2 疾病分類
兒科
3 疾病概述
反流性食管炎是指胃、十二指腸內容物反流至食管內而引起的食管粘膜發生的消化性炎症。主要症狀爲吞酸、吐酸、胸骨後燒灼不適感或灼痛，以及吞嚥障礙等。
治療：
1．抗酸劑；
2．抑酸劑：是治療本病的主要藥物，(1)西咪替丁(2)法莫替丁(3)奧美拉唑：(4)雷尼替丁：
3．胃動力藥物：(1)多潘立酮(2)甲氧氯普銨：(3)西沙必利：
4．胃粘膜保護劑：硫糖鋁：每次1g，一日4次，餐後2—3小時服用，需嚼碎吞服。
4 疾病描述
胃食管反流（GER）是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管。隨着直立體位時間和固體飲食的增多，到2歲時60％的患兒的症狀可自行緩解，部分患兒症狀可持續到4歲以後。腦癱、21—三體綜合徵以及其他原因的發育遲緩患兒，有較高的GER發生率。
5 症狀體徵
1、嘔吐
新生兒和嬰幼兒以嘔吐爲主要表現。85％患兒於生後第一週即出現嘔吐、另有10％患兒於生後6周內出現症狀。嘔吐程度輕重不一，多數發生在進食後，有時在夜間或空腹時，嚴重者呈噴射狀。嘔吐物爲胃內容物，有時含少量膽汁，也有表現爲漾奶、反芻或吐泡沫。年長兒以反胃、反酸、噯氣等症狀多見。
2、反流性食管炎
常常症狀有①燒心：見於有表達能力的年長兒，位於胸骨下端，飲用酸性飲料可使症狀加重，服用抗酸劑症狀減輕，②嚥下疼痛：嬰幼兒表現爲餵奶困難、煩躁、拒食，年長兒訴嚥下疼痛，如併發食管狹窄則出現嚴重嘔吐和持續性嚥下困難，③嘔血和便血：食管炎嚴重者可發生糜爛或潰瘍，出現嘔血或黑便症狀。嚴重的反流性食管炎可發生缺鐵性貧血。
3、Barrette食管
由於慢性GER，食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所替代，抗酸能力增強，但更易發生食管潰瘍、狹窄和腺癌，潰瘍較深者可發生食管氣管瘻。
4、其他全身症狀
（1）呼吸系統疾病：流物之直接或間接可引發反覆呼吸道感染、吸入性肺炎，難治性哮喘，早產兒窒息或呼吸暫停，及嬰兒猝死綜合徵等。
（2）營養不良：見於80％左右的患兒，主要表現爲體重不增加和生長發育遲緩，貧血。
（3）其他：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、反覆口腔潰瘍、齲齒等，部分患兒可出現精神、神經症狀：①Sandifer綜合徵：是指病理性GER患兒呈現類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢，此爲一種保護性機制，以期保持氣道通暢或減輕酸反流所致的疼痛，同時伴有杵狀支、蛋白丟失性腸病及貧血。②嬰兒哭吵綜合徵：表現爲易激惹、夜驚、進食時哭鬧等。
6 疾病病因
分生理性和病理性兩種。生理情況下，由於小嬰兒食管下端括約肌（LES）發育不成熟或神經肌肉協調功能差，可出現反流，往往出現於日漸餐時或餐後，又稱“溢乳”。病理性反流是由於LES的功能障礙和（或）與其功能有關的組織結構異常，以致LES壓力地下而出現的反流，常常發生於睡眠、仰臥位及空腹時，引起一系列臨牀症狀和併發症，即胃食管反流病（GERD）。
7 病理生理
1、抗反流屏障功能低下
（1）LES壓力降低，是引起GER的主要原因，正常吞嚥時LES反射性松馳，壓力下降，通過食管蠕動推動食物進入胃內，然後壓力又恢復到正常水平，並出現一個反應性的壓力增高以防止食物反流。當韋內壓和腹內壓升高時，LES短暫松馳即可導致胃內容物反流入食管；
（2）LES周圍組織作用減弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹內壓增高時不能將其傳導至LES使之收縮達到抗反流的作用，小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角，即His角）較大（正常爲30℃~50℃），膈肌食管鉗夾作用減弱，膈食管韌帶和食管下端粘膜瓣解剖結構存在器質性或功能性病變時，以及胃內壓、腹內壓增高等，均可破壞正常的抗反流功能。
正常情況下，食管廓清能力是依靠食管的推動性蠕動、唾液的沖洗、度酸的中和作用、食丸的的重力和食管粘膜細胞分泌的碳酸氫鹽等多種因素髮揮其對反流物的清除作用，以縮短反流物和食管粘膜的接觸時間。當食管蠕動減弱或消失、或出現病理性蠕動時，食管清除反流物的能力下降，這樣就延長了有害的反流物質在食管內停留時間，增加了對粘膜的損傷。
屏障作用是由粘液層、細胞內的緩衝液、細胞代謝及血液供給共同構成。反流物中的某些物質，如胃酸、胃蛋白酶、以及十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶使食管粘膜的屏障功能受損，引起食管粘膜炎症。
