1 概述
非特異性系統性壞死性小血管炎（nonspecific systemic small vessel necrotizing vasculitis SVN），既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎（microscopic polyarteritis），現國際通用的病名爲顯微鏡下多發性血管炎（microscopic polyangiitis MPA），它是一種較常見的壞死性血管炎，在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫，有作者認爲它是古典微動脈結節病的一個分支，但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵，從而逐步將其作爲一個新的疾病種類，特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-heutrophilic cytoplasmic anti-body，ANCA）後，對這一疾病有了新的認識，1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎，它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合徵，這一概念經國內外衆多學者的實驗證實而被廣泛接受。成爲國內外血管炎研究的熱門課題，因爲據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎，國外一些專家已制定出新的診斷標準。
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%～30%，臨牀有典型的叄聯症：咯血、貧血和胸部X 線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀，甚至可發生致命性的大咯血，同時由於肺部氣體交換障礙，病人可發生嚴重的低氧血癥，約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重，腎臟受損的表現要多於肺部表現，約70%有腎功能損害，常合併腎功能衰竭而造成病人死亡，因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。
顯微鏡下多發性血管炎的常規治療爲應用免疫抑制劑環磷酰胺+潑尼松，高劑量免疫球蛋白靜注（IVIG）治療是近年來治療血管炎性疾病的新方法。
4 別名
microscopic polyangiitis；microscopic polyarteritis；顯微鏡下多發性微小動脈炎；顯微鏡下多發性血管炎
5 分類
呼吸科 > 肉芽性肺疾病
7 流行病學
非特異性系統性壞死性小血管炎是一種較常見的壞死性血管炎，在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫，有作者認爲它是古典微動脈結節病的一個分支，但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵，從而逐步將其作爲一個新的疾病種類，特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-neutrophilic cytoplasmic anti-body：ANCA）後，對這一疾病有了新的認識，1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎，它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合徵，這一概念經國內外衆多學者的實驗證實而被廣泛接受。成爲國內外血管炎研究的熱門課題，因爲據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎，國外一些專家已制定出新的診斷標準。
9 發病機制
非特異性系統性壞死性小血管炎（nonspecific systemic small vessel necrotizin gvasculitis SVN），既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎（microscopic polyarteritis），現國際通用的病名爲顯微鏡下多發性血管炎（microscopic polyangiitis MPA），它是一種較常見的壞死性血管炎，主要病變爲肺毛細血管炎，瀰漫性肺泡出血，肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤，可見紅細胞及核塵，部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。
10 非特異性系統性壞死性小血管炎的臨牀表現
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%～30%，臨牀有典型的三聯症：咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀，甚至可發生致命性的大咯血，同時由於肺部氣體交換障礙，病人可發生嚴重的低氧血癥，約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重，腎臟受損的表現要多於肺部表現，約70%有腎功能損害，常合併腎功能衰竭而造成病人死亡，因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現爲肺充血徵，雙側肺野呈模糊陰影，屬肺泡炎性和充血性病變，間質有浸潤性改變，病變爲雙側對稱性變化。
11 非特異性系統性壞死性小血管炎的併發症
12 實驗室檢查
2.支氣管肺泡灌洗液爲血性液。巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。
3.抗中性粒細胞抗體近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助，對本病有意義的ANCA抗體爲核周ANCA（P-ANCA），其抗原爲髓過氧化酶（MPO），其抗原抗體複合物爲MPO-AN-CA，運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%，尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。
