痛，說明針尖靠近臂叢神經，此時應立即退出針頭另行穿刺，以免臂叢神經損傷。③穿刺時針筒內抽出空氣，說明刺傷肺組織，應迅速退出針頭，術後拍片有無氣胸。④若外套管已進入鎖骨下靜脈，但是電極只能進入一部分而受阻，這可能爲外套管進入過深而頂住靜脈壁造成尖端屈折，此時可在透視下邊旋轉邊後撤外套管，電極即可送入。⑤若穿刺成功，但指引鋼絲進入針頭後受阻而不能前進，這可能是針頭尖端頂住靜脈壁，此時可輕輕旋轉針頭並稍微後撤，同時保持針筒內負壓，若回血通暢說明針頭位於靜脈內。⑥若指引鋼絲雖進入針頭內，但受阻不能前進且不能拔出，這可能爲鋼絲之螺旋部分卡在針尖上。此時切不可用暴力勉強拔出鋼絲，而是要將針頭及鋼絲同時拔出，否則會將鋼絲折斷而造成部分鋼絲殘留在鎖骨下靜脈內或心腔內。
總之，鎖骨下靜脈穿刺是一種方便的心內膜電極植入方法，但若掌握不當其併發症多於頭靜脈切開法。從事心臟起搏的醫生必須正確掌握鎖骨下靜脈穿刺技術及做好穿刺用具的準備，以便在頭靜脈不能利用時，及時改爲鎖骨下靜脈穿刺。