胃排空能力低下，使胃內容物及其壓力增加，當胃內壓增高超過LES壓力時可使LES開放。胃容量增加又導致胃擴張，致使賁門食管段縮短，使其抗反流屏障功能降低。十二指腸病變時，幽門擴與及關閉不全則導致十二指腸反流。
8 診斷檢查
GER臨牀表現複雜且缺乏特異性，僅憑臨牀證章有時難以與其他引起嘔吐的疾病相鑑別，即使是GER也難以區分是生理性或病理性。凡臨牀發現不明原因反覆嘔吐、嚥下困難、反覆發作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發育遲緩、營養不良、貧血、反覆出現窒息、呼吸暫停等症狀時都應考慮到GER的可能，針對不同情況，選擇必要的輔助檢查以明確診斷。
輔助檢查：
可對食管的形態、運動狀況、鋇劑的反流和食管與胃連接部的組織結構作出判斷，並能觀察到食管裂孔疝等先天性疾患，及嚴重病例的食管粘膜炎症改變。
將微電極放置在括約肌的上方，24小時連續監測食管下端pH，如有酸性GER發生則pH下降，通過計算機軟件分析可反映GER的發生頻率、時間、反流物在食管內停留的狀況，以及反流與起居活動、臨牀症狀之間的關係，藉助一些評分標準，可區分生理性和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法。特別是用於一些症狀不典型的患者，以判斷食管下端pH不下降時的GER和十二指腸胃食管反流。
應用低順應性灌注導管系統和腔內微型傳染其導管系統等測壓設備，瞭解食管運動情況及LES功能，對於LES壓力正常患兒應連續測壓，動態觀察食管運動功能。
可確定是否存在食管炎病變及Barrette食管，內鏡下食管炎可分爲3度：1度爲充血，2度爲糜爛和/或淺潰瘍，3度胃潰瘍和/或狹窄。
口服或胃管內注入含有99mTc標記的液體，應用γ照相機測定食管反流量，可瞭解食管運動功能，明確呼吸道症狀與GER的關係。
9 治療方案
凡診斷爲GER的患兒，特別是有合併症或影響生長發育者必須及時進行治療。包括體位治療、飲食治療之藥物治療和手術治療。
1、體位治療
新生兒和小嬰兒的最好體位爲前傾俯臥位，上身抬高30度。兒童在清醒狀態下最佳體位爲直立位和坐位，睡眠時保持右側臥位，將牀頭抬高20—30cm以促進胃排空，減少反流頻率及反流物誤吸。
2、飲食療法
以稠厚飲食爲主，少量多餐，嬰兒增加餵奶次數。縮短餵奶間隔時間，人工餵養兒可在牛奶中加入糕乾粉、米粉或進食穀類食品，年長兒亦應少量多餐，以高蛋白低脂肪飲食爲主，睡前2小時不予進食，保持胃處於非充盈狀態，避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。
3、藥物治療 包括三類，即促胃腸動力藥、抗酸或抑酸藥、粘膜保護劑
（1）促胃腸動力藥：能提高LES張力，增加食管和胃蠕動，提高食管廓清能力，促進胃排空，從而減少反流和反流物在食管內的停留時間。①多巴胺受體拮抗劑：多潘立酮（嗎叮啉）爲選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗劑，使胃腸道上部的蠕動和張力恢復正常，促進胃排空，增加胃竇和十二指腸運動，協調幽門收縮，增強食管蠕動和LES張力，常用劑量爲每次0.2—0.3mg/kg，每日3次，飯前半小時及睡前口服。②通過乙酰膽鹼起作用的藥物：西沙必利（普瑞博思）爲新型全胃腸動力劑，是甲苯酰胺的衍生物，無擬膽鹼能或抗多巴胺作用。主要作用於腸肌層神經從運動神經原的5—羥色胺受體，增加乙酰膽鹼釋放，從而誘導和加強了胃腸道生理運動，常用劑量爲每次0.1—0.2mg/kg爲，3次/日口服。
（2）抗酸和抑酸藥：主要作用爲抑制酸分泌、中和胃酸以減少反流物對食管粘膜的損傷，提高LES張力，①抑酸藥：H2受體拮抗劑（H2—receptor blockers）常用西咪替丁、雷尼替丁，質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克）②中和胃酸藥：如氫氧化鋁凝膠，多用於年長兒。
（3）粘膜保護劑：如硫醣鋁、硅酸鋁鹽、磷酸鋁等。（2、3兩項藥物治療見本章第五節消化性潰瘍病治療）
（4）外科治療：採用上述治療後，大多數患兒症狀能明顯改善和痊癒。具有下列指徵可考慮外科手術：①內科治療6—8周無效，有嚴重併發症（消化道出血、營養不良、生長發育遲緩）②嚴重食管炎伴潰瘍、狹窄或發現有食管裂孔疝者，③有嚴重的呼吸道併發症，如呼吸道梗阻、反覆發作吸入性肺炎或窒息，伴支氣管肺發育不良者，④合併嚴重神經系統疾病。