13 輔助檢查
胸部X線片示肺泡出血徵象，雙側肺野呈模糊陰影，屬肺泡炎性和充血性病變，間質有浸潤性改變，病變爲雙側對稱性變化。
肺活檢組織的主要病變爲肺毛細血管炎，瀰漫性肺泡出血，肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤，可見紅細胞及核塵，部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。
14 診斷
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%～30%，臨牀有典型的三聯症：咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀，甚至可發生致命性的大咯血，同時由於肺部氣體交換障礙，病人可發生嚴重的低氧血癥，約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重，腎臟受損的表現要多於肺部表現，約70%有腎功能損害，常合併腎功能衰竭而造成病人死亡，因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現爲肺充血徵，雙側肺野呈模糊陰影，屬肺泡炎性和充血性病變，間質有浸潤性改變，病變爲雙側對稱性變化。
實驗室檢查有血沉、C-反應蛋白升高，血紅蛋白降低，支氣管肺泡灌洗液爲血性液，巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助，對本病有意義的ANCA抗體爲核周ANCA（P-ANCA），其抗原爲髓過氧化酶（MPO），其抗原抗體複合物爲MPO-AN-CA，運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%，尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。而且通過監測MPO-ANCA的滴度變化還可判斷疾病的輕重、觀察療效和指導治療，是目前本病診斷最新和最有前景的診斷技術。本病的確診仍需肺活檢，活檢組織的主要病變爲肺毛細血管炎，瀰漫性肺泡出血，肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤，可見紅細胞及核塵，部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。表1爲日本厚生省1996年制定的MPA診斷標準，鑑於我國目前尚無類似標準，故介紹以供參考。
15 鑑別診斷
非特異性系統性壞死性小血管炎應與肺部感染和腫瘤、化學物吸入引起急性肺損傷相鑑別。
16 非特異性系統性壞死性小血管炎的治療
16.1 常規治療
MPA的常規治療爲應用免疫抑制劑環磷酰胺 潑尼松，激素對肺出血的療效尤爲顯著，治療24～48h出血減輕，10～14天可緩解。標準的化療方案尚未統一，現介紹2組英美臨牀確認的方案。
（1）美國NIH 1992年標準方案:
①初始治療：環磷酰胺2mg/（kg·d），最大5mg/（ kg·d）；潑尼松1mg/（ kg·d）。
②維持治療：病人緩解後，環磷酰胺維持治療至少1年，每2～3個月降低劑量25mg。潑尼松連續應用4周後，在接下來的1～3個月內將劑量降至60mg以下，此後逐月減量，直至病人單獨應用環磷酰胺即可控制時停用。
③療效：完全緩解率75%，部分緩解率16%，兩年複發率50%。
④副作用：發生率43%，主要有應用環磷酰胺造成的出血性膀胱炎、膀胱癌以及激素引起的感染。
（2）英國Savage及其合作者方案:
①初始治療（4～6個月）：環磷酰胺2mg/（kg·d），最大：150mg/d，年齡＞60歲者：25mg/d，保持白細胞＞4.0×109/L；潑尼松1mg/（ kg·d），最大80mg/d，見效後至6個月時降至10mg/d。
②維持治療（6～24個月）：硫唑嘌呤2mg/（kg·d）；潑尼松5～10mg/d。
③升級治療：主要針對病情嚴重伴血Cr＞500mmol/L和（或）肺出血病人。A.應用4.5%～5%人血白蛋白進行血漿置換治療，在14天內置換7～10次，總置換量60ml/kg。B.連用3天醋酸潑尼潑尼潑尼松潑尼松潑尼松龍：15mg/（kg·d），年齡＜60歲病人可合用環磷酰胺25mg/（kg·d）。
④注意事項：大劑量環磷酰胺靜注療效不肯定；對不能耐受環磷酰胺者可用環孢素、甲氨蝶呤替換。
16.2 高劑量免疫球蛋白靜注（IVIG）治療
高劑量免疫球蛋白靜注療法是近年來治療血管炎性疾病的新方法，它來源於實驗室臨牀實踐觀察，實驗觀察表明：IVIG可以以一種預測ANCA的遺傳性反應方式來中和ANCA誘發的反應；臨牀研究發現：在其他自主免疫性疾病治療中應用IVIG方法取得了不同程度的緩解率，在一組應用免疫抑制劑和皮質激素無效的難治性病人中（包括11例MPA）應用IVIG治療2個月後的完全緩解率達50%，餘者均部分緩解，治療前後病人的血沉、C-反應蛋白、ANCA、白細胞計數均明顯降低，1年後追蹤19例病人仍保持緩解，6例部分緩解，僅1例因毒血癥死亡。同時上述病人伴用的免疫抑制劑和激素劑量也明顯降低（降低50%以上）。另外一組單獨應用IVIG治療的6例病人中（含3例MPA），1年後4例病人仍保持穩定。應用IVIG治療的副作用輕微，僅有少許皮疹、頭痛、關節痛，個別病人有一過性Cr增高，停藥後自行緩解。IVIG的應用劑量要大，目前尚無統一的標準，一般不低於2.0g/kg。
16.3 其他治療
目前尚處於試驗階段的治療方法有：應用抗胸腺細胞球蛋白和抗T淋巴細胞單克隆抗體治療，具體劑量及用法尚處於探討階段而無確論，對於病毒（如乙肝病毒）引起的血管炎可試用干擾素治療。目前常用的有Alphy及Garma型，用法：100萬U/d肌注或300萬U隔2天肌注，療程1～3個月。
17 預後
病人可發生嚴重的低氧血癥，約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重，腎臟受損的表現要多於肺部表現，約70%有腎功能損害，常合併腎功能衰竭而造成病人死亡，因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。